2014泌尿系感染+泌尿系结石诊断治疗指南.ppt

泌尿系感染诊断治疗指南,2014泌尿外科治疗诊断治疗指南,泌尿系感染诊断治疗指南,第一节 总论 一、基本定义 二、分类 三、尿路感染的诊断 四、治疗 第二节 各论 一、单纯性尿路感染 二、复杂性尿路感染 三、导管相关的尿路感染 四、尿脓毒血症 第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 一、特殊情况下的抗菌药物应用 二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用,第一节 总论 基本定义,泌尿系感染又称尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。 2细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的“有意义的细菌尿”计数来表示尿路感染。 3脓尿 尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。,第一节 总论 分类,尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染(isolated or sporadic infection)和反复发作性感染(recurrent infection)，反 复发作性感染可以进一步分为再感染（reinfection）和细菌持续存 在(bacterial persistence)，细菌持续存在也称为复发(relapse)。 按感染发生时的尿路状态分类： 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,第一节 总论 尿路感染的诊断,1症状 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。 2体检 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 3实验室检查 (1)尿常规检查：包括尿液物理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1)尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐( nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。,2)尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。 (2)尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 1)尿标本收集 排尿标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。 导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。 耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在新生儿和截瘫患者也可以使用。 2)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养10CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养105CFU/ml；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本l04CFU/ml。,第一节 总论 尿路感染的诊断,在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准 临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断： 1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml。 2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1*400）在每30个视野数中有半数视野见到细菌。 3）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml应视为尿路感染。 4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。,第一节 总论 尿路感染的诊断,第一节 总论 治疗,1一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。 2抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据 药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。 但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培 养结果不符。,第二节 各论 单纯性尿路感染,（一）定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。 （二）临床表现 1急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。 2急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。 （三）诊断 通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。,第二节 各论 单纯性尿路感染,（四）治疗 1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (1)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。 (2)对症治疗。 2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。,第二节 各论 单纯性尿路感染,3非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物1 4日。如果用药后4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药1 4日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。 对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。 药物选择：第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；对社区高氟喹诺酮耐药和ESBLs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用p内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霉烯类药物治疗；氨基糖苷类抗菌药物，但应严格注意其副作用。,第二节 各论 单纯性尿路感染,4无症状菌尿(ASB)的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。 5复发性单纯性尿路感染的治疗 再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每710天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法12年或更长。复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。 6男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。,第二节 各论 复杂性尿路感染,（一）定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或1条以上的因素。 表15-1 复杂性尿路感染潜在诱发因素 留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤 膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,第二节 各论 复杂性尿路感染,按照伴随疾病将其分为两类： 1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。 2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。 （二）临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）o除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。,第二节 各论 复杂性尿路感染,（三）诊断 1病史采集（推荐）复杂性UTI的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。 