《宫颈癌早期筛查》PPT课件.ppt

中国初级卫生保健基金会,刘 旺 珍 项目副主任 手机：139 110 36231 邮箱：zhen539,第一部分,宫颈癌及筛查新技术介绍,宫颈癌筛查技术,精确界定健康 重新定义生命 -细胞DNA定量分析技术,癌 症,癌症的发生都是从细胞恶变开始，即细胞核的改变开始。癌是起源于上皮组织的恶性肿瘤。 原位癌（CIS）：是指上皮细胞在形态上发生恶性转化，但局限于上皮内而未突破基底层。因上皮组织没有血管和淋巴管，所以此期没有转移。 “原位癌不是癌”，因为可以治愈，良恶定性影响着千千万万医患的心情，还影响着治疗方案的选择。（四军大王瑞安健康报2011-2-23）,病理学用“上皮内瘤变”中性、温和词汇，淡化“癌”字对医患的心理冲击。 早癌、癌前病变筛查意义？留下大量治疗时间！ 子宫颈癌：高危型HPV病毒持续感染是必要条件。,宫颈上皮内瘤变（CIN）,一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生。 CINIII包括重度非典型增生和原位癌。,正常或良性变化,轻度,中度,重度,不典型增生,原位癌,侵润癌,传统病理分类法,CIN 1,CIN2,CIN3,现行病理分类法,现行细胞分类法,LSIL,HSIL,宫颈病变病理细胞名词图解,宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,宫颈病变的高危因素,多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其它STD者；,宫颈病变的高危因素,正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。,宫颈病变的重要性,CIN是癌前的病变。 CINI、CIN和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,宫颈病变的重要性,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。 宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。 早期筛查治疗，意义重大。,宫颈癌筛查覆盖面及筛查年龄,HPV病毒感染高发年龄18-30岁。 WHO推荐筛查年龄30岁以上。 美国21岁以上，25岁以下全筛了。 亚太地区香港、新加坡、韩国、台湾等地覆盖率人群70% 我国“两癌”筛查30-59岁妇女。（09年全国221个试点县） 中国宫颈癌筛查人口150万/年。我国女性适龄人口3.4亿。(226年查一遍) 中国每年新发13-15万，占世界宫颈癌发病的1/3-1/4。 世界各国的实践表明，3059岁妇女如果在一生中接受一次筛查就可以使人群因患子宫颈癌的病死率下降一半 我国宫颈癌发病率10-36/10万。,发病率,09年基金会检测DNA76000多例，169例宫颈癌，发病率220/10万。 制约“两癌”筛查效率的因素？ 经济条件？意识？方法？早期筛查率？先进性？知晓率？ 高层知晓率？重视程度？何时开始的？ 医务人员新技术的知晓率？,宫颈癌的病原学,高危型HPV检测阳性预期值较低,阳性预期值,敏感性、灵敏性：病人中得出阳性检测的样本占病人总数的百分比； 特异性：健康人中得出阴性检测的样本占健康人总数的百分比； 阳性预测值：诊断性试验检出的全部阳性例数中，真正“有病”的样本例数所占的比例。 阴性预测值：诊断性试验检出的全部阴性例数中，正常人的样本例数所占的比例,阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性） 阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）,正常宫颈细胞的恶性转化,为何E6、E7是研发方向？,HPV病毒亚型120多种，高危致癌的有13型。 高危型HPV病毒中的E6、E7早期蛋白协同致癌。 高危型HPV病毒E6降解野生P53（一种抑制癌症的蛋白质），有一半的癌症发生是因为P53的缺失。 E7是致癌关键因子。 低危型HPV中E6、E7不致癌。