重症呼吸衰竭患者的镇静镇痛.ppt

,重症呼吸衰竭患者的镇静镇痛,ICU 李玉玲,概述,重症呼吸衰竭,为什么要镇静镇痛,如何评估镇静镇痛,镇静镇痛策略,以疾病为导向的镇静镇痛,呼吸衰竭,呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍， 导致机体不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时（海平面，静息状态），产生严重缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，进而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,呼吸衰竭类型,低氧血症而无二氧化碳潴留，常见于肺组织病变，包括急性肺损伤、ARDS、肺水肿、肺炎、肺血管疾患等，主要引起换气功能损害，发生缺氧、过度通气导致的二氧化碳分压降低、血PH偏高,低氧血症合并二氧化碳潴留，常见于神经系统病变、呼吸肌疾患、慢阻肺等呼吸道病变及胸廓病变，主要引起通气不足，发生缺氧、二氧化碳分压升高,呼吸衰竭,型呼衰,型呼衰,呼吸衰竭类型,既往无慢性疾病，由于突发因素呼吸功能在数分钟或数小时内突然恶化，而机体缺少足够的时间代偿，从而出现急性低氧血症伴有或不伴有二氧化碳潴留,常在数日或更长时间内缓慢发生，多见于慢性阻塞性肺疾病、重度肺结核、肺弥漫性纤维化，患者的呼吸功能受损逐渐加重，虽有低氧血症和/或二氧化碳潴留，但由于机体产生代偿性改变，患者仍能保持一定的生活能力，也称为代偿性慢性呼衰。,慢性呼衰患者一旦并发呼吸道感染或其他原因增加呼吸生理负担，则发生失代偿，出现严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，即是代偿性慢性呼衰,呼吸衰竭,急性呼衰,慢性呼衰,慢性呼衰急性加重,诊疗方案,患者出现严重的呼吸困难伴有或不伴有紫绀、精神/神经症状等提示呼衰的临床表现,给予患者适当诊治,治疗,急诊或住院患者,一般治疗措施,2、诊断 根据,根据辅助检查结果 判断严重程度,Click to add Text,急性呼衰和 失代偿性慢性呼衰,Click to add Text Click to add Text,代偿性慢性呼衰,保持呼吸道通畅 氧疗 预防慢性呼衰急性加重,根据病史、临床表现和辅助检查，是否可诊断为呼衰？,病情诊断与分类,其他诊断,否,是,在控制原发病、纠正诱因的基础上治疗 1.一般治疗措施：保持呼吸道通畅、机械通气、营养支持 2.药物治疗：抗生素、糖皮质激素、纠正水电解质紊乱、机械通气的辅助用药（镇静镇痛药、肌松药、呼吸兴奋剂） 3.保护器官功能及防治并发症,诊断,为什么要镇静镇痛,自身疾病的影响,环境因素,隐匿性疼痛,身体不适、丧失自理能力等,患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世,气管插管和其它各种插管，长时间卧床等,心率 血压 心肌耗氧量,呼吸浅快 通换气功能障碍 呼吸肌疲劳,免疫功能降低 持续高分解状态 病情加重甚至MODS,强烈的应激,对未来命运的忧虑,对家人的思念，对疾病预后的担心， 对死亡的恐惧等,为什么要镇静镇痛,“使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标 用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械通气病人实施镇静镇痛” -美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静镇痛应满足以下需求,1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠,减少意外事件的发生,患者得到更好的恢复,没有痛苦的记忆,医患更好的配合,2.控制机械通气时的人机对抗,3.降低患者应激反应,4.降低氧耗，缓解氧供 与氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心全面保护,推荐意见,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼 痛、焦虑和躁动的诱因（E级）,对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先 给予充分镇痛治疗（E级）,对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上膈腧镇静治疗（D级）,在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接 受镇静治疗（C级）,推荐意见的级别分别为A-E级，其中A级最高,推荐意见,为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与 镇静镇痛治疗（E级）.,为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性 采取镇静镇痛（E级）,ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）,应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善 环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）,采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物 诱导睡眠（E级）,推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度,如何评估镇静镇痛,一、疼痛和镇痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而引起的一种不适的感觉。