解读三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治

解读ASH/ADA/NKF三大指南 诠释高血压伴糖尿病的综合防治,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,高血压与糖尿病的相互关系,高血压伴糖尿病的危害,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍,1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南,2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南,2008美国高血压学会 高血压伴糖尿病最新声明,NKF-KDOQI,ADA,ASH,三大学科相继推出 高血压伴糖尿病诊治指南,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1),2008年美国高血压协会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2),2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,ASH/ADA/NKF三大指南的共同点,强调多因素综合防治 治疗目标一致,生活方式改变 血压30%,生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d,ASH,ADA,NKF,生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d,高血压伴糖尿病的降压治疗,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,高血压伴糖尿病血压控制目标,NKF,ADA,130/80mmHg,ASH,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,高血压伴糖尿病患者的治疗目标 最大限度地降低心-肾终点事件,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1,首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2,糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ADA糖尿病伴高血压治疗建议,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB， 如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C) 为降压达标，常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,对于高血压伴糖尿病患者 仅仅降压达标是不够的,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,P0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿1g/d,当前蛋白尿1g/d,当前收缩压(mmHg),发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,在任何血压水平下 蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高,Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.,起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度 与肾脏终点事件危险高度相关,治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,-40,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 .0,-40,-10,10,40,60,肾脏终点事件 HR,蛋白尿下降程度(%),基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%,60 40 20 0,0,12,24,36,48,60 40 20 0,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度 与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件风险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,降低心血管事件需更严格降低蛋白尿,Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468,eGFR Catagories,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点 应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,从而有效 减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上,ASH糖尿病伴高血压治疗建议-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,对于高血压伴糖尿病患者 如何筛查蛋白尿？,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和eGFR 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断,NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,NKF 尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染 ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果,NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,NKF蛋白尿定义,ADA和NKF均推荐使用“点收集法”,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,NKF建议微量白蛋白尿筛查流程,检测微量白蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测 白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A),NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,如何兼顾降压和降蛋白 有效降低心肾终点事件？,理想降压药应符合以下标准 最好的临床疗效 良好的降压疗效 最大限度地减少蛋白尿 最少的不良反应 最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病药物选择建议,首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压药,应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI (A) 其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。 应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。,ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议,Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,阻断RAS 更强效更持久,厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势,降低血压 更强效,组织RAS,循环RAS,独立于降压以外的益处 肾脏保护贯穿全程,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73,对AT1受体的阻断率(%),厄贝沙坦,缬沙坦,氯沙坦,厄贝沙坦阻断AT1受体作用 大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,厄贝沙坦阻断AT1受体作用 更强效、更持久,使用ARB后收缩压的升高程度(%),氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,*P0.05 vs 厄贝沙坦,*,*,*,*,时间(小时),Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,6mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,IRMA 2,IDNT,微量白蛋白尿,蛋白尿,厄贝沙坦具有独立于降压以外 的肾脏保护作用,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,厄贝沙坦300mg,厄贝沙坦150mg,安慰剂,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究 厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,IRMA-2研究 厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率,安慰剂,厄贝沙坦 150mg,厄贝沙坦 300mg,厄贝沙坦300mg,氨氯地平10mg,安慰剂,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于CCB,随访时间(月),主要终点事件发生率(%),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,IDNT研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄贝沙坦(N=579),安慰剂(N=569),氨氯地平(N=567),厄贝沙坦肾保护 独具优势的“三个唯一”,1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,无大型随机对照临床研究,厄贝沙坦显著降低 2型糖尿病肾病患者心衰风险,vs 安慰剂,vs 氨氯地平,P=0.048,P=0.004,心衰风险降低比例,Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,厄贝沙坦可降低 2型糖尿病肾病患者心血管危险,Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76,0.85(95%CI 0.73-0.98) P=0.034,到达CV终点患者比例(%),安慰剂 N=1532,ARBs N=1719,0,15,10,5,20,25,30,荟萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究 ARB可降低心血管危险达15%,ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性 显著优于其他抗高血压药物,*,P=0.001；,P=0.009,+,Vs厄贝沙坦,除厄贝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿剂,(n=422),血管紧张素转换酶抑制剂,(n=333),钙拮抗剂,(n=466),氯沙坦,(n=188),受体 阻滞剂,(n=441),血管紧张素II受体拮抗剂,(n=374),厄贝沙坦,(n=380),持续服用初始处方单药 治疗的患者比例(%),厄贝沙坦治疗成本最低,最好的临床疗效 强效降压 最大程度地减少蛋白尿 最少的不良反应 最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选,厄贝沙坦,总 结,高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查 高血压伴糖尿病降压治疗ASH/ADA/NKF三大指南均建议 治疗目标是降低心肾终点事件 治疗靶点包括降压和控制蛋白尿 目标血压为30% ARB是高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的一线用药 厄贝沙坦是治疗高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的首选 降压作用更强效, 全程肾保护证据更充足 不良反应最少,治疗成本最低 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB,