中风病恢复期(后遗症期)中医药治疗.ppt

中风病恢复期（后遗症期） 中医药治疗,主要内容,一、中风的概念 二、病因病机 三、诊断要点 四、辨证论治 五、中风后遗症中医药诊疗方案的研究 六、针灸治疗中风后遗症 的研究进展 七、中风病恢复期的康复治疗 八、中风病的西医认识,一、中风的概念,中医认为，中风是以猝然昏仆、不省人事、口角斜、半身不遂、语言不利为主证的一种疾病 。 症轻者可能无昏仆而仅半身不遂，口眼歪斜。,二、病因病机,（一）病因 1、内伤积损 2、劳欲过度 3、饮食不节 4、情志所伤 5、气虚邪中,（二） 病机 基本病机：阴阳失调、气血逆乱 病位在心脑，与肝肾密切相关 病理性质：多属本虚标实 气血衰少为致病之本 风、火、痰、气、瘀为发病之标 归纳：虚(阴虚、气虚)，火(肝火、心火)，风(肝风、外风)，痰(风痰、湿痰)，气(气逆、气滞)，血(血瘀)-六端,三、诊断要点,（一）诊断依据 （二）病证鉴别 （三）相关检查,（一）诊断依据,1、具有突见昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木，口眼歪斜，言语蹇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等 病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。 多急性起病，好发年龄以40岁以上多见。 常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。,1与口僻鉴别 俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪入中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。,（二）病证鉴别,2与痫病鉴别 都有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。 3与厥病鉴别 神昏常伴有四肢逆冷，般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。,4.与痉病鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但多出现在抽搐以后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。 5.与痿病鉴别 痿病有肢体瘫痪，活动无力，但多起病缓慢，起病时无神昏，以双下肢瘫或四肢瘫为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉瞬。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多于后遗症期由废用所致。,（三）相关检查,脑脊液检查 眼底检查 颅脑CT MRI,四、辨证论治,（一）辨证要点 （二）治疗原则 （三）证治分类,（一）辨证要点,辨中络、中经、中腑、中脏 中脏腑辨闭证、脱证 闭证当辨阳闭与阴闭 辨病期 急性期：发病后2周以内，中脏腑可至一个月。 恢复期：发病二周后或一个月至半年内。 后遗症期：发病半年以上。,辨中络、中经、中腑、中脏,中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜，言语不利者。 中经：以半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。 中腑：以半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙为主症者。 中脏：必有神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后，多有舌强语蹇或不语者。,辨闭证、脱证,闭证：神昏，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，分为阳闭、阴闭。 阳闭，兼见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数， 阴闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。 