(黄雅慧教授)慢性萎缩性胃炎中医诊治.ppt

1,慢性萎缩性胃炎中医诊治,西安市中医医院脾胃病科,主讲：黄雅慧,2,一、概念 二、流行病学 三、发病机制 四、临床表现 五、实验室检查,六、诊断 七、治疗 八、疗效评定 九、转归与随访,提 纲：,慢性萎缩性胃炎中医诊治,3,慢性萎缩性胃炎(CAG) ： 是慢性胃炎的一种类 型,系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减 少,伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/或假幽门腺化生 的一种慢性胃部疾病。CAG已明确定位癌前疾病。 临床缺乏特异性治疗方法。,一、概念,是消化系统常见病、多发病及难治病,本病根据临床表现可归属中医“胃痞”、“虚痞”、“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等病范畴。,4,目前比较一致的看法是CAG患病率人群变异较大, 在胃癌高发的东亚、东欧、南美等地区,CAG及肠化 的患病率也相对较高,但CAG发病无明显性别差异。,二、流行病学,我国自胃镜检查以来,CAG检出率占胃镜受检患者总数的7.5%13.8%;世界范围内均老年人高发,随年龄增长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现2050岁患病率仅10%左右,而5165岁则高达50%以上。,有报道CAG每年的癌变率为0.5%1%,伴有异型 增生时癌变率更高。,5,CAG的发生是多种因素综合作用的结果。有证据支持H.pylori(Hp)感染为CAG的发病原因,且与CAG活动性改变及反复难愈有关。此外,与环境因素、宿主对Hp感染反应性、胆汁反流、上呼吸道慢性炎症、滥用非甾体类药物、长期不良饮食习惯、吸烟酗酒、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等因素有关。目前，由浅表性胃炎发展萎缩肠上皮化生异型增生胃癌的发病模式已得到公认。,三、发病机制,1、西 医,6,胃在生理上以和降为顺,在病理上因滞而病。 本病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃(包 括Hp感染)、药物所伤以及先天禀赋不足、脾胃素虚 等多种因素有关。上述病因损脾伤胃,致使脾失健运, 胃失和降,中焦枢机不利,气机升降失调,从而产生气 滞、食积、湿(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各种病理 产 物,诸郁阻胃,进一步妨碍脾胃气机之升降;另一方 面由于脾胃运纳功能受损,气血生化乏源而致使胃络失养，而致本病发生。,2、中医病因病机：,7,中医病因病机,本病病位在胃,与肝、脾两脏密切相关。CAG病程较长,临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证,本虚主要是脾气虚和胃阴虚,标实主要是气滞、湿热和血瘀,脾虚、气滞、血瘀是本病的基本病机,其中,血瘀是最重要的病理因素, 是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。,8,1、症状: CAG临床表现形式多样,部分患者可无明显症状,有症状者主要表现为非特异性消化不良,上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状。,二、临床表现,2、 体征：大多无明显体征，有时可有上腹部 轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有舌炎、消瘦 和贫血。