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本章重点与难点,1外科感染的治疗 脓肿和蜂窝织炎的鉴别诊断和治疗 全身化脓性感染的治疗,内容,1.概念 2.分类 3.特点 4.临床表现 5.浅表软组织的急性化脓性感染 6.脓肿,内容,7.全身性外科感染 8.特异性感染,外科感染,感染是由病原体（病毒、细菌、真菌及寄生虫）入侵、滞留与繁殖引起的炎症反应。,外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。 这类感染临床多见，需注意防治。,第一节：概论(conspectus) 外科感染是指需要外科治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；特异性感染；手术、创伤后腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。,外科感染可按不同角度分类,一.按病菌种类和病变性质分 1.非特异性感染：也称化脓性感染或一般性感染，占外科感染大多数。常见有疖、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等）。特点：先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。,2.特异性感染：特异的致病菌引起的特定的感染，如：结核、破伤风、炭疽等,（二）、病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,三.按发生条件分,原发性感染：伤口直接污染造成的感染 继发行感染：伤口愈合中出现的病菌感染 外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染 内原性感染：体内的病原体经空腔造成的感染,人体易感染的因素,1.局部皮肤黏膜的病变或缺损 2.留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道 3.官腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖 4.异物与坏死组织存在 5.局部组织血流障碍或水肿、积液,（二）人体的防御能力,1、局部情况： 皮肤粘膜缺损； 导管或管腔阻塞； 局部组织缺血； 异物及坏死组织残留； 2、全身情况： 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良 爱滋病病人,1.绝大部分的外科感染是由外伤所引起。 2.外科感染一般均有明显的局部症状。 3.常为混合感染。 4.损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，治疗 后局部常形成瘢痕组织。,三、外科感染的特点,五、外科感染的病程演变,临床表现,1.局部症状：急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。体表病变脓肿形成时，可有波动感。病变位置深、则局部症状不明显。 2.器官-系统功能障碍：如腹腔感染时，胃肠功能减弱，引起腹胀；泌尿系感染时有尿频、尿急。,3.全身症状：感染重时常伴发热、呼吸心跳加快、头痛乏力、全身不适、食欲减退等。 4.特殊表现：破伤风（强直性痉挛）、气性坏疽（皮下捻发音）、皮肤坏疽（发痒性黑色浓疱）,1.局部症状:,2.全身症状:,轻者：发热、心跳、呼吸 、精神沉郁、食欲 重者：感染性休克、器官衰竭、败血症,3.实验室检查：,白细胞检查：计数、核左移，G阴性杆菌感染或免 疫功能低下时，白细胞计数稍甚至 B超、X线、CT检查： 诊断深部脓肿 细菌培养及药敏试验：正确选用抗生素。,红、肿、热、痛、机能障碍,六、外科感染诊断,治疗,1.局部处理：保护感染部位，理疗和外用药物，手术。 2.抗感染药物应用：根据细菌培养+药敏、其次根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类。 3.支持治疗：,七、外科感染治疗,1.休息及患部制动 2.外部用药: 改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长; 鱼石脂软膏、50%硫酸镁等。 3.物理疗法：改善循环, 促进炎症吸收,感染病灶局限化； 方法：热敷、微波、超短波 4.手术治疗：脓肿切开,感染病灶切除,人工引流,（一）局部治疗:,1.抗菌药物：建立在细菌培养及药敏试验基础上 药物选择。 2.支持治疗：调节代谢：水、电解质、碳酸氢钠、钙制 剂解毒；葡萄糖疗法加强饲养管理 3.对症疗法：强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改善胃 肠功能,（二）全身治疗:,浅表软组织的急性化脓性感染,包括疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎等。,疖,疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,疖,1.致病菌：金黄色葡萄球菌为主 2.临床表现：为局部红、肿、痛的小结节 3.危险三角区（鼻、上唇及周围）的疖被挤压或挑刺，病菌可沿内眦静脉和眼静脉进入颅内引起化脓性海绵状静脉窦炎。 4.