下肢血管超声规范检查与诊断.ppt

,下肢血管疾病超声规范 检查与诊断 赣州市人民医院 南昌大学附属赣州医院 黄 志 平,DSA显示下肢动脉效果图,3 D-CE-MRA显示下肢动脉效果图,MSCTA显示下肢动脉效果图,动脉是由心室发出的血管。动脉就象大树根，在下行中不断分支，愈分愈细，最后移行为毛细血管。动脉管壁较厚，平滑肌较发达，弹力纤维较多，可随心脏的收缩与舒张而明显的搏动。 正常动脉三层膜结构：外膜、内中膜（IMT）、内膜。,一、正常下肢动脉壁,二、下肢动脉解剖,静脉是将血液导回到心脏的血管。静脉就象大树尖，起于毛细血管，由小支逐级汇合成大支，管径逐渐变粗，最后止于右心房。 下肢静脉低于心脏平面，管壁薄，受重力影响较大，所以腔内有静脉瓣，可防止血液倒流，利于静脉血向心回流。,三、正常下肢静脉壁,三、正常下肢静脉壁,四、下肢静脉解剖,检查顺序： 按血管走行检查； 先横切后纵切； 先黑白后彩色； 二维 彩色血流显像 频谱。 静脉检查压一压，不能压瘪为血栓； 怀疑静脉瓣功能不全：应用乏氏试验及挤压试验。,五、超声检查方法,五、超声检查方法,检查体位： 下肢动脉：仰卧位，受检的腿略外展、外旋，膝关节稍弯曲，呈现“蛙腿位”。俯卧、侧卧多用于腘动脉等。 下肢静脉：检查股静脉时，可用 坐位或床头抬高30度（头高脚低 位），大腿轻度外旋，使下肢静 脉充盈。检查腘动脉及其远端静 脉时，最好用站立位，主要也是 让下肢静脉充盈，容易检查。,六、下肢动脉超声检查与频谱,下肢动脉检查： 主要包括髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫动脉、腓动脉、足背动脉。 中英文对照 髂外动脉 External Iliac Artery EIA 股总动脉 Commone femoral artery CFA 股浅动脉 Superficial femoral artery SFA 股深动脉 Deep femoral artery DFA 腘动脉 Popliteal artery POA 胫前动脉 Anterior tibial artery ATA 胫后动脉 Posterior tibial artery, PTA 腓动脉 Peroneal artery PA 足背动脉 Dorsalis pedis artery DPA,髂外动脉 探头放在腹股沟上方，从股总动脉向上追查，探头立直一点，向上慢慢再向内、下倾斜，找到髂外动脉。,六、下肢动脉超声检查与频谱,六、下肢动脉超声检查与频谱,髂外动脉测量：髂外动脉在腹股沟韧带上方测量。,六、下肢动脉超声检查与频谱,髂外动脉频谱： 呈三相型，收缩期正向尖峰曲线，舒张期快速下降成反向曲线，频带窄，有频窗。 髂外动脉正常值： 内径（mm） 7.9土1.3 内中膜厚（IMT)（mm） 0.9土0.1 收缩期峰值流速（cm/s） 99土22,六、下肢动脉超声检查与频谱,股总动脉 从腹股沟韧带以下，到股浅动脉和股深动脉分叉水平以 上为股总动脉。 在腹股沟韧带下方 先横切，找到股总动脉。,六、下肢动脉超声检查与频谱,病人仰卧位，受检的腿略 外展、外旋，膝关节稍弯曲， 呈现“蛙腿位”。,六、下肢动脉超声检查与频谱,横切找到股总动脉后，再在此 基础上纵切显示长轴。,六、下肢动脉超声检查与频谱,股总动脉频谱： 呈三相型，收缩期向上尖峰，舒张早期反向血流，舒张 中晚期又转为正向小波。 股总动脉正常值： 内径（mm）径 8.2土1.4 内中膜厚（IMT）（mm） 0.8土0.1 收缩期峰值流速 （cm/s） 90-140 舒张期反向流速峰值（cm/s）30-50,六、下肢动脉超声检查与频谱,股浅动脉： 探头沿着股总动脉长轴向下扫查。在 下方的股浅和股深动脉分叉处，显示 股浅动脉的起始端，沿其下方约1.0cm 处，作为测量股浅动脉近段部位。 