一氧化氮呼气测定的临床意义和应用.ppt

一氧化氮呼气测定的 临床意义和应用,仅供医疗专业人士参考 审批编号：415.126,022 有效期：2015.9.22-2016.9.21,Eur Respir J 2006; 28: 264267,炎症是慢性气道疾病的核心,气道疾病共同点： 症状 气流受限 气道高反应,正常的支气管,有炎症的支气管,我们需要 气道炎症 的生物标记物帮助诊断监测,潜在病理学问题 嗜酸细胞或者非嗜酸细胞 ? 气道高反应性 ?,气道炎症疾病面临的问题,临床诊断 是咳嗽？ 哮喘? COPD？ 其他气道炎症疾病？,对治疗的反应性 对ICS 治疗反应好吗？ (开始治疗 / 增加剂量 / 减少剂量 )? 对白三烯受体拮抗剂反应好吗？,A,B,C,D,Simpson et al Respirology 2006; 11: 54-61,A. Neutrophilic B. Eosinophilic C. Mixed cellularity D. Paucigranular,气道炎症类型,气道炎症评估,传统评估方式： 症状 病史 肺功能,炎症评估 有创： 支气管粘膜活检 支气管肺泡灌洗 无创： 诱导痰 激发试验 FeNO,内 容,一、FeNO 预测哮喘患者对ICS的反应性 二、FeNO 在慢性咳嗽诊断的作用,FeNO - Th2驱动的炎症标记物 方便快捷 预测患者对ICS的反应性,气道过敏性炎症 Th2驱动,嗜酸性细胞：靠近管腔，基底膜，和破坏相关 肥大细胞：靠近肺部的神经，和AHR相关,Allergy Asthma Immunol Res. 2010 Apr;2(2):87-101,Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25,FeNO 显示嗜酸性细胞哮喘患者对激素的反应更佳,Berry et al. Thorax. 2007;62(12):1043-1049.,Noneosinophilic asthma (n=11),Week,Mean FeNO, ppb,0,0,8,8,Placebo,P=0.14,Eosinophilic asthma (n=12),0,0,8,8,P=0.72,Mean methacholine PC20, mg/mL,Placebo,Mometasone 400 g/d,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0,Week,8,8,P=0.003,Placebo,P=0.01,0,0,8,8,Placebo,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0.5,1,1.5,2,2.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,FeNO 协助判断对激素治疗的反应性*,FeNO的预测准确性 显著高于传统方式,Figure reprinted from Smith et al with permission of the American Thoracic Society. Copyright 2011 American Thoracic Society. *Steroid response (fluticasone 500 g/d for 4 weeks) defined as FEV1 increase of 12% or increase in mean morning peak flow (over previous 7 days) of 15%. Positive bronchodilator response defined as FEV1 increase of 12% from baseline 15 minutes after albuterol inhalation. Smith et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(4):453-459.,FeNO,FEV1 bronchodilator response,Sensitivity,0,0.25,0.50,0.75,1.00,1.00,0.75,0.50,0.25,0,N=52 patients with undiagnosed respiratory symptoms,1-Specificity,FeNO 易于早期发现ICS的依从性差,Mean FeNO levels were significantly reduced in patients with good ICS adherence* FEV1 levels were not substantially different among adherence groups,SD, standard deviation. *Adherence determined by calculating number of doses taken per day/doses prescribed x 100. Good, moderate, and poor adherence defined as 75% adherence, 50% to 75% adherence, or 50% adherence to prescribed medication, respectively. Delgado-Corcoran et al. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(1):48-52.,1,P=0.001,P=0.013,FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性,Courtesy of Prof. J. de Jongste, NL,“FeNO 显示在预测激素的反应性的一致性优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验“,Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.,FeNO值具有很高的阴性排除价值,Taylor J Breath Res 2012,低FeNO值的患者，对激素治疗有反应的可能性低,2011年ATS:FeNO临床指南,在慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测 鉴别气道炎症类型 （嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO） 确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性 (可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性）,对ICS治疗反应性 不太可能,对ICS治疗反应性 很有可能,2011美国胸科学会（ATS）FeNO指南,*Increasing defined as 40% increase from previous stable FeNO level. Chronic cough and/or wheeze and/or shortness of breath for 6 weeks. For example, rhinosinusitis, bronchiectasis, primary ciliary dyskinesia, anxiety-hyperventilation, cardiac disease, GERD, or vocal cord dysfunction. Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615. 