2体格检查（推荐） 3辅助检查 (1)尿常规（推荐）； (2)尿培养（推荐）； (3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。 (4)影像学检查（可选）,第二节 各论 复杂性尿路感染,（四）治疗 1抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物 。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地 抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包 括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结 果随时进行修正（表15-2）。,第二节 各论 复杂性尿路感染,推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 喹诺酮 氨基青霉素加BLI 头孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷类 霉素氨丁三醇 推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 头孢菌素(3b代) 霉素氨丁三醇 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗： 氨基糖苷类+BLI 氨基糖苷类+氟喹诺酮 不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶一磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时） BLI=-内酰胺酶抑制剂,表15-2经验治疗的抗茵药物选择,第二节 各论 复杂性尿路感染,一般推荐治疗714天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。 复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择-内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗。,如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加-内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。 2治疗后的随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。,第二节 各论 导管相关的尿路感染,（一）导管相关尿路感染的诊断 1症状和体征 超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。 2菌尿和脓尿 不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。 （二）导管相关感染的治疗 1无症状菌尿的治疗 大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。 以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物： (1)为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分； (2)具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）； (3)泌尿系手术的患者； (4)患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；,第二节 各论 导管相关的尿路感染,2有症状感染的治疗 (1)关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留 置时间超过7天的导管。导管的移除推荐作为治疗的一部分。如有必要继续应 用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。 (2)关于抗菌药物的应用：初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌 药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。 在用药后4872小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常 治疗57天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要1014天。偶尔尿培养 可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌 引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用 抗菌药物治疗。,第二节 各论 导管相关的尿路感染,（三）导管相关感染的预防 1推荐采用封闭引流系统。 2严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和 不适当的长期留管。 3如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上 引流（男性）和间歇导尿。 4导管材质的选择 含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但仅 限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。长期留管最好选择硅酮胶材 质的导管。,第二节 各论 导管相关的尿路感染,5导管相关的管理 留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足 够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者 给予充分的液体来确保足够的尿流。 更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导 管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给 药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌 尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。 6不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。 7对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。 8留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查。,第二节 各论 尿脓毒血症,（一）定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。 （二）流行病学 约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5 。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。 （三）临床表现 包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。 （四）诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。,第二节 各论 尿脓毒血症,表15-3 感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准,第二节 各论 尿脓毒血症,第二节 各论 尿脓毒血症,（五）尿脓毒血症的治疗 推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下4个基本策略： 1复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐） (1)扩容的标准：中心静脉压达到812mmHg，尿量0.5ml/(kgh)以上，以及65mmHg平均血压90mmHg。 (2)如果平均血压不能到达6590mmHg，应该应用血管活性药物。 (3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。 (4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到70%，应该输红细胞使红细胞压积30%。,第二节 各论 尿脓毒血症,2抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌。 3控制合并因素（推荐）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 特殊情况下的抗菌药物应用,（一）妊娠期患者抗菌药物的应用 1各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗 (1)无症状菌尿：推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。 