上消化道出血及药物治疗.ppt

,上消化道出血及药物治疗,上消化道出血及药物治疗,上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding or upper Gastrointestinal hemorrhage, UGIB or UGIH) 是指十二指肠Treize 韧带以上的胃肠道出血，包 括胃肠道、胆道、胰腺部位的出血。国外上消化 道出血发病率为10万人有100人住院治疗，男性约 是女性的两倍。英国每年消化道出血治疗费用为 600万美元，美国则为2000万美元；上消化道出 血的死亡率高达10%-15%。老年上消化道出血病 死率达13.5%-18.7。1,病因：黏膜胃黏膜糜烂胃黏膜本身损 伤，黏膜脱垂 全身疾病（尿毒症、肺心病、 败血症） 憩室病炎症 溃疡消化性 药物性阿司匹林、非甾体抗炎药,血管食管、胃底静脉曲张破裂出血、 胃动脉化破裂， 胃恒径动脉损伤Dieulafoys Lesion (Caliber-Persistent Artery) 西瓜胃Gastric Antral Vascular Ectasia(“Watermelon Stomach”) 毛细血管扩张症 动静脉畸形 血管畸形,肿瘤食管、胃肿瘤坏死腐蚀血管 撕裂伤食管贲门黏膜撕裂综合征 胆道出血 胰腺疾病胰腺肿瘤、胰腺炎并出血 手术后并发上消化道出血 临近器官病变气管食管瘘、结肠癌侵 犯胃壁 腹腔动脉疝（Aortoenteric Fistulas） 少见出血原因 长跑后出血,表1 上消化道出血常见原因,临床表现 出血的直接征象 呕血咖啡色液体、血血块、大量鲜红色血液 便血黑便，暗红色便、鲜血便 间接征象 上腹部烧灼感、腹部疼痛、头晕、出汗、心慌 面色苍白 皮肤湿冷、血压下降、脉搏加快、神志不清,消化道出血发病机制 消化性溃疡溃疡边缘与基底血管被侵蚀 食管静脉曲张破裂出血 1. 食管静脉临近门静脉梗阻部位，因此，直受到门静脉高压的影响； 2. 曲张静脉仅由不结实的粘膜下层支持，严重者在曲张静脉表面有 网 状的毛细血管。 3. 食管静脉曲张除受门静脉高压的影响外，在呼吸时因胸腔负压的影 响，胃冠状静脉的血间歇的被吸入食管静脉，可使静脉曲张加重。 4. 粗糙食物及频繁的食管收缩，恶心、呕吐，极易损伤曲张的静脉 5. 胃酸反流可产生食管炎而侵蚀静脉。,尿毒症： 胃粘膜屏障可被尿素破坏，使H+向胃粘膜内弥散，导致胃粘膜糜烂、溃疡形成而引起出血。 血管性疾病：见于动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、弹性假黄瘤等。 应激性溃疡：见于急性呼吸窘迫综合征、阻塞性肺气肿与肺原性心脏病、心力衰竭、脑血管意外或其他颅脑病变。,检查手段,胃镜检查 内镜检查是诊断上消化道出血的金标 准。 急诊内镜检查，出血24小时以内，胃镜检查 阳性率在90%左右。2 主要表现， 1）近期出血血痂 2）肿瘤、溃疡底部血管渗血、活动出血； 3）血管畸形，表现为活动出血，出血 部位血凝痂。,NIH专门小组的建议，宁愿使用有色隆起（红、蓝、或子红）这个名称来描述溃疡底部的可见血管。85%的病例溃疡动脉出血可以持续出血或再出血。附有血块或有色隆起40%可发生在出血，而溃疡底部扁平点状血斑仅有9-10%溃疡发生再出血。病变有肿瘤、溃疡、动脉喷血、渗血、血斑下渗血，发现病变，食管贲门黏膜撕裂综合征，血管畸形。 表现为1）活动出血，2）出血部位血凝痂，3）肿瘤、溃疡，憩室 准备：侧头，给氧，在狂燥或中毒患者需使用缓和的抑制剂，在有误吸危险的患者，最好预先给予气管插管。,钡餐造影 发现小病灶，溃疡、肿瘤、憩室，气管、 食管瘘 血管造影 发现精细病变，出血定位，也可局部栓 塞治疗，局部注射止血药，诊断治疗兼并 同位素显象 胃黏膜异位出血是首选项目 鼻胃管抽吸 抽出咖啡液或新鲜血液 外周血检测 血色素变化，血色素下降10克/升，预示 失 血400毫升，可以帮助判断出血量。,病因判定 过去病史既往溃疡病史，肝炎、饮酒史， 阿司匹林服用史、非甾体类抗炎药服用史 即时表现 剧烈咳、恶心 物理检查 皮肤蜘蛛痣、口唇蓝色血管预示有 肝脏病或血管病变。 