,消瘦、贫血、上腹包块、黑便有报警征象者 要重视,9,10,1、胃液分析 2、血清胃泌素含量测定 3、自身抗体 4、X线钡餐检查,五、实验室检查,5、胃镜检查 6、病理组织学检查 7、HP检测,胃镜、病理组织学检查、HP检测 最常用、最重要,11,胃镜检查,悉尼分类：充血渗出性、平坦糜烂性、隆起糜烂性、萎缩性、出血性、反流性和皱襞增生性胃炎。,国内分类：非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂和胆汁反流，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂，或胆汁反流。,12,黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位 深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范 围内也可能残留红色小斑；黏膜下血管显露：轻者 为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大 血管；黏膜皱襞细小或消失增生或肠腺化生：黏 膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特 征可被掩盖。,萎缩性胃炎胃镜所见：,粘膜红白相间，以白为主；粘膜下血管显露；粘膜皱襞细小；粘膜粗糙或呈颗粒状。,13,正常胃结构图,14,胃镜图片4张（萎缩性胃炎）,15,（1） 活检取材： 用于临床，建议取 23 块 （胃窦小弯1 块及胃体小弯 1 块，或大弯加取 1 块），用于研究取 5块（胃窦 2 块取自距幽门 2 3cm 处的大弯和小弯；胃体 2 块取自距贲门 8cm 处的大弯和小弯，约距胃角近侧4cm；胃角 1 块）。内镜医师应向病理科提供取材部位、内 镜所见和简要病史等资料，以加强临床和病理的 联系，取得更多反馈信息。,病理组织学诊断,16,（2）组织学变化的程度分级： 对 5 种形态学变 量（Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化生）要分 级，分成无、轻度、中度和重度4 级。如有异型增 生( 上皮内瘤变) 时要注明，并分轻度、中度和重度 ( 或低级别和高级别) 3 级。分级方法采用我国制定 标准，与悉尼系统的直观模拟评分法并用。,病理组织学诊断,17,（3）萎缩的病理诊断：参考2006年慢性胃炎上 海共识,病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活 检显示有固有腺体萎缩,即可诊断为萎缩性胃炎,而 不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据 病理结果并结合胃镜所见,最后做出萎缩范围和程度 的判断。,病理组织学诊断,18,病理组织学图片4张,中度萎缩中度活动,肠化伴轻度不典型增生,重度活动灶状出血,肠 化,19,HP检测,快速尿素酶法； 组织切片染色； 细菌培养； 尿素呼吸试验（13C 或 14C-尿素呼气试 验） 血清抗体测定。,20,六、诊 断,CAG的确诊有赖 于胃镜与病理检查,尤以后者的价值更大,21,CAG临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、 纳呆等为主要表现,属中医“痞满”、“胃痞”、“虚 痞”、“胃痛”、“嘈杂”等范畴。,3.中医病名,22,4、 证候分类标准,4.1肝胃气滞证:主症:胃脘胀满或胀痛;胁肋胀痛.次症:症状因情绪因素诱发或加重;嗳气频作;胸闷不舒;舌苔薄白;脉弦。,4.2 肝胃郁热证:主症:胃脘饥嘈不适或灼痛;脉弦 或弦 数.