推荐根据药敏试验结果给予57天抗菌药物治疗，治疗后14周应再行尿培养 检查了解治疗效果。 (2)急性膀胱炎：妊娠期有症状的尿路感染主要表现为急性膀胱炎。推荐根 据尿培养和药敏试验结果给予7天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结 果可给予二代头孢菌素、三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治疗。 治疗1周后应再行尿培养检查了解治疗效果。若反复发作急性膀胱炎推荐每日 睡前口服头孢呋辛125250mg或呋喃妥因50mg直至产褥期，以预防复发。,(3)急性肾盂肾炎：推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗 菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、 或三头孢菌素、或氨基青霉素加内酰胺酶抑制剂(BLI)治疗。症状好转后应 继续口服抗菌药物至少14天。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,2妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项 妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响： (1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避 免应用。 (2)对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉 素）等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保 证用药安全有效。 (3)药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感 染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 推荐用药时参考美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危 险性分类（表15-4）。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,表15-4抗茵药物在妊娠期应用时的危险性分类,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,注： (1)妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能 的风险，充分权衡后决定 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应 用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用但在确有应用指征、 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用 (2)妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素（去甲万古霉素）、氯霉素、磺 胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,（二）肝功能不全患者抗菌药物的应用 肝功能不全时抗菌药物的应用有以下几种情况： 1主要经肝脏清除的药物，肝功能不全时清除明显减少，但并无明显毒 性反应发生，肝病时仍可应用，但需谨慎，必要时减量应用，治疗过程中需严 密监测肝功能。大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素属 此类。 2药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能不全时清除减 少，可导致毒性反应发生，肝功能不全患者应避免使用此类药物。氯霉素、利 福平、红霉素酯化物、四环素类、磺胺药等属此类。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,3药物经肝、肾两途径清除，肝功能不全者药物清除减少，血药浓度升 高，同时有肾功能不全的患者血药浓度升高尤为明显。严重肝病患者，尤其肝 、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。脲基青霉素中的美洛 西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等属此类。 4药物主要经肾排泄，肝功能不全者不需调整剂量。青霉素、头孢唑啉 、头孢他啶、碳青霉烯类、万古霉素及喹诺酮类（不包括培氟沙星）属此类。 氨基糖苷类尽管主要经肾排泄，但肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应 用时仍需注意。 具体药物的选择参见表15-5，使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合 患者的病情调整剂量和给药方式。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,注：*活动性肝病时避免应用,表15-5肝功能不全患者抗菌药物的应用,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,（三）肾功能不全患者抗菌药物的应用 1基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有 肾毒性，肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下： (1)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾 毒性低的抗菌药物。 (2)根据患者肾功能不全程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量 及方法。 (3)确有应用肾毒性抗菌药物指征时，必须调整给药方案。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,2抗菌药物的选用及给药方案调整 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒 性，肾功能不全时抗菌药物的选用有以下几种情况： (1)主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗 菌药物用于肾功能不全者，维持原治疗量或剂量略减。 (2)主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物， 肾功能不全者可应用，但剂量需适当调整。 (3)肾毒性抗菌药物避免用于肾功能不全者，如确有指征使用该类药物时， 需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能 减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 具药物的选择参见表15-6。,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,表15-6 肾功能不全患者抗菌药物的应用,第三节 特殊情况下的抗菌药物应用,表15-6 肾功能不全患者抗菌药物的应用,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（一）几点注意事项 1围手术期应用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染，预防清洁一污染 或污染手术后手术部位感染，以及治疗已存在的感染。 2应用抗菌药物只是预防和治疗感染的一部分，精心的术前准备、术中严 格的无菌操作及术后全面的护理都是保证患者顺利康复的重要部分。 3围手术期抗菌药物应用应掌握正确的给药时机和剂量，应根据患者的具 体情况全面分析后决定给药方案。 4某些危险因素会影响围手术期抗菌药物的应用，参见表15- 7。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,表15-7 围手术期感染的危险因素 一般危险因素 特殊危险因素 高龄 术前住院时间长或近期曾住院 营养不良 反复发作泌尿系感染史 免疫功能受损 涉及肠道的手术 糖尿病 有菌落定殖 吸烟 长期引流 过度肥胖 存在尿路梗阻 同时存在远处感染病灶 存在泌尿系结石,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（二）常见泌尿外科手术的分类 按照1999年美国疾病预防和控制中心(CDC)外科手术感染预防指南中对外 科手术切口的分类，将常见泌尿外科手术分为4类，参见表15-8。