再向下扫查到股内侧内收肌群处， 作为测量股浅动脉远段部位。,六、下肢动脉超声检查与频谱,六、下肢动脉超声检查与频谱,六、下肢动脉超声检查与频谱,六、下肢动脉超声检查与频谱,股浅动脉频谱： 多普勒流速曲线呈三相波型，（相同于股总动脉频谱）。 股浅动脉正常值： 内径 内中膜厚（IMT） 收缩期 舒张期 峰值流速 反向流速峰值 （mm） （mm） （cm/s） （cm/s） SFA近段 6.0土1.1 0.8土0.1 70-110 25-45 SFA远段 5.4土1.1 0.7土0.1 70-110 25-45,在大腿内侧中、下/的股浅动脉，走行在内收肌管内，被大腿肌肉覆盖，图像的清晰程序将受到影响。同时，该段动脉走行弯曲并受肌腱、肌肉的机械性压迫，是容易形成狭窄等病变的常见部位，因此该部位动脉的检查更须认真仔细。仰卧位从上到下、俯卧位从下到上探查。,六、下肢动脉超声检查与频谱,股深动脉： 探头沿着股总动脉长轴向下扫查。在下方的股浅和股深 动脉分叉处，显示股深动脉的起始端。沿其下方约1.0cm 处，作为测量股深动脉部位。,六、下肢动脉超声检查与频谱,腘动脉：,六、下肢动脉超声检查与频谱,六、下肢动脉超声检查与频谱,腘动脉频谱： 多普勒流速曲线呈三相波型，（相同于股总动脉频谱）。 腘动脉正常值： 内径 内中膜厚（IMT） 收缩期 舒张期 （mm） （mm） 峰值流速（cm/s） 反向流速峰（cm/s） 5.2土1.1 0.7土0.1 50-80 20-40,六、下肢动脉超声检查与频谱,胫前、后动脉： 探头在膝下胫骨的前方，小腿 前外侧扫查胫前动脉。 探头在胫骨中段，小腿前内侧 扫查胫后动脉。远端位置表浅， 在跟腱与内踝间探查。 胫动脉显示困难时，可以用彩 色和能量多普勒观察。,六、下肢动脉超声检查与频谱,六、下肢动脉超声检查与频谱,胫后动脉,六、下肢动脉超声检查与频谱,当足背动脉病变、管径变细、血流速度减慢甚至无血流时，很难与足部肌腱等组织影像区别，此时应通过伴行的静脉对其定位，足背动脉与足背静脉伴行或位于两条足背静脉之间。,下肢动脉硬化性闭塞超声表现：,二维图像： 内膜增厚、粥样硬化斑块形成、血栓形成、管腔 狭窄、闭塞。 多普勒超声表现： 1、管腔内无多普勒信号； 2、 上端血液流速减低或逆流； 3、下端呈低平甚至静脉样频谱。,病例1：男，64岁， 股动脉、腘动脉、 足背动脉硬化性 血栓闭塞,病例2：男，42岁。左髂外动脉外伤性内膜挫伤并局限性血栓闭塞及闭塞以远血流情况。,病例2，左髂外动脉病灶切除血栓取出+髂外动脉端端吻合术后1周： 血栓消失，吻合口通畅，远端血流充盈良好，血流速度恢复正常。,病例3 男，60岁，下肢动脉粥样硬化性血栓闭塞 RSFA、PA、DPA、 RSFV、PV血栓闭塞,病例3，腔内溶栓后第3天： RSFA血栓消失;RPA 、DPA 、 RPV血栓仍存在。,病例3，腔内溶栓后第10天： RSFA、PA、DPA血栓消失； RSFV、PV血栓大部分消失。,病例4：男，50岁。股浅动脉远端粥样硬化性血栓闭塞。,病例4：股浅动脉膝下腘动脉搭桥术后（自体大隐静脉）,病例5：男，18岁， 左腘动脉瘤并血栓 形成、足背动脉血栓栓塞。,病例5： 腘动脉瘤切除+自体 大隐静脉置换术后2周,动脉狭窄病变部位频谱特点,频谱形态失去正常的三相波群而呈单相，湍流样的、频谱边缘不光滑、 频窗变小、频带增宽，收缩期最大流速增快。 若多处出现节段狭窄，远端狭窄处可不出现上述频谱。,动脉狭窄处血流束变细、色彩变花、血流速度增快,动脉血流频谱的改变对推断取样点近心端血管的狭窄是良好间接征象，舒张期反向血流消失或出现正向血流频谱均提示近端血管狭窄。该优势是其他影像检查无法比拟的。