劳动工伤事故争议仲裁申请书范本.doc

合同编号：_劳动工伤事故争议仲裁申请书范本甲方：_乙方：_签订日期：_年_月_日第 1 页 共 6 页劳动工伤事故争议仲裁申请书范本申请人：家庭住址：联系电话：被申请人：单位地址：法定代表人：联系电话：公司负责人：证明人：住址：职务：风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项1、申请被申请人支付_因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_元。2、申请被申请人支付_因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_元。3、申请被申请人支付_因工伤事故住院期间_天和出院后_天专人护理（共_天_元）费用_元。4、申请被申请人支付_因工伤事故休息治疗期限_个月工资（_元/月）_元）。5、申请被申请人支付_因工伤事故营养补助费_元。申请被申请人合计支付_因工伤事故总费用_元。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人_，现年_岁，_，_族，职业_。住本市_村。于_年_月受聘于_市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分厂，以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_元/天，吃住由_负责。_年_月_日上午_时左右，本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻_市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_天。于（注：住院治疗费用共_元，已由_公司支付）。于_年_月_日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与_公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致_市劳动人事争议仲裁委员会申请人：_年_月_日风险提示： 递交劳动争议仲裁申请书的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。附件：1、申请人身份证（复印件）2、被申请人公司营业执照（网查打印）3、被申请人公司企业代码证（网查打印）4、证人证明书（复印件）5、申请人伤残鉴定书（复印件）第 5 页 共 6 页合同编号：_本文至此结束，感谢您的浏览!（模板仅供参考）下载修改即可使用第 6 页 共 6 页