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（三）预防性应用抗菌药物的选择及给药方法 1预防性应用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预 防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染，则 需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。清洁手术（理论上讲清洁手术 通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手术范围大、 时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危 人群）或清洁污染手术推荐应用一代头孢菌素，污染手术推荐应用二代头 孢菌素。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低 的品种。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,2给药方法 接受清洁手术者，术前0.52小时内给药，或麻醉开始时 给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细 菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，需要手术 中给予第2剂。药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 ，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较 短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁一污染手术者的手 术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者 情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用 而定。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（四）常用有创性诊断操作的抗菌药物应用 1尿动力学检查 通常情况下在尿动力学检查前后不需使用抗菌药物，在患者有菌 尿、留置尿管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓损伤等危险因素存在时，推荐 在检查后24小时内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲恶唑。 2经直肠前列腺穿刺活检 多数研究采用至少用药3天的方案。推荐在穿刺前2小时 口服氟喹诺酮类（左氧氟沙星，500mg qd），穿刺后继续服用，总用药时间不超过72 小时。如果穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。考虑到存在对氟 喹诺酮类耐药的大肠埃希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。 穿刺后应密切观察患者的体温，高热时应及时行血培养及尿培养，并根据培养和药 敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗。 3膀胱镜检查 推荐在检查前1小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复 方磺胺甲恶唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间，但不超过72小 时。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（五）ESWL的围手术期抗菌药物应用 对不存在表15-7中危险因素的非复杂性肾或输尿管结石患者不推荐预防 性使用抗菌药物。存在以上危险因素者，推荐ESWL前3060分钟静脉输注 二代或三代头孢菌素、或氨基青霉素加BLI或复方磺胺甲恶唑作为预防性应用 抗菌药物，并密切观察病情变化，若出现症状性尿路感染或菌血症表现应进 一步治疗，否则抗菌药物使用时间不应超过24小时。对ESWL前存在尿路感 染者应根据尿培养和药敏试验结果给予治疗。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（六）腔内手术的围手术期抗菌药物应用 1TURP推荐在术前30分钟静脉输注青霉素类、或氨基青霉素加BLI、 或二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或氟喹诺酮类抗菌药物，当对以上药物 过敏时可换用氨基糖苷类，术后继续应用，总用药时间不超过72小时。 2TURBt 推荐在手术前3060分钟静脉输注青霉素类、二代或三代头 孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲恶唑，抗菌药物 使用时间不超过24小时。当有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、肿瘤较大伴 坏死、肿瘤切除时间长、残留肿瘤等危险因素时，可延长抗菌药物使用时间 至72小时。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,3输尿管镜和经皮肾镜手术 对单纯输尿管镜检查、输尿管下段碎石术 或经皮肾镜手术，没有其他危险因素存在者，考虑到手术难度不大，手术时 间较短，推荐在术前3060分钟静脉输注氟喹诺酮类、或头孢菌素类、或青 霉素类、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲恶唑、或氨基糖苷类+甲硝唑， 单次用药即可。对输尿管中上段碎石术、嵌顿性结石、感染性结石，手术难 度大、时间长，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、残留结石或肿瘤等 危险因素者，应在术前首次用药后维持用药达72小时。 对于术前有明显尿路感染、菌尿的患者，应根据细菌培养及药敏试验给 予充分抗感染治疗后再行手术。存在结石梗阻合并肾积脓或脓毒血症者，应 行肾穿刺造瘘置管引流，积极抗休克、抗感染治疗后再行二期手术治疗。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（七）开放手术的围手术期抗菌药物应用 开放手术围手术期抗菌药物的应用应根据表15-5对手术的分类而定。 1清洁手术者 不推荐常规预防用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手 术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等 高危人群。推荐在术前3060分钟给予青霉素类或一代头孢菌素，总用药时间不超 过24小时。 2清洁污染手术者 推荐在术前3060分钟给予头孢菌素类、或青霉素加 BLI、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲恶唑、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用 药达4872小时。 3污染手术者 推荐在术前3060分钟给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素 、或青霉素加BLI、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达7296小时。涉及肠道 手术者应加用甲硝唑，并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑。 4感染手术者 应尽早应用广谱抗菌药物，并根据感染灶细菌培养和药敏试验 结果选用适当的抗菌药物治疗。,第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 泌尿外科围手术期抗菌药物应用,（八）腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用 腹腔镜手术的分类可参考表15-8，其围手术期抗菌药物应用原则与相应 的开放手术类似。对清洁手术者，不推荐常规预防用抗菌药物；对高危孢菌 素或人群推荐术前30分钟单次给予一代头二代头孢菌素即可，若手术时间超 过3小时可加用一次。对清洁污染手术者，推荐术前30分钟给予二代或三 代头孢菌素、或青霉素加BLI，手术时每34小时加用一次，维持用药时间 不超过72小时。,谢 谢！,尿石症诊断治疗指南解读,指 南？,临床诊断治疗指南：是由不同国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术性指导意见。 20世纪80年代，国际泌尿外科学界的学者就建议制定以循证医学为基础的泌尿外科常见疾病的临床实践指南。,制定指南的目的：为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。 