,细胞DNA定量分析系统 组成与检测原理,细胞周期,DI = 1 2c,DI = 1-2 2c 4c,DI = 2 4c,DI = 1 2c,两个二倍体细胞,有丝分裂,DNA复制,DNA特异性染色，颜色深浅代表DNA含量（间接测量） 颜色深浅转化为可测量的光密度值（OD） 细胞核DNA总量为图像中所有像素的光密度值总和（IOD） 将所检测细胞与正常细胞的DNA含量进行比较(相对测量),细胞DNA定量过程,细胞DNA 定量分析的基本原理,正常细胞核内有23对染色体，又称为DNA二倍体（2c细胞）。有固定数量不变的DNA含量7.18-7.6pg(亿万分之一），其DNA指数为1。 正常细胞(即DNA二倍体细胞,2C细胞)及肿瘤细胞在生长增殖时,细胞核内DNA结构及含量都会发生变化。正常细胞增殖周期DNA指数的改变在1-2之间。而肿瘤细胞常2.5. 通过对细胞核内DNA含量的测定及特征的分析能了解正常细胞周期变化及发现恶性增殖的肿瘤细胞。,典 型 病 例,姓名：邓XX 性别：女 年龄：37,DNA诊断意见： 可见少量DNA异倍体细胞,姓名：邓XX 性别：女 年龄：37,典 型 病 例,常规细胞学诊断意见: TBS分类 未见上皮内病变及癌细胞,阴道镜检查：,组织病理学报告：,子宫颈湿疣（扁平型），伴CIN,姓名：雷X 性别：女 年龄：31,DNA诊断意见：可见大量DNA倍体异常细胞,典 型 病 例,典 型 病 例,姓名：雷X 性别：女 年龄：31,阴道镜检查：,病理学报告：,慢性子宫颈炎伴上皮中度不典型增生(CIN),常规细胞学诊断意见: TBS分类 ASCUS,目前唯一病因清楚且防治技术成熟、能够治愈的癌症。 “两癌”筛查试点 要求：巴氏 结果：80%以上是中晚期。 “宽容”的说法，即：巴氏与TBS并用，绝非长久之计，不是“国际接轨”问题，而是应该采用更科学实用的方法，否则我们在学术交流中几乎没有“共同语言”。即HPV-DNA技术和DNA倍体定量技术情况如何。,北京免费两癌筛查收获大,北京市卫生局副局长邓小虹介绍，北京市2008年1月在全国率先启动了为40岁至60岁妇女免费筛查乳腺癌、为25岁至65岁妇女免费筛查宫颈癌工作，并于2009年在全市逐渐推开。全市确定了236家医疗机构承担筛查工作，还确定了中国医学科学院肿瘤医院等42家医疗机构为诊断机构，保证筛查出的可疑病例得到及时的后续诊断和治疗。统计数据显示，从2009年4月16日两癌筛查工作全面启动，截至2009年11月30日普查结束，北京市宫颈癌筛查679722人次，乳腺癌筛查517968人次。确诊宫颈癌57人，乳腺癌176人，卵巢癌、内膜癌等其他妇科恶性肿瘤23人；诊断宫颈癌前病变749人；检出阴道炎、子宫肌瘤等良性疾病400461人次。 近60%患有妇科疾病。（58万/一个癌症，8.4/10万，是项城的6倍多） （摘自健康报2010-2-8）,部分普查现场案例数据（约800:1）,河南省项城市：33395例DNA，共查出宫颈癌63例（7例宫颈光滑），其中62例原位癌，1例浸润癌，癌前病变190例，其中20例宫颈光滑。（9.5万/1例癌症） 睢县:8534例DNA，15例宫颈癌 资中：22551例DNA，原位癌35例，152例癌前病变 仪陇：6463例DNA，原位癌36例，111例癌前病变。 万载：14000例DNA,查出70例癌症。（3.6万/1个癌症） 遵义：12490例DNA,查出34例。 2009年完成79000例，确诊169例宫颈癌,检出率为220/10万。 2010年通过集中筛查共做DNA检测17.8万名妇女中查出宫颈癌397例、 癌症的检出率223/10万、癌前病变987例。,门诊筛查案例（ 200:1 ）,沈阳新民：975例DNA,9例宫颈癌（6例原位癌），25例癌前病变。 贵州安顺：3300例DNA，12例原位癌，6例浸润癌或早期浸润.（没有过筛查） 浙江桐乡：10000例DNA,3例浸润癌，21例原位癌，25癌前病变（质控发现检出率低的问题、阳性病人流失） 山西运城：520例DNA,5例原位癌,1例浸润癌。 河南开封：2190例DNA,9例原位癌。 门诊筛查高于普查比例，门诊为高危人群200:1。多得可100:1,二级预防早查、早诊、早治,我国正在探索更加积极有效的防治机制 1、高发现场筛查向普通门诊筛查“延伸” 2、覆盖面较筛查频次更为要紧。 