脱证：昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗出，二便自遗，鼻息低微，为危候。,（二）治疗原则,中经络常用平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。 中脏腑 闭证：豁痰开窍，通腑泄热 脱证：救阳回阳固脱 内闭外脱：醒神开窍和扶正固脱兼用。 恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。,（三）证治分类,1.中经络 2.中脏腑 3.恢复期 4 .补阳还五汤加减32项,中经络,中经络虽有半身不遂，口眼歪斜，语言不利。其病位浅，病情轻，不伴意识障碍。 风痰入络：活血化瘀，化痰通络。真方白丸子加减。 风阳上扰:平肝潜阳，活血通络。天麻钩藤饮加减。 阴虚风动证：滋阴潜阳，熄风通络。镇肝熄风汤加减。,中经络-风痰入络证,突然发生半身不遂，口眼斜，言语不利，口角流涎，舌强语蹇，肌肤不仁，手足麻木，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉弦数。 证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻。,中经络-风痰入络证,治以活血化瘀，化痰通络。用真方白丸子加减。方中常用半夏、南星、白附子祛风化痰；天麻、全蝎息风通络；当归、白芍、鸡血藤养血祛风。语言不清者，加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。,中经络-风阳上扰证,半身不遂，口眼斜，舌强语蹇或不语，面红耳赤、口苦咽干、尿少便干、头晕头痛，耳鸣目眩，舌质红绛苔黄，脉弦数。 证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，上冲犯脑。,中经络-风阳上扰证,治以平肝潜阳，活血通络。以天麻钩藤饮加减。常以天麻、钩藤平肝息风；珍珠母、石决明镇肝潜阳；桑叶、菊花清肝宣热；黄芩、山栀清肝泻火；牛膝活血化瘀，引气血下行。如夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝息风；腿足重滞，加杜仲、寄生补益肝肾。,中经络-阴虚风动证,平素头晕耳鸣，腰酸，手足心热、突然发生半身不遂，口眼斜，言语不利，手指瞤动，偏身麻木，舌质红，苔少或腻，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻脑脉。,中经络-阴虚风动证,治以滋阴潜阳，息风通络。宜镇肝息风汤加减。常用白芍、天冬、玄参滋阴柔肝息风；龙骨、牡蛎代赭石等镇肝潜阳；牛膝、当归活血化瘀，引血下行；天麻、钩藤平肝息风。痰热较重，苔黄腻，泛恶加胆星、竹沥清热化痰；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦。,中腑脏,中脏腑病位深，病情重，伴有意识障碍，昏不知人或神志昏糊、迷蒙。 闭证 痰热腑实证：通腑泄热，息风化痰。桃仁承气汤加减 痰火瘀闭证：息风清火，豁痰开窍。羚角钩藤汤加减 痰浊瘀闭证：化痰息风，宣郁开窍。涤痰汤加减 脱证（阴竭阳亡）：回阳救阴，益气固脱。参附汤合生脉散加味,闭证痰热腑实证,素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，舌黄腻，脉弦滑或弦涩。 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。,闭证痰热腑实证,治以通腑泄热，熄风化痰。可用桃仁承气汤加减。以桃仁、大黄、芒硝、枳实通腑泄热，凉血化瘀；陈胆星、黄芩、全瓜蒌清热化痰；赤芍、丹皮凉血化瘀；牛膝引血下行。而头痛，眩晕者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安，彻夜不眠，口干，舌红加生地，沙参、夜交藤养阴安神。,闭证痰火瘀闭证（阳闭）,起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，颈强身热面赤，气粗口臭，躁扰不宁，舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑而数。 证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。