哮喘的诊断和分级.ppt

哮 喘 的 诊 断 和 分 级 河北省人民医院 韩晓雯,内 容,疾病基础 诊断及鉴别诊断 分期及分级,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘的流行病学发病率,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘的流行病学死亡率,36.7,哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活,在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而失去 就业机会的患者 58%,因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或 ACT25分,未控制或 ACT19分,患者比例（%）,美国（AIA）,西欧（AIRE）,亚太（AIRAP2）,部分控制或 ACT20-24分,1.9,50.7,40,10,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,哮喘炎症发展过程,哮喘的病理生理改变,气流受限的形式,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,气道重塑,炎症是哮喘发病的核心因素,小 结,慢性气道炎症性疾病 涉及多种细胞和细胞组分 各种细胞和生物活性物质网络的相互作用 慢性炎症可导致气道结构的变化气道重塑 上皮下纤维化 气道平滑肌增生和肥大 新生血管的形成,哮喘的诊断及鉴别诊断,诊断标准 鉴别诊断,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状 阵发性的气急 喘息 胸闷 咳嗽,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查: 发现过敏原,肺功能检查 FEV1 PEF变异率 支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,如何选择肺功能检查项目,支气管激发试验FEV170预计值 支气管舒张试验通气功能下降 PEF日内变异率通气功能正常/不正常均可,支气管舒张试验,支气管舒张试验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效。,方法 要求受试者试验前12h内停用短效2激动剂，对茶碱缓释片应停用24h，阿托品应停用8h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。 结果阴性不足以否定哮喘的诊断,结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,支气管激发试验,受试者应具备的条件 疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。 试验前FEV170%预计值。 停用茶碱类、2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。 进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。,支气管激发试验,结果评价 PC20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。 PC207.8mol(组织胺) PC2012.8mol(乙酰甲胆碱),提示气道反应性增高,PEF变异率,PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化 许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。 测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。 计算方法： 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势，提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险 阳性：PEF日内（或2周）变异率20,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘的诊断及鉴别诊断,诊断标准 鉴别诊断,哮喘的鉴别诊断,相关检查,肺通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率 痰液中嗜酸粒细胞计数 呼出气NO检测 变应原皮试和血清特异性IgE测定,相关诊断试验的临床意义,肺通气功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一 气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘 痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO) ：评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案 变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者,哮喘的分期及分级,分期 急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期 (clinical remission),支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,哮喘的分期急性发作期,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,哮喘的分期慢性持续期,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准,临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学 指标（肺功能）,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,确立缓解期概念的意义,树立医患战胜疾病的信心 在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”和“临床缓解”的概念,哮喘的分期及分级,分级 病情严重程度的分级 控制水平的分级 急性发作时严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,病情严重程度的分级,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,控制水平的分级, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,临床控制,无（或2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,复合指标,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,分 级,强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级 认为这种分级方法更容易被临床医师掌握 有助于取得更好的哮喘控制 病情严重程度的分级 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值 “严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应 基于以上第三点的考虑, GINA2006不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据,变化较大，需要深刻理解和掌握,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度） 分级 如：未控制 所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3,谢谢!,