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医务科,PDCA循环在降低危急值登记、处置缺陷率中的应用,一、发现问题（F),2015年9月份医务科对全院8月份的危急值记录及处理情况进行检查，全院13个科室中仍存在有登记不完善、登记未处理的情况。全院总体缺陷率为38%,医务科认为危急值关乎病人的生命安全，为保障患者安全遂确定将“降低危急值上报缺陷率”定为持续改进问题。,二、成立小组(0),针对上述问题，医务科决定成立CQI改进小组，进行现场调研，CQI小组成员如下： 组长：童向前 成员：阮凤华、孙文、黄毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建荣、黄冬冬、江时淦,三、确定现行流程和规范（C）,我院危急值报告流程如下：,开始,出现危急值,检查/检验人员对“危急值”重复两次后确认后,电话通知“危急值”的本院值班护士或医生,双方做好记录互通姓名并如实登记,值班护士通知本科值班医师,值班医师处理好病人并在病程中做好记录,结束,2、二级综合医院评审标准条款要求 3.6.1.1：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（） 3、目标：评审条款中未明确规定危急值登记、处置缺陷率的范围，但CQI小组决定将全院危急值登记、处置缺陷率控制在20%以下。,四、现场调研及原因分析(U),现状及问题： 小组成员对各科2015年6月至8月的危急值记录及处置记录进行了检查，检查结果如下表所示：,上表所示:除眼一科、急诊科、心电图室外均超过20%，全院危急值上报缺陷率为37%。CQI小组在检查中发现全院危急值登记、处置缺陷主要存在的问题是：病程中无记录、交接班本中未记录、危急值登记本中无记录、病案号未填写、危急值登记时间不对、临床科室登记危急值与医技科室不符、危急值未复查、无接收收危急值人员姓名、无报告危急值人员姓名、医生处置不及时等10类原因，并使用加权法汇总如下：,柏拉图,根据上述表格绘制柏拉图如下:,头脑风暴,原因分析: 影响危急值的不可控制的医院外部因素很少，重点在于医院的内部因素，涉及到医务人员、医院管理、危急值上报设计及医院环境等方面，在医务科组织下，针对柏拉图中找出的四个主要问题，各临床、医技科室主任发挥头脑风暴找出原因，绘制鱼骨图如下：,鱼骨图,危急值登记、处置缺陷率高,法,环,测,料,机,人,职能部门监管力度不够,科室管理不 到位,记录不及时,执行力不足,危急值上报制度不完善,登记与上报不一致,危急值范围不明确,材料遗失,提示系统不完善,仪器偶发故障,工作繁忙遗漏,登记记录不完善,知识缺乏,培训不到位,医技科室与临床科室沟通不足,病危、病重患者直接转至上级医院,确定主要原因,通过主要原因和直接原因的对比分析与讨论，从而确定四个根本原因：1、危急值登记、处置流程知识缺乏2、制度不完善3、监管力度不够4、相关培训不够；,五、制定整改措施（S）,拟定措施并判定执行改进计划 2015年9月由医务科牵头，各相关职能部门参与召开多部门协调会，针对危急值登记、处置缺陷率高的的四个根本原因，逐个分析、讨论，制定合理的解决措施和实施方案，落实责任部门、方案实施时间，具体方案细节如下表：,运用六何分析法制定改进计划表,六、拟定改进计划（P）,CQI小组对规范危急值登记、处置制定对策与实施计划甘特图：,注： 表示计划线 表示实施线,七、实施阶段（D）,八、检查及效果确认（C）,医务科对2016年5、6、7三个月危急值登记、处置进行检查，检查结果如下表：,与2015年6、7、8三个月的缺陷率比较如下图：,从图表可明显看出实行管理后全院各科室危急值登记、处置缺陷率明显下降并降至目标值20%以下。,目标值 20%,九、效果总结（A）,此次运用管理工具成功将全院各科危急值登记、处置缺陷率降至目标值，但仍存在问题比如个别医务人员责任心不足、危急值范围重新定义、职能部门监督力度不够等，把未解决的问题或新出现的问题持续改进。转入下一轮循环，从而不断促进持续改进，降低全院各科室危急值登记、处置缺陷率。,对之前柏拉图的分析,之前我科对全院危急值督查存在的问题进行了汇总并绘制了柏拉图，但未能体现出二八定律，对此我科进行了分析: 1、对危机值登记、处置存在的问题未能完全发现，对此我科将对照危急值的登记处置流程继续寻找未发现的问题。 2、数据未能完全正确统计，下一步将仔细进行现场调研，得到完整的数据。,PDCA海报,谢谢 ！,
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