重症呼吸衰竭患者疼痛的诱发因素：气管插管、呼吸困难、长时间卧床、各种监测、治疗手段等。,如何评估镇静镇痛,一、疼痛和镇痛 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的ICU患者，疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale,BPS）和重症监护疼痛观察工具（Critical-care Pain Observation Tool,CPOT）是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。,如何评估镇静镇痛,二、躁动与镇静 焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，50%以上的患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。,最易使患者焦虑躁动的原因,失去支配自身能力的恐惧感,身体其他部位的各种管道限制,疼痛,失眠,经鼻或经口腔的各种插管,不明原因的躁动,酒精及其他药物的戒断反应,机械通气不同步,休克,低氧血症,低血糖,警惕,疼痛,如何评估镇静镇痛,二、镇静 Richmond躁动镇静评分（Richmond Aigitatin-Sedation Scale,RASS）和镇静躁动评分（Sedation-Aigitatin Scale,SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。,如何评估镇静镇痛,三、谵妄 谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态，睡眠清醒周期失衡昼夜睡眠颠倒。也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差。,如何评估镇静镇痛,三、谵妄 ICU意识模糊评估量表（Confutiong Assessment Method for the ICU,CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查表（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具。,镇静镇痛策略,疼痛,躁动,谵妄,常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静,建议镇静治疗前优先镇痛,推荐采用多种方法促进患者睡眠,对于接受机械通气的成年ICU患者,推荐,推荐采用多学科的ICU团队策略,镇静镇痛策略,疼痛,躁动,谵妄,常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静,建议镇静治疗前优先镇痛,推荐采用多种方法促进患者睡眠,对于接受机械通气的成年ICU患者镇静镇痛药物推荐,推荐,推荐采用多学科的ICU团队策略,针对医务人员的教育,预先制定和或计算机化的 治疗方案和医嘱表,促进疼痛/躁动/谵妄治疗指南 或流程在ICU的实施,镇静镇痛策略,疼痛与镇痛,推荐静脉应用（）阿片类药物做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物,疼痛与镇痛,疼痛与镇痛,当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有阿片类药物疗效相同,建议使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量以及药物相关副作用,一、疼痛与镇痛,镇静镇痛策略,躁动与镇静,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓类（咪达唑仑），以改善临床预后,谵妄与镇静,谵妄与镇静,与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄罹患率,若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间。没有证据证明氟哌定醇可以缩短谵妄持续时间,二、躁动、谵妄与镇静,以疾病为导向的镇静镇痛,镇静镇痛通过降低机体严重的应激反应实现器官功能保护,成为重症患者重要的治疗手段.但在疾病的发生发展过程中,必然伴随着不同的病理生理改变,这种改变决定了不同的治疗策略.因此,应根据疾病的不同病理生理状态来决定镇静镇痛目标.,ARDS,深度镇痛镇静 联合肌松剂 能明显改善预后,轻度ARDS,重度ARDS,改善人机同步 降低氧耗 保证肺保护性通气策略的实施 减少呼吸机相关肺损伤,共识,优势,ARDS病情程度不同,患者对镇痛镇静的需求也明显不同,轻度镇静 保留自主呼吸 避免使用肌松剂,促进肺复张 促进肺内气体及灌注再分布 改善血流动力学和组织灌注 降低肺损伤和肺部炎症反应,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD),加重呼吸抑制， 呼吸肌力量下降，加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病， 延长机械通气时间，导致VAP,镇静 镇痛,低氧血症 二氧化碳潴留 呼吸中枢抑制,AECOPD患者的镇静镇痛备受争议,AECOPD,积极镇痛评估和处理 充分镇痛 减少镇静对呼吸的抑制,呼吸困难,呼吸肌疲劳,疼痛 焦虑,人机不同步,小结,呼吸重症的镇静镇痛与综合ICU有共性,目前的指南及规范，基于单纯呼吸衰竭患者的极少,以疾病为导向，制定个体化的治疗方案,注意合并因素的存在,避免镇静镇痛剂的潜在副作用,Thank You !,