一般患者护理记录书写.ppt

一般患者护理记录书写,王淑艳 2017-4,一、概 念,护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,二、意义,护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。,证据凭据,护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没有发生)” -摘自国内外护理进展,三、护理记录书写中存在的共性问题,1、记录缺乏真实性 ； 2、主观臆断 ； 3、 嘱托性语言较多； 4、连续性差，无动态观察记录； 5、护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节； 6、 护理记录不能体现护理动态过程 ； 7、护理记录不能体现护理行为 ； 8、 护理记录不全 ； 9、护理记录连续性差 ； 10、护理记录没有体现因人施护和因病施护 ；,怎样记录,患者 护理记录,基本要求,客观 真实 准确 及时 完整 规范,重点要求,客观性-真实、准确 时效性-及时、动态、完整 循证性-学科、科学、规范,写什么,记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的,护理记录的思维模式,以整体护理为思维模式 体现护理程序的应用 按PIO思路书写：PProblem（问题） Iintervention（措施） Ooutcome（结果) 护士执业和护理记录要符合法律法规 要有证据意识，护理记录是重要的书证,护理记录的主要内容,A 护理记录的主要内容,患者的客观病情:患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。,B 护理记录的主要内容,护理措施:护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。 效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 。,护理记录形式及要求,护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以PIO方式记录 PProblem(问题) Iintervention（措施） Ooutcome（结果） 形式：采用时点记录法,适用范围,护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。,记录频次A,根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。 一般情况下： 一级护理每日至少记录一次； 二级护理至少三日记录一次； 三级护理至少一周记录一次； 急诊入院连续记录2天； 特殊检查前后各记录一次；,记录频次B,手术前要记录术前准备情况； 手术当天要有术后护理情况的记录； 术后前3天，每天至少记1次； 出院应有出院记录。 护士记录后及时签全名 病情变化应及时书写护理记录。 心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生。,记录频次C,存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求： 1.按分级护理巡视要求 2.按护理常规要求 3.病情变化有生命危险时，记录病情变化的整个观察处理过程，体现护士注意义务、符合护理规范护理常规要求、抢救措施有力，医务人员尽心尽职。,一般患者 护理书写要求,一般患者护理书写要求（一）,1一般护理记录应遵循护理文书书写相关规范。 2应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。,一般患者护理书写要求（二）,3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班护士在本班内完成。 记录内容包括患者主诉、简要病史、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。,一般患者护理书写要求（三）,4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序的方法，按时间进程准确、客观记录。 （1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录其具体数值。,一般患者护理书写要求（三）,（2）护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的阴性活阳性体征、检查结果等有针对性地制定并实 施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,一般患者护理书写要求（三）,（3）病程护理记录包括病情观察、护理措施和效果，健康教育执行情况以及向患者交代的注意事项。病情观察记录为护士动态观察记录，其记录内容包括患者病情变化、特殊治疗、特殊检查及有创性的医疗操作、特殊护理操作、临时特殊用药等，特殊情况予以客观描述并做好记录。,一般患者护理书写要求（四）,5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致 （1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与治疗记录医嘱内容相一致。 （2）根据医嘱、病情、及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱到等相关内容保持一致。,一般患者护理书写要求（四）,5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致 （3）护理记录描述内容应与医疗记录相关联，如资料病例诊断左心衰竭，护理记录应描述与左心衰竭相关的症状，体征，遵医嘱给予治疗及护理措施等内容。 （4）如患者在住院过程中发生突发事件，应给予及时、准确、真实、客观记录,一般患者护理书写要求（五）,6.