瘢痕处妊娠终稿

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资源描述
瘢痕处妊娠的临床管理,陕西省人民医院 张雅,病例摘要,4,3,2,1,马*,诊断:瘢痕子宫;瘢痕处妊娠;介入术后,白*,诊断:早孕;瘢痕子宫;瘢痕处妊娠,凌*,诊断:早孕;瘢痕子宫;瘢痕处妊娠,刘*,诊断:早孕;瘢痕子宫;瘢痕处妊娠;双侧子宫动脉栓塞术后;子宫肌瘤,1.主诉:刘*,女,39岁,于2015-10-03 以“停经43天,B超示瘢痕处妊娠2天”之主诉入院。 2.既往史:既往3年前患强直性脊柱炎,2010年因 臀位行剖宫产术。 3.辅助检查:B超提示:妊娠子宫,宫壁回声不均匀,可见数个低回声结节,较大一大小约1.1x0.7cm,下段宫腔内可见一大小约2.3x0.6cm孕囊样回声,其内可见卵黄囊,未见胚芽组织及原始心管搏动,形态狭长,下缘紧邻狭部,较薄处宫壁厚约0.5cm。超声提示:孕囊位置较低,狭部妊娠不除外,子宫肌瘤。,刘*,MRI提示:膀胱充盈良好,膀胱壁光滑,均匀,子宫后倾,形态饱满,宫腔内膜均匀增厚,子宫狭部可见卵圆形长T1长T2信号影,界清,大小约2.9x1.0x1.1cm、其下缘紧邻子宫狭部,临近子宫前壁局部变薄,厚度约0.5cm;另子宫前后壁均可见结节影,直径分别约2.8cm、0.8cm、结节以T1稍短T2信号为主,其中前壁结节内另可见小斑片状长T2信号影,宫颈大小形态及信号正常,双侧附件区未见明显异常,直肠子宫窝内见少许水样信号影,盆壁结构正常,盆腔内未见肿大淋巴结。胚胎位于宫颈狭部,关系密切,瘢痕处妊娠诊断明确。,4.临床治疗:于2015-10-08 14:00行子宫动脉栓塞术,术后给予防感染,促宫缩治疗,于2015-10-08给予口服米索前列醇600ug后在B超引导下行人流术,手术顺利,术中出血不多,术后给予预防感染及促宫缩治疗。,1.主诉:凌*,女,39岁,于2015-10-09 以“停经36天,阴道间断出血10余天,加重2天”之主诉入院。 2.既往史:孕期丙肝抗体定量(+),于2000年行剖宫产一足月女婴,曾人流3次。 3.辅助检查:B超(外院):宫内早孕,孕囊位于瘢痕后方;我院B超提示:宫体下段前壁瘢痕处显示1.1*0.7cm囊性无回声区,内见卵黄囊,可见少许胚芽组织及微弱心管搏动,瘢痕上方可见条状血流信号直达囊性无回声区,考虑瘢痕处妊娠;,凌*,MRI示:膀胱充盈欠佳,膀胱壁光滑,均匀,子宫形态饱满,子宫体下段见线样瘢痕影,其上方子宫腔见卵圆形长T1长T2信号影,界清,大小约1.6x1.4x1.0cm,二者分界较清,宫颈大小形态及信号正常,左附件见多发类圆形长T1长T2信号影,较大直径为1.6cm;,MRI示:1.早孕子宫;瘢痕位于子宫下段,孕囊位于其上方,二者分界较清,2.盆腔少量积液;3.左附件区多发类圆异常信号影,考虑卵泡4.扫及骶2椎体后缘骶管内多发异常信号影,考虑囊肿。 丙肝抗体阳性,RNA定量2.5x106iu/ml。 4.临床治疗:于2015-10-12行子宫动脉栓塞术,术后给予口服米索,于2015-10-13行清宫术手术顺利,术后出血不多。,1.主诉:白丽娜,女,45岁,以“停经1月余,发现瘢痕处妊娠半天”之主诉入院。 2.既往体健 3.辅助检查:B超示:子宫下段后壁显示范围约6.8x5.7cm低回声包块,边界清,内回声欠均匀,宫底及后壁显示多个无回声区,较大一直径约1.2cm,宫腔下段可见大小约3.5x2.0cm孕囊样回声,其内可见长约0.4cm胚芽组织,可见原始心管搏动;孕囊下方部分深入前壁肌层瘢痕处,局部肌层厚约0.25cm,白*,(距浆膜层),孕囊周边瘢痕宫颈端血流信号丰富。左附件区显示大小约3.3x3.4cm囊性暗区边界清,右附件区未见异常。提示:宫腔下段早孕,胚芽存活,考虑瘢痕处妊娠,子宫肌瘤,左附件区囊肿。血HCG是:888701mIU/ml。 .,MRI回报:1.早孕子宫;瘢痕位于子宫下段,孕囊位于其上方宫腔前壁,孕囊下部分局部深入宫壁肌层,相应宫壁明显变薄,孕囊与瘢痕关系密切,2.宫体后部占位,考虑子宫肌瘤。3.宫颈左侧壁多发异常信号考虑宫颈潴留囊肿。4.左附区囊肿可能;阴囊囊肿可能;5.盆腔少量积液。 4.临床处理:介入术后在B超引导下清宫术,手术顺利,术中出血不多。术后给予预防感染促宫缩治疗。.,1.主诉:马雅丽,女,42岁,以“药流术后48天,外院介入术后11天”之主诉入院。于2015-08-22在扶风县医院行B超示宫内孕,给予药流,自诉见蜕膜样组织流出,出血不多。于2015-08-30复查B超示子宫前壁见囊肿。因月经未复潮于2015-09-24在交大二附院行B超示:子宫前壁下段可见大小约4.7x4.2x3.7cm混合性包块,边界欠清,其前方子宫肌壁厚约0.18cm,包块内部可见不规则液性暗区及粗大血管回声,血管内径约1.1cm。子宫内膜厚1.1cm。宫颈可见1.6cm的圆形无回声。,马*,于2015-09-28给予子宫动脉栓塞术,于2015-10-08复查B超示子宫前壁下段膨大明显,内可见5.1x4.8x4.3cm混合回声区,与前方肌壁分离不清,其内可见不规则无回声,血流信号环绕,子宫内膜厚0.7cm。介入术以来阴道出血量少,未见明显组织样物排出。门诊以“瘢痕处妊娠;介入术后”收住。 2.既往史:6年前剖宫产一男婴,曾行3次人流。 3.辅助检查:HCG:2018mmol/L.胸部CT平扫未见明显异常。,复查B超提示:子宫大小约8.0x5.0x3.6cm,宫底部宫腔线居中,内膜厚度0.6cm,子宫下段宫腔内显示范围约5.3x4.9cm异常混合回声区,边界清楚,与瘢痕处宫腔分界不清,局部子宫宫壁菲薄,较薄处厚约0.13cm,达浆膜层,浆膜层连续性尚可,子宫浆膜层与该异常回声区交界处可见较丰富血流信号。 