非局限性肠壁增厚的CT分析.ppt

17:24:47,1,非局限性肠壁增厚的CT分析,唐光才 西南医科大学附属医院放射科 （2017.5.6.合肥）,17:24:47,2,不同类型的肠壁增厚,腹型过敏性紫癜,溃疡性结肠炎,嗜酸性细胞胃肠炎,狼疮性肠炎,克罗恩病,缺血性肠病,肠结核,小肠淋巴瘤,小肠腺癌,17:24:47,3,CT检查技术,CT/MRI 小肠造影是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，建议有条件的单位常规开展。1 检查前准备 禁饮禁食12小时，无需其他特殊准备 对比剂的应用 2.5等渗甘露醇，1500ml，检查前45分钟开始分次口服 使用低张药 检查前5-10分钟，静脉注射654-2，20mg 扫描方法 平扫+增强（动脉期、门静脉期） 多平面重组,17:24:47,4,观察指标（ 2.5%等渗甘露醇组、纯牛奶组、纯净水组 ） 肠腔充盈扩张程度 肠腔充盈扩张范围（全组小肠、十二指肠、空肠、回肠） 评分方法采用五级三分法（1分、1.5分、2分、2.5分、3分）,3分,2分,1.5分,CT检查技术,17:24:47,5,5,表：三组全组小肠及小肠各段充盈扩张程度评分（ xs ）,在全组小肠及各段小肠的扩张程度比较中，2.5%等渗甘露醇扩张效果均最好，差异有统计学意义（P0.05）; 各段肠管比较，各组均显示回肠扩张程度最好，差异有统计学意义（P0.05）。,CT检查技术,17:24:47,6,小肠正常的CT表现,正常空、回肠：粘膜不同 小肠壁厚3mm，肠管管径3cm,小肠痉挛,小肠塌陷,17:24:47,7,肠壁增厚的CT分析要点,肠壁增厚（ 3mm）（基本征象） 轻度增厚： 10mm 中度增厚：1020mm 重度增厚：20mm 病变的分布： 小肠、结肠 连续性、跳跃性 增厚的范围 局限性： 10cm 节段性：10cm30cm 弥漫性： 30cm 增厚特点 均匀性、不均匀性 密度改变 等密度、低密度、高密度,强化程度、方式 明显强化、轻度强化、不强化 不分层、分层（粘膜下水肿） 肠道外间接征象 腹、盆腔积液 网膜、系膜肿胀 淋巴结肿大 肠外原发疾病表现 肝硬化、门脉高压 急性胰腺炎 AD、IMH SMA夹层、栓塞 SMV血栓形成 特别强调临床资料 相关实验室检查（血象） 发病经过 既往病史,17:24:47,8,肠壁增厚的病理基础、常见病,水肿 门静脉高压、急性胰腺炎、SMV血栓 肿瘤 血管瘤病、淋巴瘤、癌 炎症浸润 克罗恩氏病、溃疡型结肠炎、嗜酸性粒细胞胃肠炎、结核 缺血 AD、SMA夹层、栓塞、休克肠 理化损伤 肠壁损伤、放射性肠炎、药物性肠炎 免疫反应 紫癜性肠炎、狼疮性肠炎、移植物抗宿主病 出血 肠壁血肿,17:24:47,9,病例1： 女，38岁。反复腹痛伴腹围增大半年，复发加重10+天。,17:24:47,10,病例1： 女，38岁。反复腹痛伴腹围增大半年，复发加重10+天。,上排动脉期，下排静脉期。肠壁水肿，均匀性增厚，均匀性环形轻度强化，腹水。,手术证实粘连性小肠梗阻，肠扭转180度。充血水肿肠壁长80cm。,17:24:47,11,病例2：男，39岁。 腹痛5天加重12小时入院。血象及C反应蛋白增高.,SMV血栓 缺血性肠病。,17:24:47,12,病例3： 男，47岁，上腹痛12天，复发加重1天。拟诊溃疡并穿孔,17:24:47,12,17:24:47,13,肠系膜上动脉栓塞，缺血性肠病,CT平扫示肠系膜上动脉密度增高、管径增粗； 增强示SMA 充盈缺损。小肠扩张、积液，肠壁不增厚。,男，48岁，上腹痛2天,17:24:47,14,高危因素 高凝状态； 长期服用避孕药；长时间处于低血压状态；心脏病变（房颤）。 临床表现 腹痛，症状与体征不符（尤其在早期） 影像表现 肠壁改变：均匀增厚、不强化、轻度强化；肠腔积液、 肠壁变薄、积气。 SMA/SMV管径、密度改变：增粗、密度增高；充盈缺损、夹层； 主动脉改变：夹层、壁内血肿。 肝脏改变：肝硬化、门脉高压。,小结：缺血性肠病CT分析要点,17:24:47,15,病例4,女，37岁。腹痛并逐渐加重伴消瘦、解黑大便40+天入院。自诉有顽固性口腔黏膜溃疡7年多。查体发现患者肛周两处皮肤溃烂 。 辅查：消化系统肿瘤标志物（-）；WBC17.17，N88.64%，超敏C反应蛋白160mg/L(0-10),HB78g/L(110-150)，RBC2.78；血小板114，血沉111mm/h（0-26）；白蛋白34.6g/L(40-55)；大便隐血阳性；自身抗体谱（+）；TB-IFN体外释放试验阴性。 肠镜检查并病理：粘膜慢性炎伴肉芽组织增生。,17:24:47,16,病例4：女，37岁,动脉期：空肠、回肠多节段肠壁不均匀增厚（系膜缘明显）、强化，肠壁及系膜多发小脓肿、腹水，肛周脓肿。,17:24:47,17,病例4：女，37岁,静脉期：空肠、回肠多节段肠壁不均匀增厚（系膜缘明显）、强化，肠壁及系膜多发小脓肿、腹水，肛周脓肿。,17:24:47,18,请分析诊断？,肠结核伴不全肠梗阻？ 紫癜性肠炎？ 嗜酸性细胞胃肠炎？ 克罗恩氏病？ 狼疮性胃肠炎？ 溃疡性结肠炎？,17:24:47,19,克罗恩病 (Crohns Disease),CT表现： 多节段、跳跃性病变 非对称性肠壁增厚、肠腔狭窄 木梳征 假憩室征 分层强化、靶征：活跃期 不强化或均匀强化无分层：静止期 腹腔或盆腔脓肿 肛周脓肿,17:24:47,20,空回肠多节段受累，不均匀性增厚（系膜缘明显），均匀强化（提示静止期，分层强化提示活动期）,克罗恩病 (Crohns Disease),17:24:47,21,comb sign,Submucosal fat deposition,perianal abscess,克罗恩病 (Crohns Disease),17:24:47,22,克罗恩病的假憩室征,克罗恩病 (Crohns Disease),17:24:47,23,克罗恩病 (Crohns Disease),17:24:47,24,克罗恩病 (Crohns Disease),肠瘘,17:24:47,25,男43岁，腹泻3月余加重伴腹痛粘液血便2月余。 腹泻3-4次/日到7-8次/日，发病以来体重减轻5公斤。 血象升高。 肠镜：盲肠到直肠全程肠粘膜结节样增生，黏膜充血水肿糜烂，有脓性分泌物。,病例5,17:24:47,26,病例5,17:24:47,27,请分析诊断？,肠结核伴不全肠梗阻？ 紫癜性肠炎？ 嗜酸性细胞胃肠炎？ 克罗恩氏病？ 狼疮性胃肠炎？ 溃疡性结肠炎？,溃疡性结肠炎，重度，全结肠型，初发,17:24:47,28,溃疡性结肠炎,男39岁，腹泻3年多，为粘液脓血便，7-8次/日，血象升高， 肠镜及病理诊断：溃疡性结肠炎，全结肠型。,17:24:47,29,29,溃疡性结肠炎（同一病例）,17:24:47,30,CT增强扫描： 受累肠管壁向心性增厚、强化，管腔变窄。 直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠逆向发展。 连续分布。,溃疡性结肠炎,17:24:47,31,小结：炎症性肠病,炎症性肠病 狭义： 炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease,IBD）是一组病因不十分清楚的慢性、非特异性、肠道炎性疾病。 特指：溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）和克罗恩病（Crohns Disease，CD）。 二者在病因、发病机制及临床表现有许多相似之处。 共同的影像表现：肠壁增厚。 如何鉴别？,17:24:47,32,CD、 UC的鉴别要点,17:24:47,33,病例6： 女，50岁，反复腹痛1年多，加重伴消瘦7kg半月入院,上排动脉期；下排门静脉期。肠壁非均匀性增厚、僵硬，粘膜及粘膜下层强化。肠系膜淋巴结肿大、环形强化,肠镜回盲部活检示肠结核，抗结核治疗有效。,17:24:47,34,与病例6同一患者，胸片及胸部CT。,17:24:47,35,肠结核,回盲部肠管壁明显增厚、强化，管腔狭窄；系膜淋巴结肿大、环形强化,17:24:47,36,病例7,陈XX，男，15岁，全身皮疹7+天，腹痛4+天。 辅查：WBC20.11，中性粒细胞率89.54%，超敏C反应蛋白55mg/L（正常0-10），大便隐血（+），抗组蛋白抗体（+）。 腹部CT：如下所示。,17:24:47,37,病例7,37,出院诊断：腹型过敏性紫癜，肠道感染。,17:24:47,38,病例8,肖XX，女，59岁，腹胀3天，加重伴腹痛1天，解黑便10+次入院。 