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第七章 护理质量管理与控制,第一节 护理质量管理,护理质量是衡量医院服务质量的重要标志，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及管理水平的高低。,一、质量管理相关概念,1.质量：一组固有特性满足要求的程度。 2.质量管理：组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。 3.质量方针：由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和质量方向。 4.质量目标：组织在质量方面所追求的目的，是质量方针的具体体现。 5.质量策划：确定质量目标和要求以及采用质量体系要素，并规定必要运行过程和相关资源的活动。,6.质量控制：为达到质量要求所采取的、贯穿于整个活动过程中的操作技术和监控活动。,一、质量管理相关概念,7.质量保证：为了向服务对象提供足够的信任，表明组织能够满足质量要求，而在质量体系中实施，并根据需要进行证实信任度的有计划和有系统的活动。,一、质量管理相关概念,8.质量改进：指主动采取措施，使质量水平超过了过去任何一个时期而达到了新的水平，即有了突破性的提高。 9.质量体系：指为实施质量管理所构建的组织结构、实施程序和所需资源的综合，是全面质量管理的基础。,一、质量管理相关概念,10.护理质量：护理人员为病人提供护理技术和生活服务的过程与效果，以及满足服务对象需要的程度。 护理质量的评价可用下面公式表达： 护理质量=实际服务质量-服务对象的期望值,一、质量管理相关概念,11.护理质量管理：按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。,二、质量管理发展史,美国护理质量管理大体经历了3个历史性发展阶段： 质量控制阶段：20世纪70年代 质量保证阶段：20世纪80年代 质量促进阶段：20世纪90年代,新中国成立以来，我国医院护理质量管理的发展，经历了由定性管理到定量管理、由经验管理向科学管理的发展过程。 按解决质量问题所依据的手段和方式，质量管理的发展过程可分为以下4个阶段： 质量检验阶段 统计质量控制阶段 20世纪40年代初到50年代 全面质量管理阶段 20世纪80年代进入 卓越性质量阶段 20世纪90年代,三、护理质量管理的任务,建立质量管理体系 进行质量教育 制定护理质量标准 进行全面质量控制 持续质量改进,四、护理质量管理的原则,以病人为中心原则 坚持以病人为中心是护理质量管理的首要原则。 预防为主原则 护理工作做到“三预”，预想、预防、预查 系统方法原则 用系统的观点去认识和组织质控活动 全员参与原则 充分调动人的主观能动性和创造性，发动全员参与是实施护理质量管理的根本。,四、护理质量管理的原则,标准化原则 护理质量的标准化包括：健全各项规章制度、各级护理人员职责、各种操作规程等 分级管理原则：院长、护理部、（科）护士长分级管理 客观数据原则 质量管理强调用数据说话，用事实说话 持续改进原则,第二节 护理质量控制与评价,护理质量管理是护理管理的核心，护理质量标准和评价是质量管理的关键环节，是护理管理的重要依据。它不仅是衡量护理工作优劣的准则，也是护士工作的指南。,一、护理质量管理标准,护理质量管理标准相关概念 1.标准：是衡量事物的准则，是共同遵守的原则或规范，是对需要协调统一的技术或其它事物所做的规定。 2.标准化：是以具有重复性特征的事物为对象，以实现最佳经济效益为目标，有组织地制订、修改和贯彻各种标准的整个活动过程。 3.标准化管理：是从制订标准、贯彻执行标准以及修订标准的组织和控制的整个过程。 4.护理质量标准：依据护理工作内容、特点、流程、需求等制定的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方式。,一、护理质量管理标准,标准的分类和级别 标准，是一种权威性的规定。 按性质分为强制性标准和推荐性标准； 按习惯分为技术标准、管理标准和工作标准； 按对象分为基础标准、产品标准、过程标准、试验标准、服务标准和接口标准等。,一、护理质量管理标准,标准的分类和级别 标准的级别：中华人民共和国标准化法规定，我国的标准分为国家标准、行业标准、地方标准和企业标准4级。,一、护理质量管理标准,护理质量管理标准的分类 1.按其管理过程结构分类 要素质量标准：包括护理技术操作的，也可指管理的。 （如：机构设置合理；设施齐全、仪器齐全性能完好；人员数量、质量符合要求等） 环节质量标准：包括基础护理质量标准、护理病历书写质量标准、护理安全质量标准等 终末质量标准：指病人所得到的护理效果的综合质量。如：基础护理质量合格率、急救器材及物品完好率、病人满意度等。,一、护理质量管理标准,护理质量管理标准的分类 2.根据使用范围分类 护理技术操作质量标准（包括基础和专科护理技术操作） 护理管理质量标准（如：护理部、护士长工作质量标准；病室管理质量标准；各部门管理质量标准等） 护理文件书写质量标准 临床护理质量标准（如：整体护理质量标准要求健康教育覆盖率100%；病人对健康教育知晓率95%）,一、护理质量管理标准,护理质量管理标准的分类 3.根据使用目的分类 方法性标准 指质量控制标准 如差错事故标准、压疮发生率等 工作实施质量标准 如各级护理人员职责、操作规程、护理常规等 质量计划标准 如工作计划、技术发展规划等,一、护理质量管理标准,护理质量标准化管理 1.制定护理质量标准的原则 可衡量性原则 科学性原则 先进性原则 实用性原则 严肃性和相对稳定性原则,一、护理质量管理标准,护理质量标准化管理 2.护理质量标准化管理的方法与步骤 确立目标 制定标准 实施标准 检查评价 反馈,二、护理质量管理方法,护理质量管理常用的方法有PDCA循环、QCACERS模式、根本原因分析法、失效模式和效果分析及品管圈活动等 其中PDCA循环是护理质量管理最基本的方法之一。