次 症:心烦易怒;嘈杂反酸;口干口苦; 大便干燥;舌质红苔黄.,4.3 脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)：主症:胃脘胀满或隐 痛;胃部喜按或喜暖。次症:食少纳呆;大便稀溏 倦怠乏力,气短懒言,食后脘闷,舌质淡,脉细弱。,23,4.4 脾胃湿热证:主症:胃脘痞胀或疼痛,舌质红,苔黄 厚或 腻。次症:口苦口臭;恶心或呕吐;胃脘灼热;大便黏滞或 稀溏;脉滑数。,4、 证候分类标准,4.5 胃阴不足证：主症:胃脘痞闷不适或灼痛;舌红少津, 苔少。次症:饥不欲食或嘈杂;口干; 大便干燥;形瘦 食少;脉细。,4.6 胃络瘀血证：主症:胃脘痞满或痛有定处;舌质暗 或有瘀点、瘀斑。次症:胃痛拒按;黑便;面色暗滞; 脉弦涩。,24,主症必备,加次症2项 以上即可诊断。,症候确定,上述证候可单独出现,也可相兼出现,临床应在辨别单一证候的基础上辨别复合证候。同时,随着时间的推移,证候可出现动态变化,需认真甄别。,25,七、治 疗,（一）西医治疗,缓解症状和改善胃粘膜 组织学,目的,1、 一般治疗：包括饮食原则、起居、精神情志等 方面因素。见预防与调护。,26,2、 抑酸或制酸剂：适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重 程度选用H2受体阻断剂( 西米替丁、雷尼替丁、法 莫替丁、罗沙替丁等) ，质子泵抑制剂( 奥美拉唑、 兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普 拉唑等) ，制酸剂( 胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝) 。,（一）西医治疗,27,3、 胆汁结合剂：适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有 消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁( 达喜、威地镁) 等，后者 兼有抗酸、保护黏膜作用。 4、 黏膜保护剂：适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明 显者。常用的药物有铋剂( 丽珠得乐、果胶铋等) 、硫 糖铝、康复新液、米索前列醇( 喜克溃) 、复方谷氨酰 胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。,（一）西医治疗,28,4、 根除Hp 治疗：适用于Hp 阳性者: ( 1) 胃黏膜 糜烂、萎缩病变的慢性胃炎; ( 2) 有胃癌家族史者; ( 3) 伴糜烂性十二指肠炎者; ( 4) 有消化不良症状 的慢性胃炎。目前推荐方案是铋剂、PPI 加2 种抗 生素组成的四联方案。为克服耐药，提高Hp 根除 率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或 口洁治等形成新的四联疗法。,（一）西医治疗,29,6、 促动力剂：适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、 呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫 沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。 7、 助消化药：适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低， 或食欲减退等症状为主者，常用药物有稀盐酸、 胃蛋白酶、泌特、复方胰酶片、得每通等。 8、 其他抗抑郁药和镇静药。 9、 手术治疗。