3, Smith AD, Cowan JO, Filsell S, et al. Diagnosing asthma. Comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am j Respir Crit Care Med 2004;169:473-8 4, Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, et al. Exhaled nitric oxide. A predictor of steroid response. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453e9,NPV 92% ,PPV 82% ,47,Cut point for steroid responsiveness,ppb,Figure in green = optimum cut point,16,0,200,No steroid responsiveness NPVs 85-95%,Steroid responsiveness PPVs 75-85%,Olin et al., Chest, 2006 Smith et al., AJRCCM, 2005 Pijnenburg et al., Thorax, 2005,FeNO值47ppb的病人对激素的治疗反应性高,Increased FENO predicts steroid responsiveness in patients with non-specific respiratory symptoms,PC20 AMP (doubling dose shift),Composite symptom score,FEV1 (percent change),Baseline FENO (ppb),15,15-47,47,Peak flow (percent change),Smith et al. AJRCCM, 2005,FeNO47病人ICS治疗后 症状、肺功能及AHR均显著改善,N=52,已经使用ICS治疗的病人， 如果还没有得到控制，增加ICS剂量对患者是否获益?,FeNO仍然可以预测 增加ICS剂量对患者是否获益,Perez de Llano et al., ERJ, 2010,FeNO测定,已经使用ICS治疗的病人,Perez de Llano et al., ERJ, 2010,经过ICS治疗的哮喘患者FeNO30ppb， 即使继续增加口服激素治疗，其临床获益可能性低,临床控制好的病人， 是否还能从加大激素治疗中获益？,哮喘管理目标：达到并维持哮喘控制,Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336,6周后观察结果,结果：小气道功能改善, FeNO进一步下降,小 结,FeNO值低 对于初诊哮喘病人： 排除嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性低 经过ICS治疗的哮喘病人： 如果FeNO值低，病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低 FeNO值高 对于初诊哮喘病人： 极可能是嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性大 经过ICS治疗的哮喘病人： 如果病人依然处于高水平，提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益 可能性大,二、FeNO 在慢性咳嗽中的诊断价值,26,慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难,C,E,G,A,B,慢性咳嗽的常规诊断措施,病史(症状特点，职业，用药与治疗经过，环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气，激发，扩张，弥散等) 诱导痰 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查(咳嗽敏感试验等),病因学诊断流程,慢性咳嗽常见病因,Eur Respir J 2004; 24: 481-492,痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%),CVA/EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高,4.4,正常,0.3,p0.001,未开展诱导痰检查,可能病因？,激素治疗能否有效果？,FeNO是否可以成为诱导痰的替代手段？,16.0,2.4,199.0,26.0,FeNO的折点与痰的嗜酸性粒细胞的关系,诱导痰检查的阴性排除率为85%, 意味着只有15%左右的嗜酸性气道炎症患者的FeNO值低于26ppb,Olin et al., Chest, 2006 Shaw et al., AJRCCM, 2007,Symptoms?,与诱导痰EOS3%对比FeNO26ppb为嗜酸性气道炎症的可能性加大，NPV=85%,FeNO差异：慢性咳嗽是否有嗜酸性气道炎症,Pacheco A,et al. Gastroesophageal reflux, airway eosinophilic inflammation and chronic cough. Respirology. 2011;16:9949.,40.5ppb,FeNO: 变应性咳嗽和CVA、EB的差别,Respirology. 2008 May;13(3):359-64,FeNO对EB有很高的阴性预测值,Oh MJ et al. Exhaled nitric oxide measurement is useful for the exclusion of nonasthmatic eosinophilic bronchitis in patients with chronic cough. Chest. 2008 Nov;134(5):990-5.,FeNO预测慢性咳嗽对ICS的反应性,Hahn, P.Y., T.Y. Morgenthaler, and K.G. Lim, Use of exhaled nitric oxide in predicting response to inhaled corticosteroids for chronic cough. Mayo Clin Proc, 2007. 82(11): p. 1350-5.,FeNO可以在不明原因的慢咳患者中 对经验性使用激素提供指导,Hsu, J.Y., C.Y. Wang, Y.W. Cheng, and M.C. Chou, Optimal value of fractional exhaled nitric oxide in inhaled corticosteroid treatment for patients with chronic cough of unknown cause. J Chin Med Assoc, 2013. 76(1): p. 15-9.,FeNO30 ppb分组,FeNO在慢性咳嗽中的诊治应用,FeNO替代诱导痰 在慢性咳嗽诊治中的应用,小 结,FeNO可以作为慢性咳嗽病人有效的筛查手段 FeNO较高，病人被诊断为CVA或EB的可能性大，病人从ICS治疗中获益可能性大，避免激素的经验性使用 FeNO测定方便快捷 对于无法开展诱导痰检查的医院，可以使用 FeNO 作为替代手段,总 结,对于初诊哮喘病人： FeNO值低，可以排除嗜酸性气道炎症； FeNO值高，极可能是嗜酸性气道炎症，患者从ICS治疗中获益可能性大 对于经过ICS治疗的哮喘病人： FeNO值低，该病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性小； FeNO值仍高，提示患者增加激素剂量获益的 可能性大 对于慢性咳嗽病人： FeNO 测定方便快捷， 是有效的病因筛查手段，可作为诱导痰检查的 替代手段,Thanks,Thanks,