伴随症状 出汗、心跳加快、头晕、无力。,出血量判断 呕血量 便血量 全身状况 血色素变化 尿量,出血活动与否判断 出血停止3天大便转黄，大便潜血试验7-10 天转阴。 预示活动出血 血压不稳定 心率加快 皮肤湿冷加重 神志淡漠加重,保护重要脏器,肾脏保护 要有足够的循环血容量以保障肾脏有 效灌注压，否则就会造成肾脏缺血损伤。缩血 管药物要慎重使用。 心脏保护 有的病人有冠心病，对失血的耐受性 差，对这样的病人要注意心脏供血情况，适当 加强扩冠。,气道保护 保持气道通畅，对于食道静脉曲张的病 人尤为重要，因为此类病人出血多半凶猛，一次 可以呕吐几百毫升甚至上千毫升的血液，极易引 起病人窒息死亡。当病人有恶心、呕吐时，要将 病人的头侧向一侧，对神志不清的病人可以考虑 先行气管插管以保护气道。如果气管插管来不及， 应当机立断气管切开。,循环系统保护 大量出血，及时补充血容量对于抢救能否成 功至为重要，补充血容量应根据病人的具体 情况决定。主要是要保证重要脏器的血流灌 注，尤其是肾脏得血流灌注，外周血压要保 持在90/60毫米汞柱以上，同时注意尿流的 监测。,治疗前准备,建立静脉通道 建立两条大口径（18号针头口径）的 外周静脉或中心静脉通道， 一条为输血 另一条为输液,留置鼻胃管 胃腔灌洗 为急诊胃镜检查提供清晰的视野。 有利于判断是否有活动性出血； 经胃管给药或经管给胃肠营养； 观察治疗效果。,监测重要脏器 心电图，了解心脏供血情况，决定 是否需要输血。血色素低可以引起 心脏供血不足，甚至引起心率失常。 血气分析，估计酸碱平衡,尿比重监测， 指导输液量； 了解脏器功能状况； 留置导尿管，观察尿量，便于皮肤护理。,记出入量 调整液体输入量，尤其是老年人，液体量 过多容易造成心功能不全，液体量少则会 造成血压不稳，心跳加快，尿量减少，影 响全身治疗。,药物治疗,一、止血药 口服药 凝血酶 ( Thrombin)本品可使纤维蛋白原变成纤维蛋白而凝血；激活凝血因子；使可溶性纤维蛋白转变为难溶性纤维蛋白形成凝血块；增强凝血因子和的活性，并促进上皮细胞增生，加速创伤愈合。本品只有直接与创面接触才能起到止血作用。若怀疑食管出血，口服即可，若怀疑是胃出血，口服后要使病人变动体位，以使胃内的药物能涂布于出血部位，达到止血效果。,用法：400-500U，加20-40毫升水，混匀 后口服，每天3次或8小时1次。或 经鼻胃管注入，注药后要用适量液 体冲洗管道，确保药物能被全量注 入胃内，同时也可防止药物停留于 管内引起胃管堵塞。也可在内镜直 视下于出血部位1次性喷洒2000U。,重酒石酸去甲肾上腺素 本品口服后作用于胃肠道粘膜的小动脉，使其 强烈收缩而止血，并能减少胃酸的分泌和运动 功能，更有利于对胃-十二指肠的止血。 用法：16毫克本品溶于100毫升生理盐水中， 经胃管注入，8小时1次。或者每次口服50毫升， 2-4小时1次。,孟氏液 Monsell solution 孟氏液即碱式硫酸铁溶液，是一种强列的 收敛剂，可使血液凝固。配成5%的液体溶 液，口服50毫升，必要时可以重复。,不良反应 有恶心、呕吐，也可以已引起胃痉挛、下腹部痉挛性疼痛等。该药对动脉出血无效。因为本药能使血液凝固，少数活动性出血的病例在胃内有大量血凝块，在没有胃镜检查条件的情况下可以口服，如果拟进行胃镜检查，口服本品要慎重。另外本品可引起食管痉挛，在行胃镜下喷洒时要警惕因该药引起的食管痉挛将镜身抱住使退镜困难。,表 2 孟氏液治疗上消化道出血,静脉用药 酚磺乙胺 Etamsylate 别名止血敏 本品能增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加快血块收缩，尚可增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，减少血液渗出，止血作用迅速，静脉注射后1小时作用达高峰，作用维持4-6小时，口服也易吸收。 用法：0.5 滴斗入，每天2-3次。,立止血 Retilase 本品具有凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。 