,（一）西医治疗,30,（二）中医治疗,1.1 肝胃气滞证 治法:疏肝解郁,理气和胃。 主方:柴胡疏肝散(景岳全书)加减。 药物:柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百 合、乌药、甘草。,1.2 肝胃郁热证 治法:疏肝和胃,解郁清热 主方:化肝煎(景岳全书)合左金丸(丹溪心法)加减。 药物:柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、 吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、牡丹皮、栀子、甘草,1.3 脾胃湿热证 治法:清热化湿,宽中醒脾 主方:黄连温胆汤(六因条辨)加减。 药物:黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、苍术、 厚 朴、佩兰、黄芩、滑石,1. 辨 证 论 治,31,（二）中医治疗,1.4 脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证) 治法:健脾益气,运中和 胃。主方:六君子汤(太平惠民和剂局方)加减。 药物:黄芪、党参、炒白术、干姜、茯苓、半 夏、 陈皮、砂仁、炙甘草。,1.5 胃阴不足证 治法:养阴生津,益胃和中。 主方:沙参麦冬汤(温病条辨)加减。药物:沙参、麦冬、生地黄、玉竹、百合、 乌药、石斛、佛手、生甘草。,1.6 胃络瘀阻证 治法:活血通络,理气化瘀。 主方:丹参饮(时方歌括)合失笑散(太 平惠民和剂局方)加减。 药物:丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂、 香附、延胡索、三七粉。,1. 辨 证 论 治,32,胃酸多，加海螵蛸，煅瓦楞子，浙贝母，以制酸,2. 随 证 加 减,（二）中医治疗,胃部灼热,嘈杂泛酸,加黄连,吴茱萸,海螵蛸, 以清胃,不思饮食,脘胁胀满,加茯苓,白术,陈皮 ,炒神曲,炒麦, 谷芽,莱菔子,以健脾开胃,嗳气呃逆,加旋覆花,杮蒂,竹茹,代赭石， 以降逆,胃脘冷痛,喜温喜按,得食痛减者加桂枝,白芍；,33,有胃癌前病变,加白花蛇舌草,半枝莲,三七粉等。,2. 随 证 加 减,（二）中医治疗,痞满明显者,加紫苏梗15g、佛手15g;,便秘者,加瓜蒌仁20 g、火麻仁20 g、枳实15 g；,口黏,舌苔白腻者,加苍术15g、厚朴9g、陈皮12g;,脾虚便溏者,加(炒)白术15g、肉豆蔻15g;,胃蠕动活跃或亢进者，加芍药、甘草；,34,摩 罗 丹: 每次510粒,每日3次。和胃降逆、健 脾、 通络定痛,适用于本虚标实证。 养 胃 舒胶囊: 每次3粒,每日2次。适于气阴两虚证。 气滞胃痛颗粒: 每次5g,每日3次。适用于气滞证; 胃 苏 颗 粒: 15g/次,口服,每日3次。适用于气滞证。 保 和 丸: 每次6g,每日2次。适用于湿滞食积证。 香 砂 六 君丸: 每次9g,每日2次。适用于脾胃虚弱证。 香 砂 养 胃丸: 每次9g,每日2次; 附 子 理 中丸: 水蜜丸6g/次,大蜜丸1粒, 每日23次。 适用于脾胃虚寒证。,3 中成药治疗,35,4 其他疗法,精神心理治疗,针灸治疗,饮食治疗,36,(三)、个人治疗经验,1、在临床上上述证候可单独出现，也可相兼出现， 临床应在辨别单一证候基础上辨别相兼证候。常见 相兼证候有肝郁脾虚证、脾虚气滞证、寒热错杂证 、气阴两虚证、气滞血瘀证、脾虚血瘀证、湿热夹 瘀证等。同时随着病情发展变化，证候也呈现动态 变化过程，临床需认真甄别。,37,(三)、个人治疗经验,2、宏观辨证基础上结合内镜下表现进行微观辨证， 深化病症结合，提高临床疗效。常见证型胃镜下粘 膜表现如下。,2.1脾胃虚弱证：胃黏膜白或红白相间，以白为主，粘膜 变薄，粘液稀薄而多，或有粘膜水肿，粘膜下血管可见， 胃壁蠕动较弱。