一般妇女，如能使其接受筛查并提高机会性筛查（如普通门诊）的质量，对于子宫颈癌的控制更有意义,检出率比较（我国10-36/10万）,修水案例,在修水县成功实现了16078人集中筛查取DNA7793人，确诊宫颈癌例，其中原位癌72例（三例光滑），占确诊癌症的78.%，CIN1级121例，CIN2级83例。年龄最小的28岁，最大的70岁，平均年龄39.26岁。 (撬动两癌筛查案例),案例：12246人，7798例DNA,山东枣庄 2009年7-9月共查出9例宫颈癌（其中4例原位癌，1例已浸润），82例癌前病变 9例宫颈癌中，9例DNA均异常，而TCT报告5例正常，3例ASCUS,1例高度病变 82例癌前病变中，DNA均异常，50例TCT报告正常，23例ASCUS,9例低度病变。 82例癌前病变中，有23例光滑。如果对以上82例病人盲目进行治疗，会加速肿瘤细胞的发展而严重影响其健康乃至危及生命。 (TCT与DNA 对比案例）,三种检查方法的对比图,TCT与DNA比较,DNA登记表示例,姓名 年龄 地址 DNA检测结果 TCT检测结果 活检结果 备注 袁秀碧 42 婚姻登记处 倍体异常细胞 ASC-US 局部CIN3 赵秀容 30 龙潭国土所 倍体异常细胞 正常 局部CIN2 醋白上皮 陈英 36 黄旗居委9组 倍体异常细胞 CIN2-CIN3 CIN3累及腺体 彭丽娟 30 江东插旗 大量倍体异常细胞117个 正常 局部CIN2-3 48 鹅杆堡 倍体异常细胞6个 正常 局部CIN1-2 吴朝容 36 瑞达宾馆 倍体异常细胞5个 LSIL CIN2 局部CIN2 李红 38 保健院 倍体异常细胞57个 正常 局部CIN1-2 醋白上皮 秦亚娟 38 特发博华光公司 倍体异常细胞 正常 局部CIN1-2 醋白上皮 陈群 36 龙桥电厂 被统一异常细胞19个 正常 局部CIN2-3累及腺体 熊小玲 41 江北李寺1组 大量倍体异常细胞 正常 慢性宫颈炎伴磷化 陈希梅 41 大顺街上 倍体异常细胞49个 ASC-H 局部CIN2-3,DNA定量诊断与HPV-DNA比较,阳性预期值比较,2.7,癌细胞癌变过程DNA含量改变在前，形态改变在后,DNA定量分析技术结论,原卫生部副部长、中华妇科肿瘤学会会长曹泽毅（中）考察该项技术,2009年5月12日举行了全自动细胞DNA倍体量分析技术专家论证会,鉴定结果 1、“全自动细胞DNA定量分析系统”，系在液基细胞学制片的基础上对细胞进行DNA染色，并对其进行定量分析和检测，以确定细胞核内DNA的含量，同时能观察到细胞核的特征； 2、DNA含量增加和异常倍体的出现是癌前病变细胞的早期特征。因此，可通过比较细胞核内DNA含量及倍体的变化，在细胞形态发生显著变化前早期检测出癌前病变以及病变程度 3、全国部分医疗机构的临床数据显示：将自动细胞DNA定量分析技术与常规形态细胞学检测相结合，应用于宫颈癌的筛查，两种方法能相互补充，显著提高宫颈癌及癌前病变的检出率； 4、该技术自动化程度高、操作简单，便于在临床特别是基层医院推广和使用，可以有效缓解基层医疗机构欠缺有经验细胞学医师的矛盾，是一种适合于大规模基层妇女普查宫颈癌的筛查方法。,专家鉴定委员会 中国工程院院士 刘彤华教授 北京协和医院 陈杰教授 北京协和医院 崔全才教授 北京大学病理学系 郑杰教授 中国人民解放军总医院 刘爱军教授 北京医院 刘冬戈教授 北京大学肿瘤医院 李向红教授 北京中日友好医院 笪冀平教授 北京宣武医院 卢德宏教授 北京军区总医院 丁华野教授,超早期诊断：任何细胞在恶变的过程 中，出现DNA含量的改变较形态更要早。 查癌重要，查癌前病变更重要！,“微笑母亲”项目,撬动”两癌筛查“公共卫生项目的技术。 获得09年民政部最高奖项“中华慈善奖2010年“高效”公益项目奖。 国家科技部副部长最近刚刚考察了这项技术。 卫生部2011年3月13日批准的全国30家医院试点科研项目，现在已经审批17家。,第二部分,操作、报告解读及治疗,取材及注意事项 宫颈癌筛查所需材料的准备,细胞学检查 申请单 宫颈刷 标本管 标签 妇检 扩阴器 垫巾,宫颈细胞学检查,48小时内无性交或清洗阴道； 非月经期； 停用阴道内抗生素或抗霉菌48后； 于阴道双合诊检查前。