2017急性胰腺炎.ppt

急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP),河南省人民医院消化内科 白阳秋,1,急性胰腺炎 病因 发病机制 病理变化 临床表现，实验室检查 辅助检查 严重程度评估 诊断及鉴别诊断 治疗,急性胰腺炎（AP）定义,急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血 清胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,急性胰腺炎的病因诊断,胰腺的解剖位置,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部 共同通道学说（70-80%）,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。 代谢产生活性氧促进炎症,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指肠降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,胰管结石 肿瘤：壶腹周围癌 胰腺分裂,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,十二指肠球后溃疡穿透至胰腺 十二指肠降部憩室炎,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,腹部手术 腹部钝挫伤 内镜逆行胰胆管造影(ERCP),胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,高甘油三酯血症（11.3mmol/L） 高钙血症,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤 糖皮质激素 四环素 磺胺类 多见于用药最初的两个月内，与剂量无关,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及全身炎症反应 其它,柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染 SIRS引起多脏器损伤靶器官之一,胆道疾病 酒精 胰管阻塞 降部病变 手术与创伤 代谢障碍 药物 感染及SIRS 其它,自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征） 遗传性胰腺炎 特发性 70%由微结石引起, 直径4mm的胆石,影像学检查 无法发现结石(B超、CT、MRCP测不出) 部分疾病与胰腺分裂有关,急性胰腺炎的发病机制,胰酶自身消化学说,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外 基质,肠管屏障功能 失常,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,肠道菌群移位与二次打击学说,多器官功能障碍,急性胰腺炎的病理变化,如何确诊急性胰腺炎（AP）？,疾病诊断（诊断标准） 1）急性、持续中上腹痛 2）血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍； 3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MI/超声 4) 排除其他急腹症,CT增强是AP诊断的金标准,急性胰腺炎（AP）完整诊断体系,作为急腹症，48h内就应明确诊断 （一）病因诊断 （二）疾病诊断 （三）分级诊断 MAP: 轻症胰腺炎 MSAP:中度重症胰腺炎 SAP：重症胰腺炎 （四）并发症诊断,急性胰腺炎 临床表现 实验室检查 辅助检查（影像学） 分级诊断,急性胰腺炎临床表现,Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性体征,AP局部并发症,急性液体积聚 胰瘘 （胰腺假性囊肿） 胸腔积液 急性坏死物积聚 包裹性坏死 胰腺脓肿 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎,AP常见局部并发症 胰瘘 定义： 胰管破裂，胰液从胰管漏出 包括胰内瘘和胰外瘘 胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘 胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表,胰腺假性囊肿 多在SAP病程4周左右出现 初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮 囊内无细菌，含胰酶 假性囊肿大小不一、形态多样，容积可105000ml 5cm时，6周内约50%可自行吸收,胰腺脓肿 胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染，发展为脓肿 起病两周后发热，体温38.5；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限，WBC16109 ； CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗； 左侧门静脉高压 假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张,AP全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIRS） 全身感染：革兰氏阴性菌、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：多种原因导致腹腔内 压力增高，引起多脏器序贯性损伤。膀胱压 UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸 气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2 电解质异常，炎症因子所致,急性胰腺炎 实验室检查,最常用 也是最基本的检查,尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：3ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d） 血清脂肪酶： 3ULN有意义 ，与严重程度不相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d） 其敏感性和特异性高于血淀粉酶 血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 巨淀粉酶血症等,反映重症胰腺炎（SAP）的主要实验室检查指标,72h后的CRP150 mg /L ：胰腺组织坏死 红细胞压积（HCT）44%：胰腺坏死 动态测定血清白细胞介素6（IL6）水平增高提示预后不良 血钙1.75mmol/L：预后不良 PCT：2ng/ml,反映AP预后不良指标,急性胰腺炎 影像学检查,超声： 发病初期2448h查（初筛） 优点： 1、初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2、判断有无胆道疾病 3、后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 4、费用低 ，检查无风险。 缺点：胃肠道积气会影响观察,CT,CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 SAP应密切随访CT，建议根据病情需要，平均每周1次。 注意 若存在肾功能不全，慎重考虑增强CT！ MRI： 辅助诊断AP，对碘过敏者可考虑使用,B althazarCT分级,A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：C级基础上，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,胰腺肿大,胰周渗出,MAP,SAP,急性胰腺炎 病情评估、分级诊断,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断,（一）轻症胰腺炎（MAP） （三）中度重症胰腺炎（MSAP） （二）重症胰腺炎（SAP）,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断,（一）轻症胰腺炎（MAP） 临床表现：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，弯腰抱膝位 无局部并发症及全身并发症 在1-2周内恢复,（二）重症胰腺炎（SAP） 在轻症基础上腹痛不缓解，腹胀加重，陆续出现多系统表现、器官衰竭,（三）中度重症胰腺炎（MSAP） 临床表现：介于MAP和SAP之间，伴有一过性的器官功能衰竭 在常规治疗基础上，器官衰竭多在48h内恢复， 局部并发症：液体积聚，恢复期出现假性囊肿，胰腺脓肿,急性胰腺炎严重程度评分体系,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应入院后动态监测,严重度评估,入院时即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 增强CT：30%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持续增高 改良Marshall评分2 分,APACHE 评分标准 与国际接轨,APACHE 评分标准（续）,A+B+C评分8为SAP,Ranson评分,包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分， 合计11分。评分在3分以上时即为重症胰腺炎。,入院后48小时指标 1，血钙浓度小于2mmol/L； 2，PaO2小于60mmHg； 3，碱缺失大于4mmol/L； 4，血BUN上升大于1mmol/L； 5，Hct减少大于10%； 6、体液丢失量大于6L,入院时指标 1，年龄大于55岁； 2，血糖大于11.1mmol/L； 3，AST大于250U/L； 4，LDH大于350U/L； 5，白细胞数大于16*109/L。,缺陷：对48小时后的病情变化不能动态观察，且对比CT等影像学检查， 其特异性，敏感性均较差。