血液透析患者入院评估

血液透析患者的入院评估,目录,1.一般资料 2.主要诊断 3.主要病情 4.辅助检查 5.治疗措施 6.心理状况 7.护理查体,十知道,1.姓名 2.年龄 3.职业 4.诊断 5.饮食 6.病情 7.治疗 8.护理 9.社会关系 10.心理情况,例：一般资料,男，70岁，汉族，大专学历，退休,本市居住，本地医保，社会支持系统良好，无经济负担,已婚，育有一子，配偶及儿子体健,父母已故，父亲高血压病史，母亲死因不详，无过敏史,生活完全自理，睡眠可，排便正常，无尿；高度近视,性格开朗，精神状态好，无宗教信仰,主要诊断、第一诊断,首先我们要清楚患者的原发病是什么 如：糖尿病肾病？高血压肾病？ 多囊肾？狼疮性肾病？肾结石或手术、外伤导致的急性肾功能衰竭？等等,例：诊断,主要病情,现病史,例：既往史,1,2,患者高血压病史十余年，血压170/110mmHg左右,服用拜新同规律性治疗至今,患者房颤病史三十余年，未予规律性治疗,例：简要病史,再次出现乏力恶心等症状，伴憋气，尿量减少,诊断为慢性肾衰尿毒症期，肾性贫血，置入右股静脉临时导管，开始血液透析。建立右上肢动静脉内瘘，此后规律血液透析，每周3次,无明显诱因出现乏力、伴恶心，食欲差,诊断为慢性肾衰竭，肾性贫血，肾性高血压 ，予中药及降压等综合对症治疗，未见好转,患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着,内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术,患者回我院规律透析至今,患者内瘘侧肢体肿胀，伴疼痛，皮肤张力增加，就诊于外院，考虑为内瘘感染，予“头孢西丁”积极抗感染2周，肿胀未见明显消退,例：透析治疗情况,规律透析6年余，依从性好,克赛0.4ml抗凝,透析过程中血压130-160/80-100mmHg,每周透析3次，每次4小时，HDF 1次/2W,每次透析超滤量约1500-2500ml,干体重78.5Kg,1,2,3,4,5,6,例：辅助检查化验结果,例：用药情况,济脉欣 力蜚能 叶 酸,依姆多 左卡尼汀,拜阿司匹林,碳酸氢钠,拜新同,罗盖全,心理状况,血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。我们可以通过聊天的方式了解其心理状况：如对能否康复的恐惧、环境陌生、体外循环的恐惧、经费短缺等。,护理查体,全身评估 局部评估,查体及护理评估,患者目前是否规律透析 透析频率 每次透析时间 尿量情况 大便情况 睡眠情况 自理能力如何,全身评估,综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。 与透析相关的评估：体重增长情况、有无外伤、出血情况。 头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、牙龈有无出血 下肢：有无水肿,局部评估导管,1.导管敷料外观有无渗血、渗液。 2.双腔管内有无血液反流，夹子是否处于关闭状态。 3.置管入口处皮肤有无红肿、疼痛及分泌物,局部评估内瘘,1.内瘘肢体有无肿胀、皮肤有无红肿、硬结、破溃。 血管张力及充盈度如何。 2.触诊内瘘震颤是否明显，无减弱或搏动感 3.听诊内瘘杂音是否清晰，有无减弱或高调音。,在此输入标题,谢谢您的耐心聆听！,