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上消化道出血护理查房 消化内一科 潘崇燕,屈氏韧带位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用,是空肠起点标志，也叫十二指肠悬韧带,一、概念：,概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。 临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.013.7%。,正常人体的循环血量有多少呢？,上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量 超过1000ml（或占循环血容量的20%）。 主要临床表现为： 呕血和（或）黑便 常见临床急症，死亡率约为10%，老年人、伴有严 重疾患的病人死亡率可达25%-30%。,患者李玉清，男，69岁，因“间断黑便7天，呕血4小时”入院，进食后呕黑红色血液及血块约500ml,伴有头晕，无出汗、晕厥，上腹部轻压痛及烧心，粘膜色泽轻度苍白。于10.29由急诊收至我科。 既往史：长期饮酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛药物治疗（具体不详） 家族史：无家族性遗传性疾病史。 过敏史：无食物、药物过敏史。 入院生命体征：T：36.1 P：67次/分 R：15次/分BP：96/60mmhg 初次诊断：上消化道出血,案例分析,问题1：上消化道出血的病因有哪些？,A,上胃肠道疾病,C,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,B,门静脉高压,D,全身性疾病,【病因】（Etiology）,（一）上消化道疾病 1、食管疾病:返流、Ca、呕吐、异物、操作、放射 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、Ca AV瘤、术后吻合口溃疡、内镜损伤 克罗恩病,上胃肠道疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1、胆道出血 Ca 胆总管引流压迫 2、胰腺疾病 Ca 胰腺坏死 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病 1、血液病：白血病、血友病等 2、尿毒症 3、血管性疾病 4、风湿性疾病 5、应激相关胃粘膜损伤,全身性疾病,【病因】（Etiology）： 最常见的病因（占上消化道出血的80%-90%）,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,食管溃疡,1、消化性溃疡,十二指肠球部溃疡出血,13,食管炎,2、急性糜烂出血性胃炎,急性胃粘膜病变,14,3、食管胃底静脉曲张破裂,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,15,4、胃癌、食管癌,食管癌,胃癌,16,患者的辅助检查： 10.30 血常规 ：白细胞：15.87 X109/L 中性粒细胞: 12.18 X109/L 红细胞: 2.59 X10 12/L 血红蛋白: 76g/L 凝血四项:部分凝血活酶时间:20.2S 生化示： 总蛋白: 41.7 g/L 白蛋白: 27.1 g/L 钙: 1.94mmol/L,问题2：上消化道出血的临床表现有哪些?,1,1、呕血与黑便,2,2、失血性周围循环衰竭,3,3、贫血以及血象变化,4,4、氮质血症,5,5、发热,【临床表现】 (Clinical presentation),1、呕血与黑便 ：特征性表现 大量出血时： 一般顺序为：恶心呕血黑便 食管、胃出血： 多为呕血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血： 多仅有黑便， 但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。,【临床表现】 (Clinical presentation),【临床表现】 (Clinical presentation),呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,2、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现 循环血量下降 回心血量不足 心排出量降低 周围循环衰竭 程度随出血量多少和快慢而异,【临床表现 】(Clinical presentation),21,表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现 体征：脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救，否则血压迅速下降 严重时呈休克状态： 表现：面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色 体征：体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模糊，收缩压80mmHg，脉压25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量减少,循环衰竭早期：,占10%血容量 无明显症状体征,23,判断上消化道出血量的血液指标,24,【临床表现】 (Clinical presentation),Lorem ipsum dolor,Lorem,3、贫血及血象变化 出血3-4小时以上才出现贫血；Hb、RBC 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 白细胞在出血后2-5小时后升高，止后2-3天恢复正常,【临床表现】 (Clinical presentation),4、氮质血症 可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症 出血后肠道血液的蛋白质消化吸收导致数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常称为肠源性氮质血症,LOREM,【临床表现】 (Clinical presentation),4、氮质血症 出血前肾功能正常在补足血容量的情况下，如尿素氮BUN34天：提示有继续出血或再次出血 出血导致周围循环衰竭，肾血流量和滤过率减少，致氮质潴留，是肾前性的因素 没有活动性出血的证据，血容量足而尿量减少，是原有肾病肾损害而发生的肾衰竭,LOREM,【临床表现】 (Clinical presentation),5、发热 大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38.5，可持续3-5天 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能 障碍；贫血是影响因素之一 若发热超过39，持续7天以上，应考虑有肺炎或其他并发 症存在,继续出血迹象,1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。 