MRI回报:膀胱充盈尚可,膀胱壁无明显增厚,腔内未见明显异常信号影;子宫形态饱满,宫颈区见团块状稍长、短T1、长、短T2混杂信号影,边界欠清,大小约5.5x5.4x5.2cm,子宫前壁明显变薄,浆膜面完整,瘢痕显示不清,阴道显示尚可;宫颈区见类圆形长T1长T2信号影,边界尚清,,双侧附件区多发小淋巴结影。盆腔MRI示:1.盆腔介入术后改变,现宫腔内团块状异常信号影,考虑孕囊影伴出血,子宫前壁明显变薄,2.宫颈区类圆形异常信号影,潴留囊肿可能3.盆腔少量积液;4.双侧腹股沟区多发小淋巴结。 4.临床处理:于2015-10-15在联合麻醉下行子宫下段瘢痕处妊娠物取出术。逐层进腹,见子宫体常大,宫颈管处膨大约4x5cm,外凸型,最薄处仅见浆膜层。切开子宫膀胱腹膜反折,下推膀胱达病变下方,于病变上缘切开子宫颈管,清理暗红色机化组织及凝血块50g,瘢痕薄弱处折叠缝合,逐层关腹。术后给予预防感染治疗。,瘢痕处妊娠概述,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠,简称剖宫产瘢痕妊娠(CSP )cesarean scar pregnancy,为胚胎种植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠,剖宫产术远期并发症,医源性疾病 随着剖宫产率上升,CSP呈增多趋势,发生率:1:180011:22162,占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率。,宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别,超声诊断,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示: 子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚,无妊娠组织 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失,核磁诊断,分级诊断标准,根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。,治疗概况,根据分级标准,建议: 0级可采用药物保守治疗; 1级采用药物治疗加清宫术; 2级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术; 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫,超声显示局部无血流后再行清宫。,保守治疗,无论是药物治疗后或UAE后,是否行刮宫手术 应依- 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄,甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱,则为禁忌 如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下 由有经验的医生实施手术,手术治疗,子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术:虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道,但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。 风险:出血子宫切除,手术治疗,子宫切除术: 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 为合并肌瘤无生育要求行TAH 子宫破裂 栓塞未成功,病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在 B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮 等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B超监视 下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, 治愈率高,出血少,病灶突向膀 胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病灶切 除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除,病灶侵入深度介于二者之间者,若保 守治疗后包块缩小慢或不明显,-HCG数值下降 不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除, 反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫 腔镜下病灶切除,清宫术中若发生大出血,纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果,关于随访,血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血-HCG 血-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快(1555天) 药物保守治疗需时间长(56188天),关于随访,谢谢聆听 欢迎讨论!,
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