,二、护理质量管理方法,PDCA循环 1. PDCA循环 又称戴明环，是按照计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action）4个阶段来进行质量管理，并不断循环的一种管理工作程序。,二、护理质量管理方法,PDCA循环 2.PDCA循环实施 计划阶段：包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。分4个步骤： 找出存在的问题分析原因 找出影响质量的主要因素针对原因，拟定对策。,二、护理质量管理方法,2.PDCA循环实施 执行阶段 管理循环的第五个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。 检查阶段 管理循环的第六个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。 处理阶段 管理循环的第七、八个步骤。 第七步为总结经验教训，以防再次发生类似事件。 第八步是将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。,二、护理质量管理方法,3. PDCA循环的特点 完整性、统一性、连续性 大循环套小循环，互相促进 阶梯式运行，不断循环，不断提高 科学管理方法的综合运用,二、护理质量管理方法,品管圈 1.品管圈（quality control circle,QCC） 是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程度，运用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。,二、护理质量管理方法,品管圈 2.品管圈基本要素 成员：圈员、圈长、辅导员各司其职，共同参与 圈名：没有统一的规定，只要圈员达成共识即可 圈徽：根据选定好的圈名，圈员们集思广益，进行圈徽设计，并作圈徽意义说明 圈会：又圈长及圈员们运用现场的资料，不断发掘现场问题，并利用一些QC手法加以分析、改善。 成果：整理活动报告书。包括有形及无形的成果。,二、护理质量管理方法,品管圈 3.PDCA循环与品管圈活动基本步骤 QCC小组活动基本程序遵循PDCA循环，包括4个阶段，10个步骤。 P阶段通常包含6个步骤：选定课题；找出主要问题 确定目标；分析问题产生各种原因；找出主要原因制订对策,二、护理质量管理方法,品管圈 3.PDCA循环与品管圈活动基本步骤 D阶段包含1个步骤，即按照制订的对策实施 C阶段包含1个步骤，即检查所取得的效果 A阶段包含2个步骤，即制订巩固措施，防止问题再发生；提出遗留问题并做下一步打算。,二、护理质量管理方法,3.PDCA循环与品管圈活动基本步骤 选择课题 现状调查 设定目标 分析原因 确定主要原因 制订对策 实施对策 检查效果 标准化 总结及今后打算,三、护理质量评价方法,护理质量评价是护理质量管理中的控制工作之一，对护理质量衡量及促进起着至关重要的作用。 护理质量评价内容与方法 1.护理质量评价内容 要素质量评价 环境 护理人员工作安排 器械、设备 病房结构、病人情况等 要素质量评价方法有现场调查、考核、问卷调查、查阅资料等,三、护理质量评价方法,护理质量评价内容与方法 环节质量评价：即对护理过程的评价。 具体包括7个方面：正确执行医嘱方面；病情观察及治疗效果反应观测方面；对病人的管理；对参与护理工作的其他医技部门和人员的交往和管理；护理报告和记录的情况；应用和贯彻护理程序的步骤和技巧；心理护理；健康教育、身体和感情健康的促进等。,三、护理质量评价方法,环节质量评价方法主要为现场检查 一般采用5级评价方法： 一是护理人员的自我评价 二是同科室护理人员的相互评价 三是护士长的检查监督评价 四是总护士长的指导评价 五是护理部组织的综合质量评价,三、护理质量评价方法,护理质量评价内容与方法 终末质量评价：是对护理服务的最终结果的评价。 终末质量评价一般通过问卷调查、护理查房等方法进行评价。 2.护理质量评价方法 目前国内外护理质量评价方法大致分为3种：定量评价、定性评价、定性与定量相结合评价 定性方法包括调查表法、分层法、流程图法、亲和图法、头脑风暴法、特性要因图法等 定量方法包括直方图法、排列图法和散点图等,三、护理质量评价方法,2.护理质量评价方法 调查表 流程图 头脑风暴法 柏拉图：又称排列图 特性要因图：又称鱼骨图 直方图：又称柱状图 控制图：又称管理图,三、护理质量评价方法,护理质量评价形式 目前，国外护理质量评价形式较多，主要包括主观评价和客观评价。 主观评价以自评为主，管理者评价和同事评价为辅； 客观评价主要借助计算机信息系统对数据进行统计分析，使评价者能够动态观察质量效果，采取相应管理决策。,三、护理质量评价方法,护理质量评价形式 1.定期评价 分综合性全面定期检查评价和专项定期检查评价两种 2.不定期评价 主要是各级护理管理人员、质量管理人员深入实际随时按护理质量标准要求进行检查评价,三、护理质量评价方法,护理质量评价指标 护理质量评价指标一般包括工作质量评价指标及整体护理质量评价指标。 工作质量指标，如病区管理合格率、护士培训率、消毒隔离合格率、护理文件书写合格率等,四、护理质量缺陷管理,护理质量缺陷相关概念 1.护理质量缺陷：一切不符合护理质量标准的现象都属于质量缺陷。 2.护理纠纷：病人或其家属对护理过程、内容、结果、收费、服务态度等不满而发生的争执，或对同一护理事件护患双方对其原因及结果、处理方式或轻重程度产生分歧发生争议。 护理纠纷不一定是护理差错。,四、护理质量缺陷管理,护理质量缺陷相关概念 3.医疗事故：指医疗机构及其医务人员在你医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，过失造成病人人身损害的事故。,四、护理质量缺陷管理,护理质量缺陷表现 近年来，由于多方面的因素，护理安全问题更加凸显。