,闭证痰火瘀闭证 （阳闭）,应熄风清火，豁痰开窍。常用羚角钩藤汤加减。以羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明平肝息风；胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连清热化痰；石菖蒲、郁金化痰开窍。若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草、山栀、代赭石等清肝镇摄之品；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚加生大黄、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜加沙参、麦冬、石斛、生地。,闭证痰浊瘀闭证（阴闭）,半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，神识昏蒙，痰涎壅盛，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，蒙闭心神。,闭证痰浊瘀闭证（阴闭）,以化痰熄风，宣郁开窍。用涤痰汤加减。常用半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰；郁金、石菖蒲、胆星豁痰开窍；天麻，钩藤、僵蚕息风化痰。有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。,脱证（阴竭阳亡）,突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。 证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。,脱证（阴竭阳亡）,治以回阳救阴，益气固脱。用参附汤合生脉散加味。常用人参附子补气回阳；麦冬、五味子、山萸肉滋阴敛阳。阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。,恢复期,中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂逐渐恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好。若出现顽固性呃逆、呕吐、厥脱、呕血、便血者，此为中风变证、危候，预后差。邪盛正伤，虽经救治，可迁延为中风后遗症，见半身不遂，口舌歪斜等，要积极治疗。 风痰瘀阻证：搜风化痰，行瘀通络。解语丹加减。 气虚络瘀证：益气养血，化瘀通络。补阳还五汤回减。 肝肾亏虚证：滋养肝肾。左归丸合地黄饮子加减,恢复期-风痰瘀阻证,口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。 证机概要：风痰阻络，气血运行不利。,恢复期-风痰瘀阻证,治以搜风化痰，行瘀通络。用解语丹加减。常用天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮息风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络；远志、菖蒲化痰宣窍；桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。,恢复期-气虚络瘀证,肢体偏枯不用，肢软无力，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色萎黄，气短乏力，手足肿胀，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。 证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹。,恢复期-气虚络瘀证,治以益气养血，化瘀通络。以补阳还五汤回减。黄芪补气以养血；桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎养血活血，化瘀通经；地龙、牛膝引血下行，通络。血虚甚，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加川继、桑寄生、杜仲以壮骨，强腰膝。,恢复期-肝肾亏虚证,半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。 