,38,2.2肝胃不和证：胃黏膜多见充血，水肿、胆汁反流， 胃蠕动加快。,2.3胃阴不足证：胃黏膜白或红白相间，以白为主，或呈暗灰色， 深浅不一，黏膜表面粗糙不平，变薄变脆，分泌物少，皱襞变 细或消失，呈龟裂样改变，或透见粘膜下小血管网。,2.4脾胃湿热证：胃黏膜红白相间，以红为主，充血， 糜烂明显，分泌物有异味。,39,2.5胃络瘀组证：胃黏膜充血，水肿伴瘀斑或出血点，粘 液白色或褐色，血管网可见，血管纹暗红。,慢性浅表性胃炎以脾胃虚弱，肝胃不和证多见；慢性萎缩性胃炎以脾胃虚弱，气滞血瘀、胃阴不足证多见；慢性胃炎伴胆汁反流以肝胃不和证多见；伴HP感染以脾胃湿热证多见；伴癌前病变者以气阴两虚，气滞血瘀，湿热内阻证多见。,40,西医认为，慢性胃炎系由不同原因引起的胃黏膜的 炎症或萎缩性病变，主要表现为浅表性胃炎或萎缩性胃 炎。针对前者主要病变是充血、水肿、糜烂、出血等表 浅炎症可采用具有清热消炎、去腐生肌、护膜止血等作 用的中药如黄芩、栀子、连翘、黄茋、茯苓、白芍、白 及、三七粉、珍珠粉、元胡、木香、砂仁、败酱草、鱼 腥草、甘草等中药治疗; 而后者主要是腺体减少、后期可 出现肠腺化生和不典型增生等胃癌前病变，对此可选用 具有逆转萎缩和癌前病变作用的中药如白花蛇舌草、半 枝莲、半边莲、丹参、三七、莪术等； HP阳性可加清热 解毒、活血化瘀及健脾益气药等 ，如黄连、大黄、黄芩、 黄柏、乌梅、丹参、三七、黄芪等。,3、中西医结合治疗,3. 1 西医理论，中药治疗：,41,以上必须在中医辨证基础上使用。如我的经验 方“萎平舒胶囊”治疗萎缩性胃炎，组方思路即辨病 与辨证相结合，功效健脾益气、活血化瘀、清热解 毒等，在临床应用16年，疗效显著，获西安市科技 成果三等奖。,42,慢性胃炎属中医学“胃脘痛”、“痞满”等范畴，主要表 现为上腹部近心窝处隐痛、胀痛或灼痛，以及胀满感、堵 闷感、上顶感，伴嗳气、早饱、嘈杂泛酸等，每于情志因 素而加重。系由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆，或肝郁 化火，灼胃伤阴，湿浊内阻，终致郁热、虚热、湿热、血 瘀等证所引起。对此可按中医辨证论治给予中药治疗; 但 亦可按中医“证”的本质内涵给予西药治疗: 如针对肝郁的 本质系指肝疏泄情志之功能障碍可给予心理疏导或酌情应 用抗抑郁药治疗; 针对痞满气滞的本质系指胃运动功能失 调可给予胃肠运动调节剂或促胃肠动力剂; 针对热证本质 系指胃黏膜炎症活动、充血水肿糜烂明显，或有Hp感染， 可给予抑酸剂、黏膜保护剂、根除Hp 三联或四联疗法。,3. 2 中医理论，西药治疗：,43,根据中医证型与胃黏膜病变关系研究的文献报告，进行病证结合治 疗的探索，提出设想和初步实践如下: 对每个患者要进行具体地辨证与 辨病，实行病证合参个体化治疗。一般多数情况下，肝郁气滞证常有抑 郁易怒等情志变化、胃肠运动功能失调、胆汁反流等改变，则给予舒肝 解郁理气导滞与心理疏导抗抑郁、调节胃肠动力、结合胆汁等相结合的 治疗; 肝胃郁热证多有胃黏膜充血水肿明显，可见糜烂或散在出血点， 则给予清肝泻热、和胃止痛与护膜生肌、消炎止血相结合的治疗; 脾胃 湿热证多有显著充血水肿糜烂和Hp 感染，则给予清热化湿、和中醒脾 与抑酸护膜、抗菌消炎相结合的治疗; 胃络瘀阻证常见萎缩、癌前病变 和陈旧性出血，则给予理气活血，化瘀止痛与改善微循环、抗癌止血 相结合的治疗; 脾胃虚寒证常表现胃黏膜炎症缓解，胃肠功能低下，体 质虚弱，则应给予温中健脾和胃止痛与护膜生肌、增强功能相结合的 治疗; 胃阴不足证常有充血水肿或兼少许糜烂及萎缩性病变，则应给予 养阴健脾、益胃止痛与抑酸消炎、逆转萎缩相结合的治疗。