辅查：WBC15.79，超敏C反应蛋白45mg/L，中性粒细胞率83.71%，大便常规红细胞满视野。 入院后5天双下肢出现散在性疼痛性红斑。 CT增强扫描所见如下：,17:24:47,39,病例8：肖XX，女，59岁,17:24:47,40,40,病例8：肖XX，女，59岁,腹型过敏性紫癜并消化道出血,17:24:47,41,紫癜性肠炎（腹型过敏性紫癜）,过敏性紫癜概述： 是多种原因引起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病。 主要累及皮肤、消化道、关节、肾脏等。 分型：单纯皮肤型、腹型、关节型、肾型、混合型。 腹型过敏性紫癜大约占儿童过敏性紫癜的60%。 病理基础： 全身广泛的毛细血管、小动脉、小静脉无菌性炎症（皮肤、粘膜为主）。 毛细血管的脆性、通透性增加。 胃肠道的黏膜下和浆膜下发生出血、水肿、炎性细胞浸润。,17:24:47,42,紫癜性肠炎（腹型过敏性紫癜）,临床表现： 多见于儿童、青少年，男女。 腹痛：部位多变、不固定；无固定压痛点、无反跳痛；症状重、体征轻。 便血： 皮肤紫癜（最有特点）：可先于、同时、晚于腹部症状。 肾脏受累（血尿、蛋白尿） 关节症状：肿胀、疼痛。 可出现外科并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。 影像表现： 肠壁增厚、强化：环形；节段性或广泛性；小肠为主；粘膜下水肿明显。 系膜淋巴结肿大。 病变肠管蠕动明显减慢。,17:24:47,43,病例9,女，20岁，腹痛腹泻15天入院。既往患“急性胃肠炎4+年”。 辅查：WBC16.1X109/L，中性粒细胞率17.94%，嗜酸性粒细胞率56.04%，肝功轻度异常，肾功正常，大便隐血（+），免疫球蛋白E285.1IU/ml(增高)，抗总核抗体、双链DNA抗体弱阳性。骨髓穿刺：三系增生，嗜酸性粒细胞比例明显增高。 胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂，肠镜未见异常。 入院诊断：嗜酸性粒细胞增多待查。 增强CT：如下所示。,17:24:47,44,嗜酸性细胞胃肠炎,上排动脉期，下排静脉期。CT显示食管壁、空回肠壁广泛增厚，轻度分层强化。胸、腹水。诊断？,17:24:47,45,嗜酸性粒细胞胃肠炎,概述 嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilicgastroenteritis）是一种少见病，以胃肠道的某些部位有弥散性或局限性嗜酸性粒细胞浸润为特征。 临床表现有上腹部痉挛性疼痛，可伴恶心、呕吐、发热或特殊食物过敏史。约80的患者外周血嗜酸性粒细胞高达1570。,17:24:47,46,嗜酸性粒细胞胃肠炎,病因学 病因不甚明确，一般认为是对外源性或内源性过敏原的变态反应所致。 近半数患者个人或家族有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹病史；部分患者的症状可由某些食物如牛奶、蛋类、羊肉、海虾或某些药物诸如磺胺、痢特灵和消炎痛等诱发。,17:24:47,47,嗜酸性粒细胞胃肠炎,病理改变 嗜酸性粒细胞在胃肠道浸润，可从咽部至直肠，其中以胃和小肠最多见。 按浸润范围可分为局限或弥漫型。 局限型以胃窦部最多见，肉眼所见为坚实或橡皮样、平滑、无蒂或有蒂的息肉状肿块，突入腔内可导致幽门梗阻。 弥漫型往往仅引起粘膜水肿、充血、增厚，偶见浅表溃疡和糜烂 肠道病变多为弥漫型，受累肠壁水肿、增厚、浆膜面失去光泽、有纤维渗出物覆盖。,17:24:47,48,嗜酸性粒细胞胃肠炎,分型： klein根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的程度： 1.粘膜病变型：粘膜内大量嗜酸粒细胞浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等； 2.肌层病变型：浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致狭窄与梗阻塞； 3.