嗜铬细胞瘤病例ppt课件

嗜铬细胞瘤病例复习,1,病例分享,患者男性，45岁，已婚，因“腹胀、乏力三天，加重伴黑朦、心悸8小时”于2015年5月23日收入我院内分泌科。 现病史：患者于入院前三天无诱因下出现腹胀明显，纳差，伴有乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，每日解大便量较少，有肛门排气。入院前一天患者早餐及中餐均服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）1片，约入院前8小时，患者突然出现心悸，眼前发黑，乏力出汗明显，且言语有异常。家人立即将其送至当地医院，测随机血糖2.2mmol/L，先后予50%GS共约100m静推，10%GS维持静滴后血糖平稳，查腹部立卧位平片示肠梗阻。转至我院急诊，测随机血糖1.68mmol/L，血钾2.7mmol/L，继续予50%GS静推联合10%GS静滴，复查腹部立卧位平片示肠胀气明显，床边B超示右肾上腺占位可能。请普外科会诊，建议纠正低血钾、低血糖，考虑肠胀气为肠麻痹所致，予甘油灌肠剂灌肠处理后，为进一步治疗收住院。,2,既往史：患者有高血压病史约4-5年，最高血压220/100mmHg，平素服用非洛地平2.5mg Qd联合缬沙坦分散片1#QD(具体剂量不详），自诉血压控制可，在140/90mmHg左右。患者发现血糖升高约2年，测空腹血糖在8mmol/L左右，餐后血糖未测。平素服用格列吡嗪（具体剂型及剂量不详）1片早餐前。,3,查体：心肺腹均阴性，未见异常体征。 初步诊断：1.低血糖症2.低钾血症3.高血压病3级（极高危组）4.2型糖尿病,4,该患者高血压、低血钾、肾上腺B超肾上腺占位,原发性醛固酮增多症？、Cushing 综合征？、嗜铬细胞瘤？,醛固酮瘤一般较小，而该患者B超显示肾上腺占位直径约6cm，需行立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮测定进一步明确,患者无满月脸、水牛背等库欣病容，不支持Cushing综合征,需行尿VMA，24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺代谢产物、血儿茶酚胺进一步明确,5,相关检查,肾上腺增强 CT示右侧肾上腺区占位，大小约66*70*62mm，边界尚光整， 24小时动态血压监测145-150/97-100mmHg 24小时尿肾上腺素232.52ug/24h，尿去甲肾上腺素320ug/24h，尿多巴胺201.78ug/24h；血肾上腺素584.33pg/ml，去甲肾上腺素2379pg/ml，多巴胺18.67pg/ml； 立位醛固酮3436pg/ml，肾素活性3.08ng/ml/h，血管紧张素I 10.54ng/ml，血管紧张素II 482.98pg/ml。,6,综合上述检查：考虑患者嗜铬细胞瘤可能大。 该患者2015-6-10全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿物切除术，手术病理：（右肾上腺）考虑嗜铬细胞瘤。免疫组化检查结果：CD56、CgA、Mel-A、S-100、Ki671%阳性；CK阴性。结论：（右肾上腺）嗜铬细胞瘤。,7,嗜铬细胞瘤,Pheochromocytoma,8,嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma） 起源于嗜铬细胞（chromaffin cell）。胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。,9,肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于脊柱旁交感神经节（以纵隔后为主）和腹主要见于分叉处的主动脉旁器,10,嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.51%。90%以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险，加之尚有一部分为恶性嗜铬细胞瘤，故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验及检查带来一定困难，所以，在检查方法的选择上应综合考虑。,11,嗜铬细胞瘤总结有5个10%,10% 肾外,10% 恶性,10% 双侧,10% 没有高血压,10% 遗传,有临床实验显示最多可至25%,12,病理改变 嗜铬细胞瘤90%以上为良性肿瘤。肿瘤切而呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有出血。肿瘤细胞较大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多；细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬为细胞瘤。据统计，80%90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质细胞，其中90%左右为单侧单个病变。多发肿瘤，包括发生于双侧肾上腺者，约占10%。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占10%；国内此项统计结果稍高一些。恶性嗜铬细胞瘤约占5%10%，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。,13,少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤，其中大约25%与Hippel-Lindau综合征联锁。嗜铬细胞瘤也是型多发性内分泌肿瘤（MEN）的主要病变。MEN发病呈家族性，属常染色体显性遗传，约占嗜铬细胞瘤发病的5%10%；对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕MEN的存在。,14,嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如和受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系。,15,病情特点 一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。,16,二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。,17,三）嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三种形式：,占30%50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、 呕吐，同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。,无阵发性发作，表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。,在持续性高血压的基础上，血压波动很大,18,嗜铬细胞瘤多见于青壮年，高发年龄为3050岁，患者性别间无明显差别。,临床表现,19,临床表现,心悸 肾上腺素 头痛 三联症 出汗 儿茶酚胺 去甲肾上腺素 高血压 高代谢 三高症 多巴胺 高血糖 其他一系列症状 无症状： 部分嗜铬细胞瘤为无功能或潜在功能性 多巴/多巴胺 ，与儿茶酚胺作用相抵消,20,由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，导致血压阵发性争骤升高，收缩压可达26.6kPA(200mmHg)以上，舒张压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发,心血管系统表现,21,有的患者可表现为持续性高血压。据报道，约90%的儿童患者表现为持续性高血压，成人也有50%左右表现为持续性高血压。不同之处在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等发现，这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤等停，或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。,22,儿茶酚胺刺激胰岛-受体，使胰岛素分泌下降，作用于肝脏、受体及肌肉的受体，使糖异生及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，因而血糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺还能促进垂体TSH及ACTH的分泌增加，使甲状腺素及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少数患者可出现低血钾。,代谢紊乱,23,嗜铬细胞瘤可产生大量儿茶酚胺，儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可引起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿茶酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞性动脉内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。本病患者胆石症发生率高，与儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强，引起胆汁潴留有关。,消化系统,24,儿茶酚胺可松弛胃肠平滑肌，使胃肠蠕动减弱，故可引起便秘，有时甚为顽固。胃肠小动脉的严重收缩痉挛，可使胃肠粘膜缺血，偶有坏死穿孔等症状。由于肿瘤生长对邻近器官的压迫，临床上可出现相应的表现。,其他表现,25,并发症,26,一般实验室检查无特异性。糖耐量降低，患者可出现发热、消瘦、甲状腺功能亢进的表现，血糖升高甚至表现为糖尿病。在儿童，腹痛、便秘、出汗、视力模糊较为突出。亦可平时无症状，在因其他疾病接受手术时出现突变，甚至出现死亡。通常将血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为特异性检查。,实验室检查,27,尿儿茶酚胺测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。,28,近年来，应用敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的单独测定，虽然实验条件要求高、价格较昂贵，但确切目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。,29,B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，小于1cm者困难些，需结合其他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。,定位诊断,30,腔静脉分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可给CT扫描提供一定的参考。,31,近年来开展的131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。具有安全、特异和准确率高的优点。,32,手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易引起大量出血。因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要。,嗜铬细胞瘤的治疗,33,通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进行手术，可结合应用和-阻滞剂(苯氧苄胺4060mg/d和心得安3060mg/d分次口服)。术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或硝普钠。当用肾上腺能阻滞剂，应首先采用-阻滞剂。,外科肿瘤切除是首选治疗,34,一、嗜铬细胞瘤典型表现，高血压是多数嗜铬细胞瘤病人的最重要症状。,老 年 人 嗜 铬 细胞瘤危象症状,二、本病典型表现为发作性高血压。发作时血压骤然升高，收缩压可高26.7kPa(200mmHg)以上，伴有头痛、出汗、四肢震颤、心动过速、心前区紧迫感、心绞痛、焦虑、恐惧、视物模糊、瞳孔散大、面部潮红或苍白等。,三、发作终止后血压回到正常或原有水平。,四、半数以上病人血压持续升高或在此基础上阵发加重。,五、情绪激动、吸烟、按压腹部、创伤、麻醉诱导期、术中按压肿瘤等是常见的诱发因素。,六、肿瘤位于膀胱者常有血尿及排尿可引起发作,35,36,