以上仅是 一般规律，对每个患者要根据中医基本理论具体辨证，同时按病史症 状、内镜病理和实验室检查结果进行辨病，明确每个患者的胃黏膜病 变和病生理改变，将病证合参进行个体化的中西医结合治疗。,3. 3 病证合参，中西医结合治疗：,44,慢性胃炎以胃脘胀痛为主要表现，病位主要在胃，与 肝脾关系密切。本病发病原因虽多，但发病机理主要是脾 胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅，胃络阻遏不通，以致不 通则痛，故治疗以“通”为第一大法，但通之之法各有不同， 如医学真传中云：“复通者不痛也，但通之之法，各有 不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行， 中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通；寒者温之使通， 无非通之之法也；若以下泄为通，则妄亦。”胃痛在临床不 是单一证型出现，而常常是混杂出现，如气滞血瘀，脾虚 气滞，寒热错杂，气阴两虚等等，因此治疗时要除注意主 要证型辨证，还要注意兼夹证。治疗时如消食导滞时，兼 以理气通腑；温阳健中，毋忘通补；清解郁热，参以化湿 等。,4、慢性胃炎临证用药经验,4.1谨守病机，惟通是求,45,桔梗配枳壳：桔梗辛散，以上行之力为最；枳壳 辛温，以下降行散为主。二药参和，一升一降， 通畅气机，有行气消胀，宽胸理气，除满止痛之 力。陈皮配沉香：陈皮行气健脾，降逆止呕，升 多降少；沉香降气调中，温中止呕，降多升少。 二药相互为用，升降协调，凡脘腹胀痛，胀甚于 痛，嗳气呕逆者为宜。枳实配陈皮：陈皮善于通 达，以升为主；枳实辛散苦降，以降为要。二药 伍用，一温一寒，一气一血，共奏行气消胀，解 郁散结，活血止痛之功。,4.2 胃痛临证对药选用,4.2.1理气止痛,46,木香配郁金：木香泄肺，疏肝气，和脾气，为畅利三焦气滞的要药；郁金可入气分而理气解郁，达于血分以凉血破瘀。二药伍用，一温一寒，一气一血，共奏行气消胀，解郁散结，活血止痛之功。元胡配川楝子：名金铃子散，活血散瘀，行气止痛。蒲黄配五灵脂：名失笑散，活血行瘀，行气止痛。丹参配檀香：名丹参饮，丹参入走血分，活血化瘀，行气止痛；檀香入肺胃气分，长于宣发气滞，畅膈宽中，散寒止痛。二药伍用，气血双调，行气活血而止痛。,4.2.2化瘀止痛,木 香,郁 金,47,白芍配甘草：伤寒论芍药甘草汤，柔肝和血， 缓急止痛。枳实配白术：金匮枳术汤。枳实 破气消积，以走以泻为主；白术甘缓补中，以守 以补为要。二药合用，一泻一补，凡饮食停滞， 腹胀痞满，疼痛不舒者皆可选用。乌药配百合： 具有顺气，养胃，止痛的作用。适用于日久不与 之胃脘痛。生黄芪配莪术：具有益气化瘀，扶正 消积的功效，用于CAG气虚血瘀者。,4.2.3补虚止痛,白 芍,甘 草,48,枳实配瓜蒌：枳实消积滞，除痞塞；瓜蒌清热导滞，宽胸散结，润燥通便。海螵蛸配浙贝母：名乌贝散，海螵蛸有明显制酸止痛作用，浙贝母有清热化痰，散结消肿。二药合用，对肝郁化火，胃脘灼痛，反酸嘈杂者用之较宜。黄连配佩兰：具有清热利湿之功效。适用于湿热中阻之胃痛、痞胀、恶心等。,4.2.4清热止痛,浙 贝 母,海 螵 蛸,49,4.2.5温散止痛,高良姜配香附：名良附丸，香附疏肝解郁，善行血中之气而理气活血止痛；良姜功专温胃散寒止痛。二药合用，温中散寒理气止痛甚效。桂枝配白芍：出自伤寒桂枝汤，桂枝温运脾阳，性温善行；白芍能柔肝缓急止痛，性寒偏守。二药合用，振奋中阳，缓急止痛。白芷配防风：白芷入阳明胃经，为祛风散寒止痛之主药；防风有疏肝脾，散气滞之效，共达调肝疏脾，祛邪止痛之功。,高 良 姜,香 附,50,5、其它一些治疗,5.1 药物指诊疗法： 用拇指将药物在患者中脘穴、内关穴、足三里穴、至阳穴等重压揉按，用力由轻至重，由重到轻，脘痛缓解后再按压 5min。