证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。,恢复期-肝肾亏虚证,以滋养肝肾。用左归丸合地黄饮子加减。左归丸（熟地黄、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝）；地黄饮子（生地黄、山萸肉、巴戟天、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、炮附子、石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷）。用地黄、首乌、枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。若腰腿软较甚加杜仲等补肾壮腰。,4、补阳还五汤加减32项,补阳还五汤是治疗半身不遂和痿症的名方： 黄芪60 川芎10 赤芍15 归尾10 桃仁9 红花9 地龙 9 （克）,1、中风急性加防风 2、兼神志不清加菖蒲、远志 3、兼语言不利者加菖蒲、远志、桂枝、生蒲黄 4、兼有口眼歪斜者加菖蒲、生僵蚕、白附子、全蝎 5、兼有偏头痛者加茺蔚子、钩藤 6、兼有眩晕者加菊花、蔓荆子 7、兼口噤或唇缓涎出者加钩藤、僵蚕 8、见失眠者加夏枯草配半夏或女贞子配旱莲草,9、兼血压高者加珍珠母、石决明、磁石、牛膝，黄芪用量宜少；若血脂高者加山楂、大黄 10、兼血压偏低者黄芪宜加量，恐其性温过升，可均加知母、花粉凉润之品以制之 11、若半身不遂已久，脉虚缓无力者重用黄芪；若病日不久，邪气仍盛，正气未衰，脉弦有力者不用黄芪为宜；若瘫痪日久，曾用过桃仁红花、归尾等活血药，效果不明显者可改用水蛭、虻虫等活血药，以破瘀通络,12、若以下肢瘫痪无力为主者加补肝、肾之剂，如桑寄生、功劳叶、千年健、枸杞、川断、牛膝、地黄、山萸肉、锁阳、肉苁蓉；上肢瘫痪为主者加桂枝；右瘫痪加人参、白术，左瘫痪加熟地、杭菊；腰脊无力加枸杞、杞子 13、弱智休委软较重者加虎骨、熟地、石决明、龙骨、牡蛎。 14、若肢体寒冷者加肉桂、附子 15、若肌肉萎缩者回鹿角胶、阿胶、鱼鳔。,16、若痰盛者加天竺黄、南星、桔红 17、若大便秘结者加麻叶、杏仁、枳实民、莱菔子、酒大黄 18、兼大便失禁者加熟地、山萸肉、肉桂、五味子；小便不利者加车前草、旱莲草。 19、兼有自汗而气短、脉虚弱缓或先天不足者加倍黄芪或人参、鹿茸、熟地。 20、兼关节痛而脉促者加乳香、没药 21、若肝火盛而脉弦数口苦者加龙胆草、山栀、黄芩。,22、若伤阴者（舌质红、无苔、脉细数）加白薇、麦冬、玉竹 23、若痰温重者（苔腻、脉滑）加菖蒲、天竺黄、霍香、青皮。 24、若心下痞（自觉胃脘部痞闷不适）而气不利者加台乌、青皮 25、若纳少胸闷者加枳壳、陈皮、白术 26、若心下痞而善太息者加人参。 27、若脉浮弦数而心烦失眠者加山栀、炒枣仁。 28、若口淡无味，饮食不香加党参、白术、云苓、半夏、陈皮、甘草。,29、口干，口内常见甜味，饮白水也甜系脾蕴湿热，加霍香、山栀、石膏、防风、甘草。 30、如果原方剂中加上蜈蚣、全蝎、白附子则疗效更佳。 31、呃逆，用旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、甘草。 32、深静脉血栓症，加乳香、没药、蒲公英、连翘、党参、牛膝等。,五、中风后遗症中医药诊疗方案的研究,经湖南省中医药研究院附属医院伍大华中风后遗症中医药诊疗方案之研究收集资料613份调查发现，中风后遗症的基本病机以 瘀、 虚为主，以痰为次，其虚主要在阴虚与气虚，阳虚较为少见。并发现气虚血瘀证约占25%，肝肾阴虚与阴虚血瘀证约占27%，三者共达50%以上。中风后遗症的治疗，以中药内服和体针为主。中药内服方剂的常用药为当归、川芎、黄芪、地龙、丹参、红花、赤芍、全蝎、桃仁、地黄、茯苓等11味药，以活血化瘀药物为主，以补虚（养血、补气、益阴）及息风通络药物为次，25%以上的方剂在配伍中选用了这些药物。,主成分分析也发现，在15个治疗因子中，以活血化瘀因子最为常用，其配伍规律主要为：“滋补肝肾+活血化瘀+舒筋活络”。体针配穴最常用的穴位有合谷、曲池、足三里、阳陵泉、三阴交、外关等穴位，被30%以上的文献报道所配用，提示是中风后遗症体针治疗的首选穴位。