,宫颈细胞学检查,ACOG（美国妇产科学院）建议： 所有有性活动或年龄超过18岁的妇女， 应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。 当连续三次或三次以上检查均获满意 且正常的结果，可减少检查次数。,宫颈取材步骤及注意事项,窥阴器充分暴露宫颈将刷头中央较长刷丝从宫颈外口插入宫颈管内，两边较短刷丝抵住宫颈粘膜面，横放于3、9点位置，顺时针或逆时针旋转5圈，力度适宜。,取出宫颈刷，拔下刷头，浸泡在样本收集管中，送DNA试验室。,宫颈取材步骤及注意事项,宫颈取材步骤及注意事项,宫颈标本的收集管理,1、标本瓶直立放置于阴凉处保存，盖拧紧。并注明识别标志（姓名，编号等）。 、当室温超常度或因故不能及时送检时，请放入冰箱内度保存，一般不超天。 、请将标本瓶与申请单放在一起一并交往指定地点。 、取报告时间及方式请与有关专业人员联系。,取检标准,1、常规3个以上DI2.5。 2. 有细胞峰出现提示取活检，一般预后不好。 3. 1-2个异倍体细胞一般不取病理，但不是绝对的。要求阴道镜下怀疑病变者仍需取活检。 1-2个DI指数大于4.5时，必须取检，多为肿瘤细胞。 4. 当增生细胞占细胞总数的10%以上时取检。（DNA阴性时）。 以正常2C细胞为主，未见异倍体细胞，建议2-3年后复查。,阴道镜检查及阴道镜下的活检,诊断癌前病变和宫颈癌的主要方法 选择病变部位取材 病变是多象限的，主张做多点活检,为什么细胞学阳性，病理活检阴性？,DNA阳性的意义是什么？ 癌前病变/HPV感染/肿瘤细胞，是细胞恶性标志的重要事件1-2个异倍体细胞4-6个月复查，阳性不一定是癌症。 少数被误判为阳性的而做活检的病例，经病理证实无异常后无需做任何处理，因为活检不影响正常工作和生活，与更多的早期宫颈癌被漏诊误诊相比，是可以理解的。所以控制活检人数（3个异倍体细胞以上） 可能与下列因素有关： 1.病理活检点位不够或未取到发病部位 2.病理切片质量不好 3.病理医生读片误差 4.1-2个异倍体细胞，看DI数值，大于4.5一定取检。 5.锥切后病检阴性，有一点癌的可能。,宫颈管诊刮(ECC),用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义： AGCUS；(不典型腺细胞) 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。 HPV-DNA和倍体定量DNA都对宫颈腺癌不敏感,宫颈病变的治疗（CINI）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。 对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,宫颈病变的治疗（CINII）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等 这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异 共同缺憾是不能保留组织标本 LEEP也可用于CIN的治疗 效果与物理治疗相似 能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,宫颈病变的治疗（CINIII）,CIN III有45%-65%可发展为CIS或合并存在，故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。 LEEP更适合于CINII, 而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。 所以建议锥切（CKC）。,全子宫切除,高度鳞状上皮内病变，无浸润癌； 无生育要求； 合并其它需要手术治疗的妇科疾病； 宫颈管病变，锥切未净； 绝经后宫颈萎缩，无法锥切； 随诊条件差等。,宫颈病变治疗的注意事项,任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊，特别是高危人群。 术后3-6个月进行第一次复查，并确定 日后的随诊计划。随诊应10年以上。,谢 谢 让宫颈癌远离身边女性,