适用于胃脘痛诸证。 5.2 刮痧 在患者上脘、中脘、下脘部和胸骨柄及脊椎两侧，用 75%酒精消毒后，用汤匙或牛角梳由上往下刮动，重复 2030 次，用力适度，以皮肤出现紫红色皮下出血点为度。适用于胃脘痛实证、热证。 5.3 穴位贴敷疗法： 根据病情选胃痛贴或胃痞贴药物，选择穴位进行贴敷，并配合电磁波治疗。 5.4 耳穴压豆治疗,51,1、饮食原则：应选择营养丰富,易于消化、清淡的食物,少量多餐、定时定量、细嚼慢咽、避免过饱。主食应以面食为主,或软饭、米粥替代;给予高热量、高蛋白质、高维生素的食物，避免食用刺激性食物，饮食不宜过冷、过热、过咸，胃酸低者食物应完全煮熟后食用，并给刺激胃酸分泌的食物高胃酸者应避免进酸性、高脂肪食物。,（四）、预防与调护,52,（1）肝胃不和证： 患者饮食宜清淡，慎食油腻，宜食金橘，忌辛辣刺激及动火食品，忌酒，郁怒之时不宜进食，以免气食交阻。 （2）脾胃虚弱： 饮食宜细软、易消化，营养丰富，多食用鸡蛋、瘦猪肉、牛奶、羊肉、红枣、桂圆等有补中健胃作用的食品。肥甘及生冷瓜果易引起腹泻，当慎用。姜、椒性温热，可用以调味，有助于温运脾阳。另有砂仁羊肉汤：将砂仁lO克，白胡椒3克，生姜数片及适量羊肉共煮汤，熟后放入适量食盐调味即可。其中砂仁温中化湿、行气和中；白胡椒、生姜辛温理气；羊肉辛温补虚、养胃散 寒。砂仁羊肉汤具健脾散寒、温胃止痛的作用，特别适 合胃病中医辨证属脾胃虚寒者，患者常表现为胃脘隐痛、 喜暖喜按、泛吐清水、四肢不温、神疲乏力、舌淡苔白、 脉细。,2、 中医辩证施膳,53,（3）脾胃湿热 ：宜食清热除湿之品，如赤豆、冬瓜、绿 豆等，忌食酒、辛辣、海腥、油腻甘肥之品，以免助湿生热。 （4）胃阴不足： 宜在餐后适当多食水果、梨汁、蔗汁等， 也可用石斛、麦冬煎汤代茶饮，可适当进食莲子肉、山药、 白扁豆、百合等。另外有山药百合大枣粥：将山药90克，百 合40克，大枣15枚，薏苡仁30克及大米适量共煮粥。每日分 2次服食。山药有补脾和胃之功；百合清热润燥；大枣、薏 苡仁健脾和胃，诸物合用可滋阴养胃、清热润燥.,54,（5）胃络瘀阻证： 可食桃仁、油菜、黑大豆，具有活 血祛瘀作用；黑木耳能清除血管壁上的淤积，可食用；可 在餐后喝少量的红葡萄酒，能扩张血管，改善血液循环； 少食盐和味精，避免加重血瘀的程度。不宜吃甘薯、蚕豆、 栗子等容易胀气的食物，不宜多吃肥肉、奶油、油炸食品 及冷饮。 （6）脾虚气滞证：宜食健脾益气的食物，如山药、红枣、 蛋类、瘦肉等，忌食油腻、生冷、硬固、壅滞气机之品。 木耳炒肉片：将黑木耳干品15克泡发、洗净，猪瘦肉60克 切片放人油锅中炒两分钟后，加入发好的黑木耳同炒，再 加食盐适量，清汤少许，焖烧5分钟即可服食。每周吃3次。 其中黑木耳益胃滋肾、调理中气，与猪瘦肉合用，可补益 脾胃、调理中气。,55,（1）指导患者保持心情舒畅，尽量减少不良情绪的影响， 如生气、发怒、遇事急躁等，以免诱发或加重病情。 （2）教会患者有效的情志转移方法，培养个人的情趣爱好， 如种花植草、钓鱼、练书法、音乐娱乐等；选择适当、舒缓 的健身运动项目，如散步、气功、太极拳等，以修身养性， 调节情志，锻炼身体，增强体质。 （3）患者发病且情绪不良时，以暂不进食为宜；对出血者， 应及时给予精神安慰，稳定其情绪。 （4）慢性病患者大多病情易反复、迁延不愈，鼓励家属多 陪伴患者，并指导患者和家属了解本病的性质，掌握控制疼 痛的简单方法，减轻身体痛苦和精神压力。,3、情志调理,56,病理组织学指标是评价CAG疗效的主要指标。根据CAG病理组织学特点,将不同变量分为主要变量和次要变量,主要 变量包括萎缩、肠化、异型增生,次要变量包括慢性炎症、活 动性和幽门螺杆菌。