治疗：理疗、外敷药、有脓头时切开引流、应用抗生素（面部疖、疖病、）,诊断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大,痈,痈,痈,临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见 指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见 诊断：诊断较容易,痈,1.致病菌：同疖 2.临床表现：多见糖尿病患者，好发皮肤坚韧的项部、背部，多有全身症状，血象增高。 3.治疗：及早应用抗生素，初期治疗同疖， ，有糖尿病应治疗，有多脓点或流脓，应及时切开引流。(+字切开）,在任何组织或器官内形成外有脓肿膜包裹，内有脓汁潴留的局限性脓腔称为脓肿。,（一）定义,一 脓 肿,（二）病因,一 脓 肿,1.感染病菌：葡萄球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、绿 脓杆菌、腐败菌 2.注射漏出：水合氯醛、氯化钙、高渗盐水、砷制剂 3.带菌注射：不遵守无菌操作规程引起注射部位脓肿 4.外部转移：由原发病灶随血液或淋巴转移至新的组织 或器官内形成转移性脓肿如结核、放线菌 5.手术后遗症：手术部位感染 6.血肿与淋巴外渗：破溃后感染,（三）病理发生,一 脓 肿,化脓感染初期 局部炎性细胞浸润 局部组织受压坏死 白细胞、毒素于病灶内形成脓汁、腔洞 周围形成脓肿膜 患部和健康组织的分界线 形成脓肿,脓肿膜：内层坏死组织细胞、外层是具有吞噬能力的间叶细胞,脓肿,脓汁,脓清：不含纤维,脓球：分叶核白细胞、淋巴细胞、嗜酸性白细胞、嗜碱性白细胞、单核细胞及巨噬细胞、红细胞,组织分解产物：组织细胞分解碎片、坏死组织碎块、骨碎粒、软骨碎片,脓腔：组织坏死、细胞溶解后产生,（四）分类,1.按脓肿的深浅 （1）浅在性脓肿：脓肿处于体表 （2）深在性脓肿：脓肿位于体腔深部,一 脓 肿,（五）临床症状,1.局部临床症状 （1）局部温度升高 （2）潮红 （3）肿胀（局限性） （4）疼痛 （5）波动感 （6）皮肤及皮下组织肿胀 2.全身症状 精神、食欲、体温,一 脓 肿,一 脓 肿,（六）诊断,（七）治疗,1.初期： 原则：消炎、止痛，促进炎性产物的吸收与消散 方法：（1）周围封闭疗法 （2）抑制炎性渗出和止痛（可局部涂擦樟脑软膏，或用冷敷疗法，如复方醋酸铅溶液、鱼石脂酒精等冷敷）。 2.中后期： 原则：促进成熟 方法：（1）采用温热疗法 （2）鱼石脂软膏,一 脓 肿,3.外科疗法 （1）脓汁抽出法 （2）脓肿切开法 （3）脓肿摘除法（适用于小脓肿） 4.全身疗法： 抗菌素、解热镇痛药,一 脓 肿,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎,1.指皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织感染。2 2.致病菌：葡萄球菌、乙型溶血性链球菌 、大肠杆菌为主 3.临床特点：弥漫性炎症，不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。 4.治疗：同痈,（五） 症状,1.全身症状：精神沉郁、体温升高、食欲减退、 呼吸脉搏加快、白细胞数增加 2.局部症状：局部增温、疼痛剧烈，呈弥漫性 大面积肿胀，有明显机能障碍,二 蜂窝织炎,二 蜂窝织炎,（六）治疗,1.原则：消除病因、减少渗出、减轻组织内压、抑制感染扩 散、增强机体抗病能力、局部与全身治疗并重。 2.方法 （1）局部疗法： 初期冷疗，控制后用温热疗法。 封闭疗法：盐酸普鲁卡因青霉素，初期与冷疗法同用。 中后期：热疗、理疗 （2）手术疗法：切口须足长、足深，切口位于患处最低点。 （3）全身疗法：抗菌消炎和对症疗法,一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大 新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃,诊断 根据病史及化验易于诊断 鉴别诊断 硬皮病：皮肤不红，体温不热 小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显 气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊 防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。,丹毒,丹毒,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿,丹毒,1.是皮内淋巴管网的急性炎症 2.致病菌：乙型溶血性链球菌 3.临床特点：好发下肢和面部，起病急、局部表现为片状红疹，颜色鲜红、边界清楚、压之消退、去压恢复。 3.治疗：抬高患处，应用抗生素，50%硫酸镁湿热敷。,浅部急性淋巴管炎,浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,病因：链球菌、金萄菌侵入淋巴。 临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成。 急性淋巴管炎：浅层红线；深层条形触痛区。 诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病。,第三节 手部急性化脓性感染,甲沟炎和指头炎,临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈 二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛 三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,治疗,一、化脓性腱鞘炎： 二、化脓性滑囊炎：,治疗,三、化脓性深间隙感染：,全身性外科感染,1.脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变，的外科感染。 2.菌血症：是脓毒症的一种，血培养检出病原菌，多有明显的感染症状。 3.病因：导致的原因是致病菌数量多、毒力强和机体抗感染能力低下。,全身性感染常见致病菌,1.革兰氏阴性杆菌： 常见为（大肠、绿脓、变形）杆菌。 2.革兰氏阳性球菌：常见为（金黄葡萄、表皮、肠）球菌。 3.无芽胞厌氧菌 4.真菌,临床表现,脓毒症主要表现为： 1.骤起寒战、高热，体温可达40-41度。 2.头疼、头晕、恶心、呕吐、腹胀等。 3.脉搏细速、呼吸急促、肝脾肿大等。 4.白细胞计数明显增高。 5.代谢失调和肝、肾损害。 6.寒战、高热时血培养，较易发现细菌。,诊断,1.根据原发感染病灶、典型脓毒症表现。2.确定致病菌应作血和脓液的细菌培养。,治疗,1.首先是原发感染病灶的处理。 2.抗生素应用：先根据原发感染灶的性质应用，再根据细菌培养+药敏调整. 3.支持治疗 4.对症治疗：控制高热、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。,外科感染可按不同角度分类,一.按病菌种类和病变性质分 1.非特异性感染：也称化脓性感染或一般性感染，占外科感染大多数。常见有疖、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等）。特点：先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。,2.特异性感染：特异的致病菌引起的特定的感染，如：结核、破伤风、炭疽等,（二）人体的防御能力,1、局部情况： 皮肤粘膜缺损； 导管或管腔阻塞； 局部组织缺血； 异物及坏死组织残留； 2、全身情况： 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良 爱滋病病人,1.绝大部分的外科感染是由外伤所引起。 2.外科感染一般均有明显的局部症状。 3.常为混合感染。 4.损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过程，治疗 后局部常形成瘢痕组织。,三、外科感染的特点,1.局部症状:,2.全身症状:,轻者：发热、心跳、呼吸 、精神沉郁、食欲 重者：感染性休克、器官衰竭、败血症,3.实验室检查：,白细胞检查：计数、核左移，G阴性杆菌感染或免 疫功能低下时，白细胞计数稍甚至 B超、X线、CT检查： 诊断深部脓肿 细菌培养及药敏试验：正确选用抗生素。,红、肿、热、痛、机能障碍,六、外科感染诊断,感染概述-自然转归,由机体的抵抗能力和细菌的致病能力及治疗措施（及时性、正确性）决定，有三种： 1.局限化、吸收或形成脓肿 2.转为慢性 3.感染扩散,七、外科感染治疗,1.休息及患部制动 2.外部用药: 改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长; 鱼石脂软膏、50%硫酸镁等。 3.物理疗法：改善循环, 促进炎症吸收,感染病灶局限化； 方法：热敷、微波、超短波 4.手术治疗：脓肿切开,感染病灶切除,人工引流,（一）局部治疗:,1.抗菌药物：建立在细菌培养及药敏试验基础上 药物选择。 2.支持治疗：调节代谢：水、电解质、碳酸氢钠、钙制 剂解毒；葡萄糖疗法加强饲养管理 3.对症疗法：强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改善胃 肠功能,（二）全身治疗:,软组织急性化脓性感染,疖 痈 急性蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,疖,疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,痈,痈,急性蜂窝织炎,丹毒,丹毒,浅部急性淋巴管炎,一 脓 肿,（六）诊断,回顾,1.外科感染概念、特点及表现 2.浅表软组织的急性化脓性感染 包括 疖；Furuncle 痈；Carbuncle 急性蜂窝织炎；Acute cellulitis 丹毒；Erysipelas 急性淋巴管炎；Acute lymphangitis 甲沟炎；Paronychia 脓肿. Abscess,疖,疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,痈,痈,急性蜂窝织炎,丹毒,丹毒,浅部急性淋巴管炎,内容,一、全身性外科感染。Systemic infection 二、特异性感染。Specific infection 1、破伤风 tetanus 2、气性坏疽 Gas gangrene,全身性外科感染,1.脓毒症：Sepsis是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染。 2.菌血症：Bacteremia是脓毒症的一种，血培养检出病原菌，多有明显的感染症状。 