急性出血时，静脉注射，2KU(克氏单位)，5-10分钟生效，持续24小时。DIC导致出血时，禁用本品，动脉极大静脉出血时，使用本品仅能使出血量减少。,表3立止血与雷尼替丁治疗上消化道出血比较,表4 垂体后叶素、必压生、可利新比较,垂体后叶素 Pituitrin 本品含加压素（抗利尿激素）及催产素。 加 压素主要使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少门 静脉和肝动脉的血流量，从而使门脉压降低 而止血。 主要用于食管、胃底静脉曲张破裂所致的出血。,用法： 10U滴斗注入，然后0.3U/分，持续静脉滴注。 不良反应： 心脏供血不足，心绞痛； 腹痛； 便次增多。 预防：同时配合用扩张血管药物。,必压生 Pitressin 本品是经合成作用制成的由脑下垂体提取物类似的 水溶性药品，主要成分是血管加压素。主要作用于 肠管的平滑肌及所有血管床，尤其是微血管、小动 脉、小静脉收缩，对于大静脉的平滑肌作用较少， 此促进收缩作用部收交感精神阻断剂影响，也不会 因血管神经切除而减低作用。,用法： 400U加入5%得葡萄糖注射液中，以0.4U/ 分的速率持续静脉滴注，以不超过12小时为原 则。 不良反应：冠状动脉供血不足，同时口 含硝酸甘油可以预防心脏不良反应,可利新Terlipressin(Glypressin) 半衰期长，副作用少。 用法：急性静脉曲张出血，首次剂量2毫克， 静注，维持量，1-2毫克，1次/4小时， 延续使用24-36小时。,局部用药 凝血酶 口服如上所述。 经胃管 适于不能口服药物或神志不清 的病人。 经内镜 在急诊内镜检查时，对有活动 性出血的病灶给予局部喷洒。,全身用药 口服剂 H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 质子泵抑制剂 洛赛克（胶囊、片剂） 兰索拉唑 潘妥拉唑 奥克,静脉 信法丁（Famotidine） 特点：抑酸能力强而持久，夜间抑酸更出色。 活化胃粘膜防御功能，增加胃粘膜血流量， 促进胃粘膜修复。无抗激素样作用， 不抑制催乳素， 不干扰肝细胞色素P450酶系统。,表5.信法丁注射液治疗上消化道出血,表6信法丁、雷尼替丁、与西咪替丁治疗上消化道出血24,表7副作用比较,奥美拉唑（Omeprazole,OME） 首剂80毫克静脉滴注，以后40毫克滴注，每 12小时滴注一次。国内吴友山报告 1 组用洛 赛克治疗上消化道出血186例，总有效率达 95.7%。,液体和血小板诱导下的止血作用只有在PH6.0时 才能发挥作用，PH6.0以下，血小板会出现聚集异常， 血凝块的形成会受到抑制。有报道在胃液PH5.0时血 小板几乎不凝结，且形成的凝血块会被迅速消化而再 出血。而质子泵抑制剂可使胃内PH上升到6.0时上， 并能维持22小时左右，使胃内PH值保持止血状态的 最佳环境。,善得定（SANDOSTATIN）善宁,生长抑素及其衍生物治疗上消化道出血的机制 仍不十分明确，主要有两种推断： 1，生长抑素选择性的直接作用于血管平滑肌， 减少内脏循环血量，使内脏血流量降低25%-35%15 ，使门脉血流乃至门脉压力下降。该药只使内脏血 管强力收缩而不影响其他系统的血流动力学参数， 循环血压和冠状血管张力也无显著改变；,2，门脉高压病人胰高血糖素及其他血管舒张因 子的血浆浓度增加，胰高糖素还是血管对去甲肾上腺 素、血管紧张素及血管加压素的敏感性下降，生长 抑素可以抑制胰高血糖素的分泌，间接地阻断血管扩 张，使内脏血管收缩，血流下降。另外抑制胃酸和微 蛋白酶的分泌，减少胃酸刺激，同时刺激胃粘液分泌 而加强胃粘膜保护作用；提高胃pH值，有助于血小板 得凝血作用；有细胞保护作用， 减少毒素对胃粘膜细 胞和肝细胞的损伤；抑制胃肠动力，减少胃肠运动而 减少机械性刺激。,施他宁（Somatostatin,Stilamin）-天然生长抑素 特点: 半衰期短，仅1-3分钟，需要连续静脉 滴注，尚需使用微量泵持续滴注。 