护理缺陷规范化、制度化管理成为亟待解决的问题。 1.护理质量缺陷表现 一切不符合护理质量标准的现象都属于质量缺陷，护理质量缺陷表现为护理纠纷、差错和事故。,四、护理质量缺陷管理,护理质量缺陷表现 2.护理差错评定标准 （分为一般差错与严重差错） 一般差错所涉及内容：违反护理操作规程，增加病人的痛苦，但未造成不良后果；护理记录不准确，未影响诊断治疗者；执行医嘱不及时，但未影响治疗,四、护理质量缺陷管理,护理质量缺陷表现 2.护理差错评定标准 严重差错所涉及内容：执行查对制度不认真，打错针，发错药，给增加病人痛苦；护理措施未落实，发生非难免性期压疮；执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果；护理不当发生坠床、窒息、昏倒造成不良后果；交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果等。,四、护理质量缺陷管理,3.护理事故分级 根据医疗事故处理条例护理事故分为四级： 一级事故，造成病人死亡、重度残疾； 二级事故，造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍； 三级事故，造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍； 四级事故，造成病人明显人身损害的其他后果的。,四、护理质量缺陷管理,护理质量缺陷控制方法 从根本上说，质量控制就是对护理缺陷进行控制。 从临床运用来看，护理缺陷控制可分为两类。 1.警戒性缺陷控制：是对尚未铸成医疗护理缺陷，但已显示出来的缺陷苗头采取控制措施，对尚可纠正的医疗护理缺陷采取及时有效的纠正措施。,四、护理质量缺陷管理,护理质量缺陷控制方法 2.条件性缺陷控制：是对因客观条件不足造成的质量缺陷进行控制。 对这类缺陷的控制，一方面要发挥护理人员的主观能动性和创造性，克服不足，使这种缺陷的影响减少到最低限度 另一方面要及时发现，引起重视，创造条件加以解决。,第三节 护理质量标准化 与持续质量改进,一、护理质量标准化管理,1.护理质量实行标准化管理的意义 护理管理的基础，为护理人员实现目标提供了标准； 护理服务质量的保证和促进因素； 保证护理工作惯性运行的行为规范； 质量管理的依据。,一、护理质量标准化管理,2.护理质量标准化管理的方法与步骤 建立护理质量控制保障体系 完善各项护理规章制度 抓好护理质控的关键所在 要做到“以病人为中心”，落实核心制度、岗位职责和操作规程，采用PDCA工作程序不断改进。同时护理管理者要不断学习，更新观念和知识，注重自身素质，加强对护理人员的培训。,二、医院分级护理标准,为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量和安全，2009年5月22日卫生部颁发综合医院分级护理指导原则（试行）的通知，并于2009年7月1日施行。,二、医院分级护理标准,分级护理概念 分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。,二、医院分级护理标准,分级护理原则 分级护理分为4个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。,二、医院分级护理标准,分级护理原则 1.特级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体 征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,二、医院分级护理标准,分级护理原则 2.一级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者,二、医院分级护理标准,分级护理原则 3.二级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 4.三级护理 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者,二、医院分级护理标准,分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。,二、医院分级护理标准,分级护理要点 1.对特级护理患者的护理包括以下要点： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。,二、医院分级护理标准,分级护理要点 2.对一级护理患者的护理包括以下要点： （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。,二、医院分级护理标准,分级护理要点 3.对二级护理患者的护理包括以下要点： （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。,二、医院分级护理标准,分级护理要点 4.对三级护理患者的护理包括以下要点： （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。,三、护理质量持续改进方法,持续质量改进是在全面质量管理的基础上发展起来的，它以系统论为理论基础，强调持续全程的质量管理。在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论。,三、护理质量持续改进方法,护理质量持续改进时机 包括两方面的内容： 出现护理质量问题（即不合格项目）后的改进 没有发现质量问题时的改进：主动寻求改进机会，主动识别顾客有哪些新的期望和要求，同国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。,三、护理质量持续改进方法,护理质量改进方法的应用 见课本118-121页,谢谢,
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