,正常DPA血流频谱 近心端血管有狭窄的DPA异常血流频谱,病变远端频谱特点,股浅动脉不完全闭塞以远 PA 、 DPA血流频谱图。,动脉狭窄远端阻塞样频谱特点：单向波形、波峰圆钝、频窗充填、加速时间延长、反向血流消失、最大收缩期血流速度减低、静脉样频谱。 图示重度狭窄以下的DPA血流频谱表现。,动脉狭窄程度的判定,测定狭窄面积,七、下肢静脉超声检查与频谱,七、下肢静脉超声检查与频谱,1、下肢深静脉： 下肢深静脉与同名动脉伴行，径前、胫后静脉和足背静脉 通常是两条和同名动脉伴行，故检查部位相同于同名动脉。 下肢深静脉的内径大于伴随的动脉，但受外在压力、呼吸 等诸多因素影响，常规不测量内径。 测量主要用于发现静脉反流及 反流程度，特别是在静脉曲张或 慢性静脉瓣功能不全的患者。,股总静脉 在腹股沟处，横切确定股静脉（股静脉在股动脉后斜内侧， 探头角度向内倾斜）。股总静脉比动脉粗，稍加压力管腔变 小，然后转动探头再纵切。,七、下肢静脉超声检查与频谱,七、下肢静脉超声检查与频谱,股总静脉频谱多普勒： 正常是随呼吸运动变化的单相血流（向心血 流）。,股总静脉频谱多普勒： 正常:Valsalva试验股静脉内血流中断，无血流信号，或者出现 极短暂的反流,小于0.5秒。 异常:Valsalva试验静脉瓣反流1.0秒,七、下肢静脉超声检查与频谱,股浅静脉 在大腿上1/3处，此静脉在股浅动脉后方显示，同时可以 探及股深静脉。,七、下肢静脉超声检查与频谱,腘静脉 探头放在腘窝处。,胫后静脉,七、下肢静脉超声检查与频谱,2、下肢浅静脉 大隐静脉全身最长的浅静脉，起自 足背静脉网，自内踝沿小腿和大腿内侧 走行，在腹股沟韧带下方约4cm处汇入 股静脉。,大隐静脉及大隐静脉瓣,七、下肢静脉超声检查与频谱,小隐静脉,八、下肢静脉超声检查注意问题,与动脉不同，静脉管壁很薄，内部的血流对管壁形成的压力较小，探头加压后，管腔就可压瘪或消失(压闭试验)。故手法要轻，切忌重压。如果管腔内径明显宽于伴行动脉（大于2倍）并且不随呼吸而变化，无压缩性，要考虑血栓，特别是急性血栓。 检查深静脉时，对小腿 有两条同名静脉与其同名 动脉伴行，要防止遗漏 双静脉中某一条静脉内 的孤立血栓。,八、下肢静脉超声检查注意问题,怀疑静脉瓣功能不全：应用乏氏试验及挤压试验。 乏氏法（Valsalva试验）是增加腹内压使静脉血向远侧肢体倒流。 方法：深吸气后屏气。正常时，静脉管腔血流突然中断，其内无血流信号或小于0.5s的短暂反流。这表明从检查部位到胸部静脉系统之间是通畅的。静脉瓣功能不全时反流时间大于1s。,八、下肢静脉超声检查注意问题,挤压法： 挤压法是使远侧静脉血排空， 快速放松，近侧血向远侧倒流。 方法1 站立位，嘱患者将被检查下肢 的大脚指用力后勾，然后放松，观 察频谱改变。频谱反流诊断同乏氏法。,八、下肢静脉超声检查注意问题,方法2： 医生一手握探头扫查要检查的下肢静脉，另一手挤压被检肢体的远端，此时看到彩色血流为兰色；然后快速松开挤压肢体的手，如果停止挤压时出现红色血流，说明有静脉反流。,八、下肢静脉超声检查注意事项,下肢深静脉血栓,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, ）定义为急性深静脉完全或不完全血栓性闭塞。是深静脉系统最常见、最严重的疾病。可引起肺动脉栓塞和一系列继发性改变特别是血栓后综合征静脉瓣功能不全，对患者肢体功能影响很大。深静脉血栓形成好发于下肢、盆部、下腔静脉和颈静脉，其中以下肢深静脉最常见。,静脉内径增宽、管腔内充满低回声且加压后不闭是急性静脉血栓的特异性改变，血栓回声随病程改变而变化。,下肢深静脉血栓,急性血栓：2周以内 慢性血栓：6月以上,急性、慢性静脉血栓术中所见,下肢深静脉血栓溶栓 治疗后再通 深静脉瓣功能不全,深静脉血栓治疗后,小腿肌间静脉血栓,小腿肌间静脉血栓发生的部位是腓肠肌及比目鱼肌的小静脉丛，因其累及的静脉细小，常不影响血液回流，水肿表现不明显，但常出现小腿酸胀、疼痛，往往被忽视。