善得定（Sandostatin，Octreotide,奥曲肽) 人工合成 （八肽） 特点：半衰期长，90分钟以上， 静脉注射、静脉滴注、肌肉或皮下注射; 缩短止血时间; 减少出血量和输血量。,用法： 施他宁 首剂1毫克静脉注射，以后250微 克/小时； 善得定 首次100微克滴斗，继之300微克加 到5%葡萄糖中持续静脉滴注，每小 时25微克。维持滴注72小时，,普舒莱士（冻干人凝血酶原复合物） 本品系从健康人血浆中提制并经SD灭活病毒处理，每血浆当量单位相当于1毫升人新鲜血浆中的、凝血因子含量。,施他宁治疗上消化道出血22 34例食管静脉曲张，37次出血。 出血量1000毫升19例，2000毫升以上18例； 脉搏100次/分， 血压收缩压下降为12kpa（90毫米汞柱）以下24例次。,31例食管静脉曲张出血，34次出血， 30次出血停止，止血率为88.24%。 食管静脉曲张破裂出血硬化治疗控制出血率高 达90%，是一可选择的疗法，但是急诊硬化治 疗需要设备和专门人员，不是现有的医院都能 进行，就是能熟练进行硬化治疗的医院，要24 小时都进行此项治疗也有时间的困难，特别是 夜间。所以用血管或性药物降低门静脉压力是 一项重要治疗措施,表8善得定、施他宁、垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张20,此外，生长抑素类药物尚可用于治疗癌性出血,无水酒精治疗上消化道出血 6 止血机理： 1）通过其较强的脱水作用，使血管径缩小； 2) 局部注射后组织蛋白变性、凝固致血管内皮细胞 障碍，血栓形成，血管壁坏死、溶解、出血血管 消失。 日本学者报告局部注射无水酒精止血率高达98%， 国内报告一次注射止血率84.6%，疗效肯定。,方法： 胃镜直视下于出血灶四周各1点，中央1-2点， 每点注射0.1-0.2毫升，总量不超过1.5毫升。 适应证：溃疡病、肿瘤等硬性病灶出血。,1%乙氧硬化醇 分点注射，总量不超过20毫升，止血率92.3%，1 主要用于食管静脉曲张破裂出血。,上消化道出血的介入治疗,介入放射学治疗已组逐步成为消化道出血的一项重要 手段。而且由于介入治疗具有： 损伤小 适应证广 并发症少 疗效确切,上消化道动脉出血的介入治： 适应证：出血量在0.5毫升/分以上活动性出血， 血管造影时就可以看到造影剂外溢征象。 介入治疗主要有： 1）经导管持续灌注血管收缩剂，即给予血 管加压素，通常以0.2-0.4U/min的速度经 导管持续注射，一般注射24-48小时。 2）用栓塞剂阻塞出血动脉，即动脉栓塞疗法。 常用的栓塞剂有：自体凝血块、明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇及无水乙醇等，其中明胶海绵和不锈钢圈最常用。,上消化道静脉出血的介入治疗， 上消化道静脉性出血以食管胃底静脉曲张为主要代表。目前为止，对此种静脉性出血的介入治疗主要有以下方法： 1）脾动脉栓塞术， 2）经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术。 急诊止血率达71%-94%。 并发症常见的有：发热、腹痛、误栓非靶器官。,64例不明原因消化道出血,治疗方法及疗效,上消化道出血的预防,1，积极治疗原发病 如溃疡病，减少能引起 出血的药物服用机会，如阿斯匹林、非 甾体类抗炎药； 2，适当服用胃肠粘膜保护剂，遇有应激反 应更应提前预防，比如手术前、休克、 尿毒症等，事先使用麦兹林等胃粘膜保护 剂，或质子泵抑制剂都可以起到预防作用。,上消化道出血的药物治疗，目前可选择的药物很 多，用药途径也不同，要合理选择药物，尽量减少药 物的不良反应，要求医师很好的了解药物的药理作用 ，同时也要求临床药师能为医师做好参谋，共同为病 人提供最佳治疗方案。,史：胃角中角,史：胃角前角,刘：球前壁,付：球小弯,刘：胃窦,史：胃角前角,范：胃底大弯,史：胃体下段前壁,冯：胃体中段大弯,付：球前壁,张：贲门,杨：残胃,杨：残胃,郑：球前壁,郑：球前壁,郑：胃窦,郑：胃底大弯,季：食管中段,季：食管中段,杜：贲门,乔：球后,乔：球后,乔：球后,付：球小弯,谢谢！,