,CT严重度指数（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,改良的CT严重指数评分标准（MCTSI）,Marshall 器官衰竭评分标准,注：PaO2 为动脉血氧分压；FIO2为吸入气氧浓度，按照空气(21%)、纯氧2L/min(25%)、纯氧4L/min(30%)、纯氧6-8L/min(40%)、纯氧9-10L/min(50%)换算；1mmHg=0.133kPa。,急性胰腺炎（AP）的诊断流程,去除病因 控制炎症 支持治疗,急性胰腺炎治疗,急性胰腺炎病程的分期,早期 （急性期） 2周内 主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护 中期 （演进期） 2-4周 主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 治疗重点：感染的综合防治 后期 （感染期） 4周后 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰） 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组,病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动 高脂性AP：快速降脂 需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、 血浆置换 尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 酒精性AP：戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是复合维生素B、叶酸、Vit B12 药源性AP：停用可疑药物+常规治疗 不明原因AP：寻找病因,1、 脏器功能的维护,早期液体复苏,立即开始（3-6h） 控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常） 监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 血氧饱和度（SvO2） 首选：乳酸林格氏液 需快速复苏者：可选用代血浆 评估：入院6h、之后的24-48h内,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调 钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd 镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd 酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测 钾：见尿补钾 钠：依具体情况适当补充 氯：依具体情况适当补充,2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用,生长抑素： 0.25mg负荷推注，再0.25mg/h泵维持3-5天 奥曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 维持静滴,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,胰酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注 乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ） 加贝酯：300mg，静滴，qd （ SAP： 600mg，静滴，qd ） 注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,肠内营养优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营养开始 MAP一般无需营养支持，从开始禁食逐渐过渡到经口日常饮食（一般3-4天），除非出现并发症。 预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持。 MSAP/SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养 肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管 高脂血症应减少脂肪类物质的补充 恢复经口饮食条件：症状消失，腹痛缓解，肠鸣音恢复正常。,3、营养支持,3、营养支持-肠内营养参数,1、输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。如能耐受，则逐渐加大计量。 2、开始低热卡： 2025 kcal/kg/d，从少到多，到营养支持最大需要量热卡: 2535 kcal/kg/d ，从短肽型逐步过渡到整蛋白型，要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。 3、注意补充谷氨酰胺制剂。,4、抗生素的使用,胆源性胰腺炎：应使用 急性胰腺炎继发感染：应使用 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率,指南推荐的抗感染方案,碳青霉烯类 青霉素 +-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 14 d， 特殊情况下可延长,注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,主要致病菌: G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌） 选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障 注意： 拉氧头孢不入血胰屏障 推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,内镜治疗（ERCP）针对胆源型胰腺炎的治疗 - 首选胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的AP是急诊ERCP的指征。 SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机 MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗 手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫） AP早期： 除因严重的腹腔间隔室综合征， 均不建议外科手术治疗 AP后期： 若合并胰腺脓肿和( 或) 感染， 应考虑手术治疗。,5、内镜治疗 及手术治疗,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,6、局部并发症处理,急性胰周液体积聚（ APFC）、急性坏死物积聚（ANC ）： 数周内自行消失， 无需干预 合并感染时才穿刺引流 无菌的假性囊肿及包裹性坏死 （WON） 大多可自行吸收 少数直径 6 cm 且有压迫现象等临床表现， 或持续观察直径增大， 或出现感染症状：微创引流 胰周脓肿感染： 首选穿刺引流 引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术） 急性坏死物积聚（ANC ）和包裹性坏死 （WON）如果继发感染称为感染性坏死,感染性坏死临床表现及治疗原则,临床：出现脓毒血症 CT ：出现气泡征 细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者 治疗原则： 立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。 B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。 早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。,发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机,7、全身并发症处理,SIRS 早期应用乌司他丁或糖皮质激素 持续血液滤过：清除炎症介质、调节体液电解质平衡 菌血症或脓毒症者： 依药敏调整抗生素:（广谱到窄谱、足量、足疗程） SAP合并腹腔间隔室综合征： 合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等,8、中医中药,1、单味中药(如生大黄、芒硝) 生大黄 促肠动力 芒硝外敷止痛消肿 （尽早使用，全腹外敷，1-2 次/d） 2、复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。 水煎200 mL 口服或胃管灌注，2-4 次/d。随证加减，增减次数。 中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,9、其他措施,免疫增强剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂，丹参 可考虑在SAP中选择性应用。,益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，改善肠管粘膜屏障。,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁） 对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用） 代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫 曲马多： 对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合 不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定） 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,急性胰腺炎 治疗流程,无改善，继发,Thank you!,