2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。 3.RBC、HGB及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。 4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。,测定红、白细胞；血小板、血红蛋白、血细胞比容、肝肾功能,实验室检查,是上消化道出血定位和定性诊断的首选检查方法 出血24小时内可行急诊内镜,内镜检查,放射性核扫描、选择性动脉造影在出血停止后且病情稳定数天后进行,X线钡剂造影等检查,【实验室及其他检查】,30,31,11.2 21:29 患者感腹部不适,排黑色稀便约300g 患者意识清,精神差, 血压:63/57 mmHg 心率:90次/分 22:00 输注悬浮红细胞2U 23:20 患者呕暗红色血液3次,约500ml, 血压:45/23mmHg 心率:121次/分 请ICU会诊,转入重症医学科治疗.,问题3：患者出现什么情况,你如何去做?,（一）补充血容量 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,【治疗要点】,33,【治疗要点】 （二）止血 1、非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施： （1）抑制胃酸分泌药：PH提高，临床常用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂，急性出血期均为静脉给药 （2）内镜直视下止血：约80%不经特殊处理可自行止血 内镜止血适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡 （3）手术治疗 （4）介入治疗 肠系膜动脉造影寻找出血的病灶进行血管栓塞治疗,34,（二）止血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施： （1）药物止血：血管加压素、生长抑素及其拟似物 减少内脏血流，止血效果肯定。 （2） 三（四）腔二囊管压迫止血 （3）内镜直视下止血：硬化剂注射止血术 食管曲张静脉套扎术 组织黏合剂注射法 （4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）,【治疗要点】,35,【护理诊断/问题、措施及依据】,护理诊断1、潜在并发症：血容量不足 措施： （1）体位与保持呼吸道通畅： 大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高；呕吐时头偏向一侧，防窒息或误吸，负压吸引器、吸氧 （2）治疗护理：立即建立静脉通道,36,（3）饮食护理： 急性：禁食 少量：温凉、清淡流质 停止：营养丰富、易消化无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡至正常饮食 （4）心理护理： 观察病人、细心解释、抢救迅速不忙乱,37,（5）病情监测： 1）监测指标:生命体征精神和意识状态观察皮肤和甲床色泽准确记录出入量观察呕吐物和粪便的性质颜色及量定期复查血象监测血清电解质和血气分析的变化 2）周围循环状况的观察：心率、血压 体位变化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次/分（示血容量明显不足，需紧急输血） 120次/分（伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救）,38,3）出血量的估计： 大便潜血阳性（）： 出血量 5-10ml 黑便： 出血量50-70ml 呕血： 出血量250-300ml 不出现全身症状: 1次出血量400-500ml 急性周围循环衰竭，休克: 1000ml,39,4）继续或再次出血的判断： 反复呕血 黑便次数增多且稀薄 周围循环衰竭经充分补液、输血后改善不明显 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降 在补液足够、尿量正常下，血尿素氮升高 门静脉高压病人，脾脏暂时缩小 5）病人原发病的病情观察：如肝硬化+上消化道大出血 观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等,40,护理诊断 2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 措施 （1）休息与活动： 少量出血：卧床休息 大量出血：绝对卧床、定时变化体位、注意保暖、治疗 和护理有计划集中进行，保证病人休息 病情稳定：逐渐增加活动量,41,（2）安全的护理： 轻症病人：可稍事活动、上厕所大小便 活动性出血病人：指导病人起身动作缓慢；如出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；护士陪同或暂时床上排泄 重病人：多巡视，用床栏加以保护 （3）生活护理： 限制活动期间，协助病人日常生活 卧床时注意预防压疮，呕吐后及时漱口 排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,42,注意饮食卫生和规律,生活起居有规律,在医生指导下用药,1、疾病预防指导,【健康指导】,2、疾病知识指导,Lorem,3、病情监测指导,Lorem,