参考我国标准(侧重于文字描述)与悉尼 系统的直观模拟评分法对各变量予以分级赋分,各变量均分为 “无”、“轻度”、“中度”、“重度”4级,给主要变量赋予较高分 值和权重,如异型增生、肠化、萎缩4级分别计“0、3、6、9分”;而慢性炎症、活动性和幽门螺杆菌感染分别计“0、1、2、3”分。对各变量积分及病理总积分进行治疗前后比较,作 为病理组织学疗效。当同一部位的多块标本或多块病理切片病变程度不一时,按病变较重的赋予分值。除关注某一活检部 位病变程度外,还要兼顾病变范围大小,全面评估病情。,八、疗效评价,1.病理组织学评价,57,CAG胃镜下黏膜主要病变为黏膜白相或花斑、血管透见、皱襞低平、黏膜粗糙、肠化结节,次要病变如红斑、糜烂、黏膜内出血、胆汁反流等。由于现有胃镜分类存在人 为主观因素或过于繁琐等缺点,难以根据胃镜所见作CAG严重程度的分级,合理而实用的分级有 待进一步研究。临床 研究中应注意规范镜下胃黏膜病变特征描述,区分主要病变和次要病变,制定合理的分类及分级量化标准,应用积分法进行治疗前后各病变和镜下总疗效的比较。,2、胃镜评价,58,合理划分主要症状和其次要他症状,CAG的主要症状包括胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳差等,次要症状包括疲乏、眠差、嘈杂、反酸等。应用积分法进行症状疗效评估,要求主要症状从频率和程度两方面进行综合评价,分为无、轻、中、重4级,主要症状赋予较高分值和权重,比较治疗前后各症状积分变化或症状总积分变化,其中胃脘疼痛也可参照数字疼痛评分法制定。,3、症状评价,59,在改善疾病症状的同时全面提高生存质量是中医药治疗的特色和优势。建议采用汉化版SF-36健康调查量表等普适性量表进行生存质量测评,采用HAD等量表进行焦虑抑郁状态测评。并积极研制CAG疾病专用的测评量表;鉴于CAG临床以患者主观症状为主,且与其他胃肠疾病症状重叠,应积极引入患者报告结局指标(PRO),制定并完善基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局评价量表,对患者报告的主观症状和状态变化进行规范的量化,从患者角度进行疗效测评,对医生评价和理化检查评价进行补充。,4、生存质量量表测评,60,本病的治疗是一个长期的、慢性、反复的过程,萎缩、肠化、异型增生诊断和分级容易受炎症干扰,疗程应该在3个月以上,有利于疗效的准确评估。治疗结束后进行长期随访,观察胃癌发生率等终点结局指标及疾病复发情况。,5、终点指标评价,61,异型增生是慢性萎缩性胃炎的重要的组织学变化,是慢性胃炎进展为胃癌的病理环节,是真正的胃癌前病变,应予充分的重视。鉴于异型增生的难治性和顽固性,为了能够及时客观地反映病情变化,建议对异型增生病理组织变化进行半定量评价,包括腺体结构,细胞形态、大小、极性,细胞核大小、性状、核仁、核/浆比、染色质等方面。,6、异型增生的组织学半定量评价,62,其他评价指标有基础胃酸测定、胃蛋白酶原测定、血清胃泌素测定、血清胃泌素细胞抗体(GCA)或壁细胞抗体(PCA)评价等。,7 其他,63,CAG是重要的胃癌前疾病,每年的癌变率为0.5%1%。定期随访监测可以明显提高早期胃癌的检出率,改善胃癌患者生存率。不伴肠上皮化生和异型增生的CAG可12年行胃镜和病理随访一次,有中、重度萎缩或伴有肠上皮化生的CAG患者应每一年左右随访一次,伴轻度异型增生并排除取于癌旁或局部病灶者,根据胃镜及临床情况应缩短至6个月左右随访一次,重度异型增生需立即复查胃镜和病理,必要时可行手术治疗或胃镜下局部治疗。也有研究者认为,由于某些胃癌患者并不经历萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生等阶段,若只对有癌前病变的患者进行胃镜随访,势必使一部分胃癌患者失去早期诊断机会。如何对这部分患者进行监测尚有待进一步研究。,九、转归与随访,64,Thank You！,