《内科护理学》PPT课件.ppt

内科护理学,内科护理学,第七十一讲,主讲教师：杨文,吉林大学远程教育,第 五 节 细 菌 感 染 伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。典型临床表现为持续性发热，相对缓脉，全身中毒症状与消化道症状，肝脾大，玫瑰疹及白细胞减少等。 【病原学】 伤寒杆菌在自然界中生活力强，耐低温，在地面水中可存活2-3周，在粪便中可存活1-2个月，冰冻环境可存活数月。加热至60,15min或煮沸后可杀灭。,【流行病学】 1、传染源 病人与带菌者均是传染源 2、传播途径 伤寒杆菌随粪便排出体外，通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传播。 3、人群易感性 人群普遍易感，病后可产生持久免疫力。,【临床表现 】 潜伏期7-23天，一般为10-14天 1、典型伤寒 （1）初期（病程第1周）也称侵袭期 （2）极期（病程第2-3周）出现伤寒特有的典型表现 a、发热 以稽留热为主 b、消化道症状 食欲不振、腹部不适、腹涨、多数病人变秘 c、神经系统症状 病人精神恍惚、表情淡漠、呆滞、昏迷或脑膜刺激症等中毒性脑病表现 d、 循环系统症状 常有相对缓脉或重脉,e、肝脾大 病人出现黄疸或肝功能明显异常时，提示并发中毒性肝炎 f 、玫瑰疹 病程第7-13天，部分病人皮肤出现直径约为2-4mm淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），压之褪色，多在10个以下，分批出现，以胸腹部及背部多见，约2-4天内消退 g、其他 （3）缓解期（病程第3-4周） （4）恢复期（病程第5周）,2、其他临床类型 轻型、爆发型、迁延型、逍遥型、顿挫型及小儿和老年型等多种临床表现。 3、复发和再燃 4、并发症 （1）肠出血 是较常见的严重并发症 （2）肠穿孔 是最严重的并发症 （3）其他 中毒性心肌炎、支气管肺炎,【实验室及其他检查】 1、血象 2、细菌培养 血培养是本病最常用的确诊依据 3、肥达（Widal）反应（伤寒血清凝集反应） 4、其他免疫学试验 【诊断要点 】 确诊伤寒以检出致病菌为依据 1、临床诊断标准 2、确诊标准,【治疗要点】 1、病原治疗 （1）喹诺酮类 喹诺酮类抗生素是目前治疗伤寒的首选药物，常用的有诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）等 （2）氯霉素 （3）头孢菌素类 （4）其他 氨苄西林等 2、对症治疗 3、并发症治疗 （1）肠出血 （2）肠穿孔 及早确诊，及早处理。禁食，胃肠减压,【护理评估】 1、病史 （1）流行病学评估 （2）发病情况评估 （3）心理社会情况 2、身体评估 （1）生命体征 （2）神经精神状态 （3）腹部情况 （4）皮肤粘膜 （5）营养状况 3、实验室及其他检查,【常用护理诊断】 1、体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热原有关。 2、营养失调 低于机体需要量 与高热、纳差、腹涨、腹泻有关。 3、潜在并发症 肠出血、肠穿孔。 【目标】,【护理措施及依据】 1、体温过高 （1）体温检测 （2）采取有效的降温措施。如头部冰敷、温水或酒精擦浴等 （3）严格卧床休息 （4）保证液体入量 成人液体入量2000-3000ml/d、必要时记录出入量。 （5）口腔、皮肤护理 a 加强口腔护理，协助病人饭后、睡前漱口 b 保持皮肤清洁、干燥，定期翻身，以防压疮和坠积性肺炎的发生。 （6）用药护理 遵医嘱使用抗生素，以便及早控制炎症，减少内毒素释放。,2、营养失调：低于机体需要量 （1）饮食护理 a 严格控制饮食。给予营养仿佛、清淡的流质饮食，少量多餐，避免过饱，以防肠出血或穿孔，切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙、不易消化的食物；b 腹涨者给予少糖低脂食物，并禁食牛奶，注意补充钾盐。 （2）营养状况的监测 3、潜在并发症 肠出血、肠穿孔 （1）避免诱因 （2）观察并发症的征象 （3）便秘、腹泻和腹涨的护理 （4）肠出血和肠穿孔的护理,【评价】 【其他护理诊断】 1、有感染的危险 2、知识缺乏 3、潜在并发症 4、排便异常 【保健指导】 1、隔离 2、卫生宣教工作 3、伤寒的有关知识教育 【预后】 伤寒若不发生并发症，一般预后良好。,二、细菌性食物中毒 细菌性食物中毒是由于食用被细菌或细菌毒素所污染的食物后，引起的急性感染性中毒疾病，一般包括细菌感染与细菌毒素的中毒过程，故由称为食物中毒感染。按临床表现分为胃肠型与神经型两大类。,【病原学】 1、沙门菌属 是引起胃肠型食物中毒最常见的病原菌之一。 2、副溶血性弧菌，又称嗜盐杆菌，此菌广泛存在于海鱼、海虾、墨鱼等海产品以及含盐较高的咸菜咸肉中。 3、金黄色葡萄糖球菌 在适宜的温度下大量繁殖并产生肠毒素，是致病的主要原因。 4、大肠杆菌 5、其他 蜡样芽孢杆菌等也可导致胃肠型食物中毒。,【流行病学】 1、传染源 致病菌感染的动物和人 2、传播途径 通过进食被细菌或其毒素污染的食物传播。 3、人群易感性 人普遍易感。 4、流行特征 有明显的季节性，多发于夏秋季。 【发病机制】 发生食物中毒的基本致病因素是细菌在被污染的食物中大量繁殖，并产生毒素。a、肠毒素，导致腹泻；b、细菌内毒素 产生呕吐腹泻等症状。,【临床表现】 各种细菌引起的中毒及感染症状基本相似，主要表现为腹痛、腹泻、呕吐等胃肠炎症状。一般先有腹部不适，既而出现上腹部、脐周疼痛或阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐。以金黄色葡萄球菌性食物中毒呕吐最剧烈。 【实验室及其他检查】,【诊断要点】 1、流行病学资料 2、临床表现 3、实验室检查 【治疗要点】 a、适当休息，执行消化道隔离措施；b 进食易消化流质或半流质饮食，注意水、电解质平衡；c 休克者给予抗休克治疗；d 腹痛剧烈者可用解痉剂；e 根据不同病原菌选用敏感抗生素。,【常用护理诊断、措施及依据】 1、有体液不足的危险 与细菌及其毒素作用于胃肠道粘膜，导致呕吐、腹泻引起大量体液丢失有关 （1）休息 急性期卧床休息 （2）病情观察 及时发现脱水及病情变化，配合处理 （3）对症护理 a 呕吐者保持口腔清洁和床单整洁，待呕吐停止给予易消化、清淡流质或半流质饮食；b 腹痛者应注意腹部保暖，禁用冷饮；c 早期不用止泻剂；d 鼓励病人多饮水或淡盐水。 （4）用药护理 2、腹泻 与细菌和病毒导致胃肠型食物中毒有关。,【其他护理诊断】 1、疼痛：腹痛 与胃肠道炎症及痉挛有关。 2、潜在并发症 酸中毒、电解质紊乱、休克。 【 保健指导】 做好饮食卫生，加强食品卫生管理是预防本病的关键措施。 【预后】 本病预后大多良好。病程较短，多在13天恢复。,三、 细菌性痢疾 细菌性痢疾简称菌痢，指由一系列病原菌感染引起的痢疾样病变，如志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等。 【病原学】 痢疾杆菌可以产生外毒素（志贺毒素），具有神经毒、选择性细胞毒和肠毒样作用，引起更严重的临床表现。 【流行病学】 1、传染源 病人及带菌者成为传染源。 2、传播途径 主要经消化道传播。 3、人群易感性 人群普遍易感，以学龄前儿童和轻壮年为多。 4、流行特征 以夏秋季多发。,【发病机制】 痢疾杆菌侵入机体后是否发病，取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力。致病作用主要是侵袭力和内毒素。痢疾杆菌释放内外毒素，外毒素引起肠粘膜细胞坏死，内毒素可增高肠壁通透性，增加毒素吸收，引起发热和毒血症状。由于内毒素损伤血管壁引起DIC 及血栓形成，加重微循环障碍，引起重要内脏器官功能衰竭，临床出现感染性休克，脑水肿及脑疝，严重者可有昏迷、抽搐和呼吸衰竭。