,六、针灸治疗中风后遗症 的研究,最近，关于针灸治疗中风的介入时机问题，针灸界争议较大，对待缺血性中风几乎所有学者均认为针刺的介入越早越好，针刺介入越早越能尽快促进血脉通畅，恢复血液供应，减少因缺血而致的脑神经组织的坏死。而出血性中风的病理机制是由于脑血管破裂，血液外溢，其所供应的脑神经组织得不到供养而发病。,脑血管破裂的原因多是血压太高所致。所以多数学者还是持谨慎态度，认为在发病急性期处于抢救阶段，不宜立刻针灸介入，应生命体征稳定后35天才可介入，且选穴时应注意避免选用敏感性太强的穴位，手法宜轻柔，刺激要轻，以避免患者紧张而引以血压上升。在恢复期和后遗症期二者的治疗基本一致，可根据患者的症状、体征选穴针刺；而石学敏院士、东贵荣教授为代表的学者，认为缺血性、出血性中风均应在发病开始即立刻介入针灸治疗。石学敏等应用“醒脑开窍针法”治疗过程中得出结论针刺治疗出血性脑血管病（包括急性期）很少引发出血进一步加重或再度出血。急性期针刺治疗，有利于提高疗效。,中风的针灸临床治疗,1.头针法 2.眼针法 3.水针法 4.体针法 循经取穴 辩证取穴 醒脑开窍法 固定穴位 巨刺法 电针法,七、中风病恢复期的康复治疗,根据临床实践，提出9个康复治疗方法。如床上正确位置的训练、功能性电刺激、床上运动疗法、床上作业疗法、运动功能的恢复训练、辅助器具应用训练、日常生活能力的功能恢复训练、语言训练的恢复训练、心理训练等。,恢复期相当于Brunnstrom分级的4-6期。此期的目标是：降低肌张力，控制共同运动，促进分离运动的形成，提高运动的难度，速度和协调性。 对角线运动：是PNF法中一种界于共同运动和分离运动之间的过渡性复合运动，通过其训练可促进共同运动向分离运动的移行。,具体方法: 上肢D1屈：练习单手梳对侧头发及打网球正手球 上肢D1伸：打网球反手球 上肢D2屈：单手梳同侧头发 上肢D2伸：单手系对侧裤子扣子 下肢D1屈：坐位一腿架于另一腿上穿鞋或立位踢毽下肢D1伸：坐位腿伸入裤腿动作或立位向后内踢毽 下肢D2屈：立位足外翻踢毽 下肢D2伸：立位燕飞动作 训练时喊口令，让患者眼睛随着肢体的动作移动，治疗师还可用手接触患者的肢体，使患者同时接受视听触觉的刺激以强化共同运动向分离运动的移行。,分离运动的训练,其恢复也是由近端向远端发展。可以遵循Brunnstrom分级的顺序采用促通技术一步步诱导期待的运动形式的发生。如初期，先训练患侧手摸后腰动作及肩屈曲肘伸直做前方提起上肢达90度的动作，之后练习屈肘时前臂的旋前（打破屈肘时前臂的旋后的共同运动模式），伸肘时前臂的旋后等。,平衡训练,均是先练习重心的移动（上下、左右和前后的移动），双侧负重，再练习患侧负重；先练习自动态的平衡，再练习他动态的平衡。 立位静态平衡稳定以后，练习患腿的向前，向后迈步和患侧负重。在患侧可负担体重的75-100%，立位他动态平衡恢复，健侧下肢支撑期患侧下肢摆动期时，可在髋后伸时作膝屈曲和踝背屈时，才可以开始进行步行训练。,步行训练,先做平行杠内的训练，治疗师保护并给予必要的辅助。要求患者全身放松，注意力放在正确的行走而不是走快和用力。再练习持杖步行，要领是：先将杖放在前方一步距离，患腿走一步与杖平齐，再移动健腿，以保证支撑面够大。上楼梯是先上健腿，再将杖放上一级，上患腿。下楼梯是先下杖和患腿， 再下健腿。之后是弃杖步行，复杂步训练（包括绕弯走，跨越障碍物，斜坡上步行等）。,注意事项,此期应着重于促进运动的精细，准确和协调的恢复，对于不能完全恢复的功能（如手功能）可以配合作业治疗师和康复工程人员共同协作，采用支具，辅助用具来代替和代偿，使其生理功能虽然不能完全恢复正常，仍能够恢复其个体活动能力，达到生活自理，重返社会。康复训练对于脑卒中患者是终生的训练任务，即使回归到家庭和社会，仍要坚持练习。,八、中风病的西医认识,（一）概述 1.脑血管疾病是各种病因致脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。 2.原因：动脉粥样硬化 高血压伴发的动脉病变 心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静 脉畸形、肿瘤、外伤、各种脑动脉炎,3.分类： 急性：多见， 出血性-脑出血，蛛网膜下腔出血； 缺血性-脑血栓形成，脑栓塞，短暂性脑缺血发作。 慢性：发病隐匿，逐渐进展， 脑动脉硬化症，血管性痴呆。,（二）脑血管病的规范化治疗,1、急性脑梗死的药物治疗 其治疗关键在于尽早改善脑部供血，及时有效的抢救缺血半暗带的神经细胞，最大限度保留神经功能。