小腿肌间静脉血栓形成后，若缺乏有效的治疗，部分者可逐步发展成下肢深静脉血栓，致使病情继续恶化，甚至形成肺栓塞，发生率0-33%，早期诊断极其重要 在髋、膝天节置换术后、剖宫产后发生率高。,小腿肌间静脉急性血栓,小腿肌间静脉血栓溶栓后,正常下肢深静脉瓣功能: 单向活瓣,防止血液反流,原发性深静脉瓣功能不全 （腘静脉）,血栓性深静脉瓣功能不全,下肢浅静脉曲张,下肢浅静脉血栓,大隐静脉瓣功能不全,小隐静脉瓣功能不全,九、下肢穿静脉超声检查与频谱,穿静脉是连接下肢深静脉与浅静脉的静脉血管，正常小腿穿静脉中有瓣膜，保障血液从浅静脉流往深静脉，当穿静脉功能不全时， 深静脉 的血液逆流向浅静脉，产生或加重 浅静脉曲张的程度，相应区域出现 皮肤营养性改变以至于溃疡等。,九、下肢穿静脉超声检查与频谱,. 部位 cockett I 组：距足底（131.0）cm II组：距足底（181.0）cm III组：距足底（241.0）cm 以cockett I 组穿静脉为重点检查对象,九、下肢穿静脉超声检查与频谱,3. 声像图表现：垂直或斜行穿越深筋膜和肌层连接于 深、浅静脉间的无回声管道。,4. 穿静脉功能不全导致深静脉血液向浅静脉反流是静脉性溃疡的重要原因。 5. 意义：超声对病理性穿静脉进行体表定位标志，有利于术中寻找并发现，对于节省手术时间及一次性结扎全部病理性穿静脉，预防术后复发有重要意义。,九、下肢穿静脉超声检查与频谱,.检查方法：在二维图像下测量PVs内径，CDFI检测其 血流方向， PW测量其血流速度，同时做加压释放试验判断该 PVs有无反流，测量反流时间，并标记其体表位置作为手术定 位。 7.诊断标准 穿静脉扩张：直径2mm；穿静脉功能 不全（反流）：直径2mm，同时出现加压释放实验反向血流 持续时间 0.5s。,腓肠肌加压释放试验 检查 PVs 血流情况 兰色显示PVs血流方向由浅入深； 红色显示PVs血流方向由深入浅 （反流), 双向血流，形成“破风箱” 效应。,图1 垂直或斜行穿越深筋膜和肌层 连接深、浅静脉之间扩张的PVs 二维声 像图（测量内径）。 图2 PVs血流频谱图，测量血流速度、 反流时间。 图3 PVs体表定位（反映 PVs 分布、 数目)。,图1 PVs 扩张：由浅入深的蓝色血流 信号，加压释放实验未见反流信号。 图2 PVs 功能不全：加压释放实验出 现反流频谱，反流时间 0.5 S。 图3 平静呼吸时功能不全的 PVs 持 续性反流频谱。,穿静脉离断内窥情景图,内镜筋膜下穿静脉离断术 ( SEPS ) 手术示意图,九、下肢穿静脉超声检查与频谱,8、结果与分析 功能不全的PVs多发生于小腿内踝上方胫骨内侧缘2-15cm， 以6-12cm分布最多，占66.0（387/586），此处为Cockett穿 静脉所在位置，也是溃疡高发区 ，这与临床所见的皮肤溃疡 和营养改变的好发部位相一致。,九、下肢穿静脉超声检查与频谱,8、结果与分析 PVs扩张的数目、内径、血流速度、反流时间与患者临床 表现进行非参数spearman秩相关分析，结果PVs的数目、内 径、血流速度和反流时间与临床表现之间的相关系数分别为 0.776 ，0.743 ，0.879 ，0.814，均呈正相关（P值均 0.001）。说明随小腿扩张或功能不全PVs的数目增多、内径 增宽、血流速度升高、反流时间越长，患者临床症状加重。,临床表现分级越高（6级），扩张的 PVs数目越多、内径越宽、血流速度 升高，反流时间越长。,临床表现分级越高（6级），扩 张的PVs数目越多、内径越宽、 反流时间越长。,血管有多长， 生命就有多长,新院全貌,谢谢！ 2015年5月,