,【临床表现】 1、急性菌痢 （1）普通型（典型） 起病急，高热伴畏寒、寒战、体温可高达39度，伴全身不适。发热一般于23天后自退，腹泻常持续12周缓解或自愈。 （2）轻型（非典型） 病程短，37天可痊愈。 （3）中毒型 起病急骤，突然发热，体温高达40度以上，病势凶险，有严重的全身毒血症状，精神萎靡，频发惊厥，迅速出现休克及呼吸衰竭，而肠道症状较轻，可无腹泻和脓血便。, 休克型（周围循环衰竭型） 感染性休克为主要表现 脑型（呼吸衰竭型） 由于脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿，出现中枢性呼吸衰竭。 混合型 预后最为凶险。 2、慢性菌痢 （1）畸形发作型 （2）慢性迁延型 （3）慢性隐匿型 3、并发症,【实验室及其他检查】 1、血象 2、粪便检查 （1）一般检查 外观多为粘液脓血便，量少，无粪质。 （2）粪便培养 确诊依据为粪便培养出痢疾杆菌。 （3）免疫学检查 与细菌培养比较具有早期快速诊断的优点。 【诊断要点】 1、流行病学资料。 2、临床表现 3、粪便检查 典型病例有粘液脓血便。,【治疗要点】 1、急性菌痢 （1）一般治疗 a 消化道隔离；b 维持水、电解质及酸碱平衡 （2）病原治疗 a 喹诺酮类 有强大的杀菌作用，是目前最为理想的药物。常用诺氟沙星（氟哌酸） b 复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP） c 其他 庆大霉素、阿米卡星 （3）对证治疗 a 高热可用退热药及物理降温；b 腹痛剧烈可用解痉药；c 毒血症状严重者，可酌情小剂量应用肾上腺糖皮质激素,2、慢性菌痢 （1）病原治疗 a 合理选择有效的抗菌药物；b 药物保留灌肠疗法，增加其渗透作用而提高疗效 （2）对症治疗 3、中毒性菌痢 早期诊断、及时采用综合措施抢救治疗 （1）病原治疗 应用有效的抗菌药物静脉滴注对证治疗 a 降温、镇静； b 休克型 扩充血容量， 解除微血管痉挛， 注意保护重要脏器功能， 短期应用肾上腺糖皮质激素 （2）脑型 a、 脑水肿可用20%甘露醇脱水；b、 防治呼吸衰竭,【常用护理诊断、措施及依据】 1、体温过高 与痢疾杆菌释放内毒素，作用于体温中枢导致体温升高有关。 2、腹泻 与胃肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致胃肠蠕动增强、肠痉挛有关。 （1）隔离措施 严格执行消化道隔离 （2）病情观察 （3）卧床休息 避免烦躁、紧张、焦虑等不良情绪、有利于减轻不适,（4）饮食护理 进食高热量、高蛋白、高维生素、少渣、少纤维素、易消化清淡流质或半流质饮食为原则，避免生冷、多渣、油腻或刺激性食物。 （5）水、电解质平衡 （6）皮肤护理 a、 皮肤护理以保持皮肤清洁； b、 肛周护理 （a）坐浴，（b）排便后洗手，（c）防止肛脱 （7）用药护理 （8）标本采集,3、组织灌注量改变 与内毒素导致微循环障碍有关 （1）病情监测 发现休克征象，通知医生，配合抢救 （2）休息及体位 病人应绝对卧床休息、专人监护 （3）保暖 a 调高室温 b 加盖棉被 c 放置热水袋 d 喝热饮料 （4）氧疗 监测动脉血气分析 （5）抗休克护理 抗休克治疗有效的指征：病人面色转红、发绀消失、肢端转暖、血压渐上升，提示组织灌注良好；收缩压维持在80mmHg以上、脉压差30mmHg，脉搏30ml/h，表示肾血液灌注良好。 4、潜在并发症 中枢性呼吸衰竭,【其他护理诊断】 1、腹痛：与细菌毒素作用于肠壁自主神经，引起痉挛有关。 2、潜在并发症：惊厥、脑疝。 3、营养失调：低于机体需要量 与发热、腹泻导致体液丢失过多。食欲下降导致摄入不足有关。 4、有体液不足的危险 与高热、腹泻、摄入不足有关。 5、有窒息的危险 与惊厥有关。,【保健指导】 1、开展细菌性痢疾预防知识宣传，改善整个社会的卫生条件。