,1、急性脑梗死的药物治疗,（1）血管扩张剂 常用药物：烟酸，罂粟碱，长春碱，地巴唑， 环扁桃脂。 作用：扩张脑部动脉，增加脑血流。 盗血现象：急性脑梗死时，病灶局部脑血管处于痉挛状态，对血管扩张剂不起作用，而病灶周围血管可因血管扩张剂而扩张，加重了病灶部位的缺血程度。故脑梗死急性期不宜用血管扩张剂，尤其是静脉用的血管扩张剂。,1、急性脑梗死的药物治疗,（2）血管扩容药 常用药物：低右，小分子右旋糖苷，706代 血浆。 作用：使脑血流量增加，血液稀释，血液 粘滞度下降，使已发生聚集的红细胞 和血小板解聚，故可改善脑部循环。 禁忌：脑水肿、高颅压症状明显的急性大面积梗死不宜使用。对于有高颅压症状，但不严重者，可以和脱水剂（如20%甘露醇）联合应用。 皮试问题：低右有过敏的报道，建议皮试后使用。,1、急性脑梗死的药物治疗,（3）抗凝剂 肝素：主要用于反复发作的一过性脑供血不全，进展性缺血性卒中，心源性脑栓死。不良反应主要是出血。故应用过程应检测凝血指标。当凝血酶原时间延长至正常人2倍活凝血时间大于30秒时应停用。 低分子肝素：不需做更多凝血指标检测，临床主要用于脑梗死TIA的治疗。,（3）抗凝剂 口服抗凝剂 1）香豆素类：双香豆素，新双香豆素， 华法林。 2）藻酸双酯钠：不良反应小，口服剂更 安全。,（4）抗血小板剂：阿司匹林，噻氯吡啶， 氯吡格雷 注意观察身体任何部位有无出血倾向，有条件者应定期检测血小板集聚功能，必要时检测周围血象，尤其是白细胞计数。 （5）钙拮抗剂：尼莫地平，西比灵 公认为具有神经保护作用。,（6）溶栓剂 第一类溶栓剂：链激酶，尿激酶。 第二类溶栓剂：组织型纤溶酶原激活剂 第三代溶栓药物：处于实验阶段 蛇毒制剂：日本东陵克栓酶，超过6小时的急性脑梗死，仍可用其治疗。,（7）其他改善血液流变学，改善脑部微循环药物 已酮可可硷类：循能泰，潘通 银杏叶制剂：天保宁 各种中草药及制剂：川芎，丹参，红花,（8）神经保护剂及促进脑细胞代谢药物 胞二磷胆碱 吡咯烷酮类：脑复康 麦角毒硷类： 神经肽类 自由基清除剂 都可喜,2.急性脑卒中并发症的治疗,（1）高血压治疗 原因：颅内压升高的代偿性反应，脑缺氧的反应，疼痛，情绪紧张，环境嘈杂，膀胱充盈，原有高血压病 高血压的治疗原则：绝大多数不需降压治疗（3-7天内） 给予降压药物的治疗的指针： 收缩压220mmHg 舒张压120mmHg 平均动脉压130mmHg 耐受性下限160/100mmHg,高血压的用药选择： 原则：缓慢降压，避免使用作用急剧的降压药物。 可选择的药物：压宁定，依那普利，心痛定 病情稳定后（一般7-10天后）血压仍持续升高者，应给与口服降压药，但仍 应选择作用缓和的降压药，避免血压骤降。如长效钙拮抗剂。,（2）高血糖的治疗,原因：应激性血糖升高，原有糖尿病或隐形糖尿病。 治疗原则： 1）脑卒中急性期头24小时避免使用含葡萄糖的液体，以生理盐水为主（2000-2500ml）。 2）第2日起可给予适量等渗葡萄糖，避免使用10%高张葡萄糖。 3）对于血糖高或有糖尿病病史者，静脉给药时应中和量胰岛素（1单位胰岛素中和2-4g葡萄糖） 4）血糖大于8.3mmol/L时应给应急处理。,（3）吞咽困难的处理,原因：脑干病变，多发性卒中累计双侧半球（假性球麻痹），意识障碍。 处理： 1）有吞咽困难时，决不可勉强进食； 2）起病3天内可从静脉给药，以保证营养、水分、热量、电解质。 3）起病3天以后病情稳定，但仍有吞咽困难或意识障碍者应给下鼻饲。,（4）肺部感染,原因：误吸，卧床患者 处理原则： 1）避免误吸 2）适当选用抗生素 3）对症治疗 4）加强护理,（5）脑梗塞是否用甘露醇,大面积脑梗塞需用甘露醇 一般脑梗塞，无颅压高的表现，不用甘露醇 原因：脱水使循环血容量下降，脑灌流不足。,小结,包含症状、病因、病机的一个中风病的概念：中风是一种在内伤积损的基础上（内因），复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭（诱因）等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴涨，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，以出现以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利等为主要表现（临床表现）的病证。,