3.病因：导致的原因是致病菌数量多、毒力强和机体抗感染能力低下。,病因,1.病菌数量多。 2.毒力强。 3.机体抗感染力低下。,发生条件,1.严重创伤； 2.大面积烧伤； 3.严重感染。,发病机理,致病菌 毒素（内、外毒素） 炎症介质,发病机理,全身性感染常见致病菌,1.革兰氏阴性杆菌： 常见为（大肠、绿脓、变形）杆菌。 2.革兰氏阳性球菌：常见为（金黄葡萄、表皮、肠）球菌。 3.无芽胞厌氧菌 4.真菌,临床表现,1.寒战、高热； 2.头痛、恶心、神志淡漠或烦躁； 3.心率加快、脉搏细速，呼吸困难； 4.肝脾肿大。,实验室检查,1.血常规； 2.血气分析； 3.肝肾功、电解质； 4.血培养+药敏（寒战、高热时）,诊断,1.病史 2.临床表现 3.实验室检查,治疗,1.原发病处理：治疗的关键； 2.并发病的处理； 3.抗生素应用：先经验性用药，后等待培养、药敏调整药物； 4.支持治疗； 5.对症处理。,感染概述-自然转归,由机体的抵抗能力和细菌的致病能力及治疗措施（及时性、正确性）决定，有三种： 1.局限化、吸收或形成脓肿 2.转为慢性 3.感染扩散,特异性感染,Specific infection,特异性感染,1破伤风 tetanus 2气性坏疽Gas gangrene,破伤风 tetanus,病因：破伤风杆菌侵入伤口，在无氧环境下繁殖，产生的大量外毒素（主要是痉挛毒素）作用下，导致全身横纹肌持续性收缩，阵发性痉挛。特点：伤口深，污染重。,破伤风-病因病理,破伤风杆菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素 痉挛毒素:入血,引起主要症状 溶血毒素 毒血症,临床表现,1.潜伏期：通常612天 2.前驱期：从牙关紧闭痉挛发作，一般12天。 3.发作期：典型症状为张口困难，苦笑面容，颈项强直，屈膝弯肘半握拳，角弓反张，呼吸困难或窒息。上述发作可因轻微的刺激，如声、光、震动、饮水等均可诱发阵发性痉挛。,牙关紧闭,角弓反张,4.病程一般34周。 5.并发症：肺部感染、骨折、尿潴留等。 6.死亡原因多为：窒息、心力衰竭或肺部并发症。,诊断 根据临床表现诊断 鉴别诊断 化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常 狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主,预防,1.创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防的关键。 2.尽早皮下注射破伤风抗毒素15003000单位。注射前常规做过敏试验。阳性者可肌注破伤风免疫球蛋白。,治疗,1.正确伤口清创。（双氧水，洗-消-洗） 2.应用抗毒素，中和游离毒素。肌注TAT1万单位，或6万单位加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。 3.隔离病室，避免声、光刺激，使用镇静、解痉药物。 4.保持呼吸道通畅。,5.应用抗生素：青霉素80万单位，6小时肌注1次。 6.支持治疗.,破伤风-治疗,控制和解除痉挛：首选安定。 中和游离毒素：抗毒素 避免声、光等剌激。 防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸。 支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡。 处理伤口,气性坏疽,是厌氧杆菌感染的一种，病变主要是肌肉广泛坏死。主要发生在严重的创伤后。,临床表现,1.潜伏期：短至810小时，长至56天。 2.患部胀裂样剧痛，有大量浆液性或浆液血性渗出。 3.轻压患部，有气泡从伤口冒出，皮下触及捻发音。 4.伤口内肌肉坏死。 5.全身中毒症状严重。,诊断,1.临床表现 2.伤口内渗液涂片有大量革兰氏阳性粗大杆菌。 3.X线检查患处软组织间积气。,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开 治疗 急诊清创：广泛多处切开、必要时截肢 应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类 高压氧 支持疗法：输血，水电平衡,外科应用抗生素原则,药物的选择和使用 1.结合感染部位分析：熟悉不同部位组织的常驻菌。 2.参考局部情况：如根据脓液性质判断。 3.结合病情分析 4.可单用，不联合；可窄用，不广谱。 5.低价有效。,适应证,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用， 局部感染,无全身症状不用 特异性感染选用有效抗菌药 术前预防性用药(术前半小时2小时滴入，手术时间长可术中加用一次),应用方法,1.预防性使用 2.治疗性使用,注意事项,1.皮试 2.年龄 3.肝肾功能 4.孕产妇,药物选择与 使用,分泌物的细菌培养+药敏 结合感染部位、局部体征、病情选择 根据药物的组织分布能力选择 婴幼儿、老年人酌情加减剂量,思考题,疖和痈的临床表现有什么不同？痈如何局部处理？ 化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？ 破伤风应与哪些病鉴别？ 气性坏疽的治疗原则是什么？,
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