养成良好的个人卫生习惯 2、提高机体免疫力，保护易感人群。 3、早期隔离、及时治疗 4、加强体育锻炼，保持生活规律，避免复发。 【预后】,急性菌痢经治疗后多于1周左右痊愈，中毒型菌痢预后差，病死率高。,四、霍 乱 霍乱是由霍乱孤菌所致的烈性肠道传染病，经污染的水和食物传播，传播速度快。 【病原学】 病原体是霍乱孤菌。 【流行病学】 1、传染源 主要传染源是病人和带菌者 2、传播途径 霍乱孤菌可以经水、食物、生活接触和苍蝇等途径传播，其中经水传播是最重要的传播途径。 3、人群易感性 人群普遍易感。 4、流行特性 （1）地方性及流行扩散 （2）季节性 （3）O139血清型霍乱孤菌流行特征,【发病机制】 主要病理特征是脱水。 【临床表现】 1、临床分期 典型霍乱临床经过分3期。 （1）泻吐期 （2）脱水期 a 脱水 b 循环衰竭 c 肌肉痉挛 d 低钾综合症 e 代谢性酸中毒 （3）恢复期或反应期 2、临床类型 临床上通常按脱水程度、血压、脉搏、尿量等分为轻、中、重三型。 3、并发症 （1）肾衰竭（2）急性肺水肿（3）其他 如低钾综合症,【实验室及其他检查】 1、血液检查 2、尿液检查 3、粪便检查 a 粪便培养 b免疫荧光菌球法与PCR法亦可检出病原菌 4、血清免疫学试验 【诊断要点】 1、诊断标准 2、疑似诊断,【治疗要点】 霍乱的治疗原则包括严格隔离、补液、抗菌和对症治疗 1、严格隔离 病人应按甲类传染病进行严格的消化道隔离,2、补液治疗 及时补充液体和电解质是治疗霍乱的关键环节 （1）静脉补液 静脉补液应早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，注意补钾，输液总量应包括纠正脱水量和维持量,a、种类 b、输液量及速度 （a）轻度失水，（b）中度失水，（c）重度失水 （2）口服补液 3、抗菌治疗 4、对症治疗,【常用护理诊断、措施及依据】 1、腹泻 与霍乱肠毒素作用于肠道有关。 2、体液不足 与频繁剧烈的泻吐导致大量水分丢失有关。 （1）病情监测 a、密切观察生命体征和神志的变化；b、观察及记录呕吐物几排泄物的颜色、性质、量、次数；c、严格记录24h出入量，判断脱水程度，评估水、电解质和酸缄平衡情况。 （2）液体治疗的护理 遵医嘱进行补液治疗，是治疗抢救霍乱病人的关键。a、迅速建立至少两条静脉通道，制订周密的输液计划；b、大量或快速输入溶液时应加温至37-38，以免因快速输入大量液体出现不良反应；c、应用输液泵以保证及时准确的输入液体；d、观察输液效果及并发症 （3）饮食护理,（4）生活护理 a、严格卧床休息；b、口腔护理；c、皮肤护理，避免造成窒息或吸入性肺炎 （5）用药护理 3、恐惧 与突然起病、病情发展迅速、严重脱水导致极度不适，实施严密隔离有关。 （1）评估恐惧的原因 （2）知识教育 （3）精神支持,【其他护理诊断】 1、潜在并发症 急性肾衰竭、电解质紊乱、急性肺水肿。 2、营养失调：低于机体需要量 与剧烈泻吐导致营养物质丧失有关。 3、活动无耐力 4、疼痛 【保健指导】 1、加强对传染源的管理 2、开展预防知识宣传，加强卫生管理。 3、提高人群免疫力 【预后】,五、布氏杆菌病 布氏杆菌病（brucellosis）又称波状热，是由布氏杆菌引起的人畜共患的全身性传染病，属自然疫源性传染病。以长期发热、多汗、关节疼痛及肝脾大为临床特征，易转变为慢性、复发率高。 【病原学】 【流行病学】 【发病机制】 【临床表现】 【实验室及其他检查】 【诊断要点】,【治疗要点】 1、急性期 （1）一般治疗和对症治疗 （2）病原治疗 2、慢性期 （1）病原治疗 （2）菌苗治疗 （3）对症治疗,【常用护理诊断、措施及依据】 1、体温过高 与布氏杆菌引起毒血症有关 2、疼痛：骨关节、肌肉、神经痛 与布氏杆菌病变累及骨关节、肌肉和神经，导致组织损伤有关。 （1）休息和体位 （2）疼痛护理 （3）饮食护理 （4）菌苗疗法的护理 （5）用药护理 3、焦虑 与持续发热、疼痛反复发作，知识缺乏、担心预后有关。