浆膜病变型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成。,17:24:47,49,嗜酸性粒细胞胃肠炎,诊断 (Leinbach标准） 1.进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征； 2.周围血中嗜酸粒细胞增多； 3.组织学证实胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润。 活检阴性并不能排除本病。,17:24:47,50,病例10,王XX，男，36岁。腹痛、腹泻、呕吐7天。临床拟诊SLE?结核性腹膜炎？（2012.8.5）,17:24:47,51,与病例10同一病例。1.5年后（2014.1.24）,确诊系统性红斑狼疮1年，恶心、呕吐18天，加重8小时”再次入住风湿免疫科。患者于1年前无明显诱因出现光过敏、口腔溃疡、腹部胀痛.,17:24:47,52,请分析诊断？,肠结核伴不全肠梗阻？ 紫癜性肠炎？ 嗜酸性细胞胃肠炎？ 肠道淋巴瘤？ 克罗恩氏病？ 狼疮性胃肠炎？ 溃疡性结肠炎？,17:24:47,53,狼疮性肠炎,概述 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病。 基本病理改变：免疫复合物介导的血管炎。 累及肠道引起狼疮性肠炎（lupus enteritis，LE）的发生率为9.7%53%，部分狼疮性肠炎以消化道症状首次就诊，临床无特异性。容易误诊为炎症性肠病或因假性肠梗阻而行不必要的剖腹探查。,17:24:47,54,狼疮性肠炎,发病机制： 1、血管炎：SLE形成的自身免疫复合物广泛沉积于小动静脉和毛细血管，引起纤维素性坏死性血管炎，及缺血性肠病，同时伴粘膜下层及浆膜血管明显增生、增多、扩张、充血。肠壁及肠系膜水肿、出血。 2、肌源性损害：即肌炎，导致肠壁张力减低，蠕动减弱，肠管扩张。 3、神经源性损害：SLE可引起肠壁自主神经损坏，导致肠管扩张，蠕动减弱，形成麻痹性肠梗阻。,17:24:47,55,狼疮性肠炎,SLE消化系统表现 蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。 活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。 当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑本病。 SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象。 SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。,17:24:47,56,狼疮性肠炎,狼疮性肠炎的CT表现： 广泛及少见部位的肠壁增厚：食管-直肠均可。 肠管扩张。 肠系膜充血、水肿。 其他系统表现：狼疮性肾炎、输尿管炎和膀胱炎，导致肾盂、输尿管积水，尿频尿急，排尿困难和尿失禁。,空肠近段粘膜增厚，右肾梗死灶,空肠壁弥漫性增厚（活动性血管炎）,17:24:47,57,狼疮性肠炎,十二指肠、空肠、回肠、乙结肠壁广泛增厚，呈靶征及双晕征。,17:24:47,58,总结,多种原因引起肠壁增厚： 缺血、瘀血、水肿、炎症浸润、出血、肿瘤 多种类型疾病 缺血性肠病（AD、IMH、SMA/SMV病变） 广义的炎症性肠病（CD、UC、TB、放射性肠炎） 免疫异常介导的血管炎 创伤、出血 低灌注（休克肠） 肿瘤 适当的肠道准备及规范的CT检查技术，有利于显示病变全貌。 不同类型肠病，其CT表现虽有一定特征性，但诊断需结合临床。,17:24:47,59,17:24:47,59,讨论病例 男，34岁，腹痛3月余。临床拟诊结肠息肉，克罗恩氏病？,17:24:47,60,60,讨论病例 男，34岁，腹痛3月余。临床拟诊结肠息肉，克罗恩氏病？,17:24:47,61,17:24:47,61,请您诊断：,小肠间质瘤，伴邻近淋巴结转移 小肠腺癌，伴邻近淋巴结转移 小肠淋巴瘤，伴系膜淋巴瘤 小肠结核，伴系膜淋巴结结核 小肠克隆恩氏病，伴系膜淋巴结炎,17:24:47,62,Appendicitis with Post-operative Abscess,Thank You!,