手术患者护理记录 （1）术前记录 一般在术前1日记录 ，记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况，采取护理措施及术中、术后需注意的问题，需特殊交代的问题。,一般患者护理书写要求（六）,6.手术患者护理记录 （2）术后记录 患者回病房处置后应即刻记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、估计级别、体位、生命特征、液体输注情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。并继续动态观察和记录术后病情、术后康复指导及心理护理等。,一般患者护理书写要求（七）,7.转入或转出记录 患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。,一般患者护理书写要求（八）,8、出院小结 一般于出院前1-2天对即将出院患者进行出院指导并记录、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,一般患者护理书写要求（九）,9、对于病重、病危大抢救及大手术等需 要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,其它相关内容 记录要求,(一）实验室检查结果记录,一般情况不需记录 与病情观察护理措施密切相关的检查结果需要记录 大便潜血 血钾3.0mmol/L 血气分析结果 同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录,（二）出入量的记录要求A,一般患者记录在专用出入量记录单上 危重患者出入量记录在重护单出入量栏内,（二）出入量的记录要求B,为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量 液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。 大便含水量3080%，100-200ml/次，应计大便重量和含水量。,（二）出入量的记录要求c,液体出入总量每24小时进行总结，为7时至次日7时, 总量于晨间7时记录结束后，用红笔划两条红线以蓝（黑）水笔总结于重护单并记录在体温单上 总结时未输入的液体如何计算？,(三）各种导管评估记录要求,评估内容：部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等 记录：应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过,防止导管滑脱管理流程,评估导管,导管风险程度分级,对病人进行宣教,红色标识,重点防范、加强巡视 对病人进行宣教,低危,中危,高危,（四）坠床/跌倒危险因素评分记录要求,入院时立即进行评分，有高危情况，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单上 评分4分，须向患者及家属宣教相关预防措施，并在告知书上签字,（五）压疮危险因素评估记录的要求,按压疮危险因素Braden 评分法进行评分 入院时立即进行评分，评分为13-18分需每周评估一次，9分或有带入压疮，需每班；12分则每天 病情变化时及时评估 评分12分应建立翻身卡，并填写压疮上报单，护理部备案,（六）血压、药物,血压脉搏监测：q8h体现在体温单上，q6h体现在重症监测单上； 特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效。 常规的长期用药体现在医嘱单上即可 长期医嘱执行时间签名杜绝出现医护时间倒置或同步现象。,（七）健康教育,可只写一些 重要告知内容或告知项目 例入院宣教+特殊注意事项，术前宣教+特殊注意事项，术后宣教+特殊注意事项，专科特殊治疗、护理、检查、监测事项等宣教。 健康教育内容按护理部2010年新出台健康教育评估表为指引。,（八）病人外出找不到,护士当班期间如发现病人外出找不到，须与家属沟通或打电话告知值班医生、总值班等，并在记录中体现什么时间发现、报告谁、什么时间返回。,（九）护理记录中的安全提示,关于患者请假离院的记录 重要的告知记录 记录中任何遗漏、不属实、不规范都可能使本可拥有的证据丧失，导致处于举证不能的困境 患者病情变化与医师沟通应注意的问题,（十）其他补充要求A,高热患者采取降温措施后，半小时后测体温并在体温单上绘画，体温单上不能反映者，在病程护理记录上记录 转科前记录有缺项，接科者不能补写，应退回原科室书写,（十）其他补充要求B,特殊用药使用微量注射泵，重护单上应记录执行时间、速度（新开医嘱、接班时间、更改剂量、停用、换组等），时间具体到分钟 输血要求： “三步曲”：输血开始，15分钟，结束，三时间段观察记录。 输血双签名，开始时记录血袋编号,（十）其他补充要求C,精练 概括 防止重复 医护一致 具有动态和连续性的特点 危重护理记录结束后的再次记录划“红线” 12MN后写次日日期，24时不要写 0：00，写24：00，以后写0：-,提高护理记录书写要八重视,1、重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范 等） 2、重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间； 3、重视医嘱的尊严，严格记录医嘱 时间、内容、执行时间、效果； 4、重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当 记录（必要时在记事本上记录） 5、重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记 录（必要时另备记事本） 6、重视尊重病人“知情同意权” ，处理前、中、后解释到位，并记录； 7、重视签字的严肃性； 8、重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性,请多提宝贵意见,谢 谢！,