,【其他护理诊断】 1、躯体移动障碍 与慢性期骨、关节、肌肉受损有关。 2、有体液不足的危险 与高热、出汗有关。 【保健指导】 1、开展宣传预防工作 2、疾病知识教育，减少复发和并发症，定期复查。 【预后】 本病一般预后良好,六、流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis,meningococcal meningitis）简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）引起的化脓性脑膜炎。 【流行病学】 1、传染源 为带菌者和病人 2、传播途径 经呼吸道传播 3、人群易感性 人群普遍易感，新生儿有来自母体的IgG抗体，不易患本病 4、流行特征 多见于冬春季节,【发病机制】 普通型流脑败血症期间，细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，导致小血管和毛细血管内皮损伤，有出血、坏死、细胞侵润和血栓栓塞。 爆发型休克型与脑膜炎球菌释放内毒素引起急性微循环障碍有关。 爆发型脑膜炎型与内毒素引起脑血管微循环障碍有关。,【临床表现】 1、普通型 最常见，占全部病例的90%以上。 （1）前驱型（上呼吸道感染型）非特异性上呼吸道感染症状 （2）败血症型 起病急，突发寒战、高热、体温39-40，伴头痛、呕吐、乏力、全身及关节疼痛、食欲不振及精神萎靡等毒血症状。 （3）脑膜炎期 毒血症状及体征仍持续存在，头痛加剧、呕吐频繁、烦躁不安、畏光、颈后部及全身疼痛。 （4）恢复期 一般在1-3周内痊愈。,2、爆发型 （1）循环衰竭为本型的突出特征，如面色苍白、四肢厥冷、口周发绀、尿量减少、血压下降、脉搏细速、精神萎靡或烦躁不安。 （2）脑膜脑炎型 以脑实质损害为主要表现 （3）混合型 为最严重的类型 3、轻型 4、慢性败血症,【实验室及其他检查】 1、血象 2、脑髓液检查 3、细菌学检查，是确诊的重要依据 4、免疫学检查 【确诊要点】,【治疗要点】 1、普通型 （1）一般治疗 进行呼吸道隔离 （2）病原治疗 选择细菌敏感又能透过血脑脊液屏障的抗生素。 (a)青霉素G (b)磺胺 (c)氯霉素 (d)头孢霉素 (3)对症治疗,2、爆发型 (1)休克型 病原治疗 尽早使用有效抗生素如青霉素 抗休克治疗 (a)补充血容量 (b)纠正酸中毒 (c)肾上腺糖皮质激素 (d)抗DIC的治疗,（2）脑膜脑炎型 减轻脑水肿，防治脑疝及呼吸衰竭是本型流脑的治疗重点。 病原治疗 脱水治疗 减轻脑水肿，防止脑疝及呼吸衰竭 肾上腺糖皮质激素 减轻脑水肿和降低颅内压 呼吸衰竭 (a)吸氧 (b)吸痰、保持呼吸道畅通 (c)给予呼吸中枢兴奋剂 (d)呼吸停止者应立即做气管切开给予机械通气 对症治疗,【常用护理诊断、措施及依据】 1、体温过高 与脑膜炎球菌感染导致败血症有关 2、组织灌注量改变 与内毒素导致微循环障碍有关 3、潜在并发症 惊厥、脑疝、呼吸衰竭 （1）病情监测 一旦发现颅内高压、脑疝的症状体征，及时通知医生 （2）休息和体位 绝对卧床休息治疗护理操作要集中，尽量少搬动病人，避免诱发惊厥 （3）呼吸衰竭的护理 （4）用药护理 遵医嘱使用有效抗生素 应用甘露醇等脱水剂时要注意观察呼吸,（5）安全护理 避免造成吸入性肺炎 防止病人坠床 保持床单清洁整齐 必要时遵医嘱给予镇静剂 4、有皮肤完整性受损的危险 与内毒素作用于皮肤小血管和毛细血管，出现淤点、淤斑，局部受压或皮肤不洁有关；与昏迷及长时间卧床有关。 （1）皮肤观察 （2）皮肤护理 a 防止擦伤皮肤；b 防止继发感染；c 床褥保持清洁，平整，衣裤应柔软、宽松、勤换洗；d 防压疮生成。,【其他护理诊断】 1、营养失调 2、头痛 3、有受伤的危险 4、有继发感染的危险 【保健指导】 1、开展预防卫生宣传 2、疾病知识教育 3、康复指导 【预后】 一般早期治疗效果好，若发展成爆发型流脑，则病情严重，死亡率高。,再 见,