主要意义： 有利于各种疾病诊断和治疗方法的选择与统一； 有利于不同治疗方式的疗效比较； 有利于各地区诊疗水平的比较和提高； 通过提高泌尿外科医师的临床诊疗水平，进一步维护患者的利益； 有利于在统一认识的基础上进行学术交流。,尿 石 症 概 述,概 述,泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。 欧美国家的流行病学资料显示，510的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为10040010万人。 我国泌尿系结石发病率为15，南方高达510；年新发病率约为15020010万人，其中25的患者需住院治疗。 近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。,成石机制,总体上讲，尿路结石的形成是尿液中液态物质转变为固态物质的过程。尿中成石物质含量过高所致的尿过饱和是驱动结石形成的能量来源。 过饱和super saturation（SS）是指溶液中溶质的浓度超过其溶解度。 结石抑制因子：枸橼酸盐，镁，焦磷酸盐，TH蛋白，降钙素，尿桥蛋白和葡胺聚糖等。这些结晶抑制因子主要是针对临床上最常见的草酸钙和磷酸钙结石而言。,病 因,尿石的病因复杂，不同性质的结石可能是由相同的病因所致，而同一性质的结石可能是由不同病因所致。除感染性结石以外，尿路结石大多是由人体代谢异常所致,分 类,（一）病因分类 1.代谢性结石 2.感染性结石 3.药物性结石 4.特发性结石 （二）晶体成分分类 1.含钙结石 2.非含钙结石 （三）部位分类 1.上尿路结石 2.下尿路结石 （四）线分类 1.阳性结石 2.阴性结石,结石成份,主要成分分类 5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。前四种占15-20%。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。,尿石症诊断,诊 断,症状、体征 较多患者无症状。 实验室检查 血液分析、尿液分析等。 结石成分分析 结石成分分析是确诊结石性质的方法，它 还有助于缩小结石代谢评估的范围。 包括物理方法和化学方法。,影像学检查,1.B超（推荐） 可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。 超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。 由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。 超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。,影像学检查,2.尿路平片（KUB平片）（推荐） 尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。 可以作为结石检查的常规方法。 在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。,影像学检查,3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，可了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。 还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。 在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。 肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。,影像学检查,4. CT扫描（可选择） 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。 进行二维及三维重建。 能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。 CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。 增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。,影像学检查,5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段。 仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。,影像学检查,6.磁共振水成像（MRU）（可选择） 尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。 磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。,影像学检查,7. 放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石， 它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况,尿石症治疗,治 疗,目的： 最大限度地去除结石，控制尿路感染和保护肾功能。,治 疗肾绞痛的治疗,（一）肾绞痛治疗 1.药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。 1）非甾体类镇痛抗炎药物：如消炎痛栓 2）阿片类镇痛药：如杜冷丁、吗啡 3）解痉药：阿托品、山莨菪碱 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。,治 疗肾绞痛的治疗,2.外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6 mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括： （1）体外冲击波碎石治疗（ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。 （2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。 （3）经输尿管镜碎石取石术。 （4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。,治 疗排石治疗,（二）排石治疗 临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。 1. 排石治疗的适应证 1）结石直径0.51.0cm，其中以0.6cm为适宜； 2）结石表面光滑； 3）结石以下尿路无梗阻； 4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周； 5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法； 6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。,治 疗排石治疗,2. 排石方法包括 建议排石治疗12个月 一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。 （1）每日饮水20003000 ml，昼夜均匀。 （2）双氯芬酸钠栓剂肛塞（推荐级别A） （3）口服-受体阻滞剂（坦索罗辛可以使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出）或钙离子通道拮抗剂。（推荐级别B） （4）中医中药、针灸疗法等。治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有金钱草、肾石通； （5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。 （6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。,治疗-肾结石的治疗,（三）肾结石的治疗-方法选择 目前常用的治疗方法包括： 体外冲击波碎石术（ESWL） 经皮肾镜取石术（PNL） 输尿管软镜 腹腔镜取石术 开放手术等。,治疗-肾结石的治疗,2.体外冲击波碎石术 适应症：多数上尿路结石适用，直径小于20mm结石 禁忌证：孕妇（绝对禁忌）、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。 ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。 ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过35次，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以1014天为宜。,治疗-肾结石的治疗,3.经皮肾镜取石术（PCNL） 适应证： 1）所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。,治疗-肾结石的治疗,3经皮肾镜取石术 禁忌证: 1）未纠正的全身出血性疾病。 2）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。 3）未控制的糖尿病和高血压者。 4）盆腔游走肾或重度肾下垂者。 5）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。 6）服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 常见并发症及其处理： 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。,治疗-肾结石的治疗,4 输尿管镜取石术 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于ESWL 和PNL两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(2 cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。 适应证： 1）ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（2 cm）。 2）ESWL术后残留的肾下盏结石。 3）嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。 4）极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。 5）结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。 6）伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。,治疗-肾结石的治疗,4 输尿管镜取石术 禁忌证： 1）不能控制的全身出血性疾病。 2）严重的心肺功能不全，无法耐受手术。 3）未控制的泌尿道感染。 4）严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。 5）严重髋关节畸形，截石位困难。 并发症及其处理参见经皮肾镜取石术部分。,治疗-肾结石的治疗,5开放手术 肾结石病例中开放手术仅占15.4%。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。 适应证: 1）ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。 2）ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。 3）存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。 可供选择的手术方式: 1）单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。 2）肾盂肾实质联合切开取石术。 3）无萎缩性肾实质切开取石术。 4）放射状肾实质切开取石术。 5）肾脏部分切除术和全切除术。,治疗-肾结石的治疗,6溶石治疗 溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。 感染性结石、胱氨酸结石、尿酸结石可进行溶石治疗。,治疗-肾结石的治疗,7特殊类型肾结石的治疗 （19） 1）鹿角形肾结石 2009年制订了鹿角形肾结石诊断治疗指南。 治疗原则： 1）新确诊的应积极治疗。 2）对于大多是患者，开放手术不宜作为首选。 3）积极寻找成因，采取措施，降低复发率。,治疗-肾结石的治疗,7特殊类型肾结石的治疗 -鹿角形肾结石 推荐的方案： 1）大多数病例PNL为首选。 2）大多数病例不宜首选单纯ESWL治疗的方案。 3）胱氨酸鹿角形结石患者不宜接受单纯ESWL治疗的方案。 4）如果采取PNL和ESWL联合治疗的方案，最后的步骤应该是PNL 。,治疗-肾结石的治疗,7特殊类型肾结石的治疗 -鹿角形肾结石 可选择的方案： 1）单纯ESWL治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石患者。 2）对体积大的鹿角形结石患者或者伴集合系统解剖异常等情况、不能明确合理次数的微创技术去除结石时，可考虑采用开放手术治疗。 3）儿童的鹿角形结石可考虑单纯ESWL治疗或与PNL联合。,治疗-肾结石的治疗,7 特殊类型肾结石的治疗 2）马蹄肾肾结石 依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗（即冲击波从前腹进入体内）。 3）孤立肾肾结石 孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在PNL中，穿刺、扩张时容易出血，选择合理的通道大小及取石次数。手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能。无条件时采用开放手术。 4）移植肾结石 推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。,治疗-肾结石的治疗,7特殊类型肾结石的治疗 5）肾盏憩室结石 肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。 6）盆腔肾肾结石 推荐ESWL治疗，必要时开放或腹腔镜手术。 7）海绵肾结石 较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。,治疗-肾结石的治疗,7特殊类型肾结石的治疗 8）小儿肾结石 小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重, 则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。 9）过度肥胖病人 对于过度肥胖的患者，病人皮肤至结石的距离过大，ESWL定位困难，因而不易成功，推荐选用PNL或开放手术。,治疗输尿管结石的治疗,1治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。 绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。,治疗输尿管结石的治疗,2体外冲击波碎石术（ ESWL） ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高。 对直径1 cm上段输尿管结石首选ESWL， 1 cm的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石； 对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。,治疗输尿管结石的治疗,3输尿管镜取石术 适应证 1）输尿管下段结石。 2）输尿管中段结石。 3）ESWL失败后的输尿管上段结石。 4）ESWL后的“石街”。 5）结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 6）X线阴性的输尿管结石。 7）停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。 禁忌证 （参见经皮肾镜取石术部分）,治疗输尿管结石的治疗,输尿管镜取石术并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显关系。 目前文献报告并发症的发生率为59%，较为严重的并发症发生率0. 61%。 1）近期并发症及其处理： 感染； 黏膜下损伤；假道； 穿孔； 输尿管黏膜撕脱。 2）远期并发症及其处理 输尿管狭窄；输尿管闭塞；输尿管反流。,输尿管镜取石术术后放置双J管？ 输尿管镜下碎石术后是否放置双J管，目前尚存在争议。 遇有下列情况，建议放置双J管：(1)较大的嵌顿性结石（1cm)；(2)输尿管黏膜明显水肿或有出血；（3）输尿管损伤或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术；（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；（8）伴有明显的上尿路感染。一般放置双J管12周,如同时行输尿管狭窄内切开术,则需放置46周。,治疗输尿管结石的治疗,4 经皮肾镜取石术（详见肾结石有关章节） 5 开放手术和腹腔镜手术 开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。 开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。 后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。 6 溶石治疗（详见肾结石有关章节）,治疗膀胱、尿道结石的治疗,(1)膀胱结石治疗选择 膀胱结石治疗原则：取出结石；纠正形成结石的原因。 膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。 (2)腔内治疗 经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法。 1)经尿道激光碎石术（首选