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导管尖端位置对于PICC留置的影响,胸片上中心静脉导管的位置,标准位置： 位于上腔静脉内，在胸片上位于胸椎旁右侧第四后肋至第七后肋范围内。解剖教材上往往用前肋作为上腔静脉等的解剖标志，胸片上前肋的肋软骨显示不良，而且，前肋随呼吸运动幅度较大，故往往用后肋来描述。 如果位于头臂静脉内，则相当于胸锁关节（约第三后肋水平）至胸椎旁右侧第四后肋水平。,正位胸片上的心血管投射影像,注意气管隆突的位置,胸片上SVC的边界不易明确 骨性标记 第5和6 胸椎 锁骨下界 第3、4肋骨、前肋间隙 气道标记 右侧气管主支气管角 气管隆突,Cavoatrial Junction-CAJ,上腔静脉与右心房的上壁交界连接点 只有上腔静脉与右心房的交界点称为CAJ CAJ 标志着上腔静脉的终点 右心缘膨起的部分作为CAJ的标志不可靠 气管隆突作为CAJ定位时的参考比较可靠 气管隆突下2个椎体（1.8-2.0） -JVIR 2007,19 (3): 35965.,CAJ的体表投影位置,On a plain chest radiograph, a point two vertebral body units below the carina is a reliable estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults, irrespective of patient age, sex, height, weight, or body surface area 在儿童和青年人群中，气管隆突下方2个椎体是CAJ 的位置,J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365,胸片上中心静脉导管的位置,异常位置： 实际工作中遇到的比较常见的包括管头位于锁骨下静脉、颈内静脉，少见的包括导管反折，导管过深进入右心房或右心室、导管进入对侧头臂静脉及其属支。胸片无法判断但又必须准确判断位置时可考虑CT。,导管尖端最佳位置,位置过浅 Tip in a innominate vein or in the upper portion of SVC: intimal damage内膜损伤 erosion/perforation of the vein wall血管壁腐蚀/穿孔 tip migration移位 较细的血管直径和较少的血流 Puel, Cancer 1993 位置过深 Tip in right atrium or right ventricle Risk of arhythmias心律失常 Risk of tricuspid lesions三尖瓣损伤 Korones, J Pediatr 1996,-(CAJ) 上腔静脉和右心房连接处,导管的深浅也决定了血流量的大小,导管过浅：药液外渗,置管过浅：药物外渗,7.2.1应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。 7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色，温度，感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。,7.2药物渗出与药物外渗,在此基础上,涉及到导管相关性血栓形成机制的的因素包括： 穿刺针对血管壁的损伤 放置导管所致的血流淤滞或闭塞 导管尖端的位置 导管材质 注入药物的性质,血管损伤,高凝状态,血流瘀滞,注入药物的性质：Chemical:,输注的某些高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险 Infusion of solutions that are hyperosmolar, irritants, vesicants, or extremely acidic or alkaline increases the risk of endothelial damage. 内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成 Endothelial damage leads to inflammation, smooth muscle contraction, and expression of procoagulant properties that can precipitate thrombosis.,置管过浅：静脉血栓,7.3导管相关性静脉血栓,7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录。 7.3.2观察置管侧肢体、肩部、颈部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色，出血情况及功能活动状况等,导管留置位置过浅导致导管移位,管头端,左侧入路PICC导管的头端位置,经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，所以，应该留有足够的长度,导管异位：奇静脉,肺门上方汇入上腔静脉,Azygos vein,在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支： 右肋间后静脉 食管静脉 支气管静脉 半奇静脉 副半奇静脉 奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一,导管过深,心率失常 气促、胸闷、头晕 脸色苍白等,导管尖端最佳位置,(CAJ) 上腔静脉和右心房连接处导管尖端的最佳位置,导管尖端最佳位置,-(CAJ) 上腔静脉和右心房连接处,导管尖端最佳位置,-(CAJ) 上腔静脉和右心房连接处,国内关于PICC导管尖端位置的研究文献,PICC导管位置与并发症关系的探讨 208例PICC患者回顾性分析，观察导管尖端位置与其并发症的关系。结果：208例患者中并发症48例，其中静脉炎24例，导管堵塞15例，血栓5例，心悸不适4例。导管尖端位于锁骨下静脉或者腋静脉时，发生静脉炎13例，占6.25%；导管堵塞9例，占4.33%；血栓3例，占1.44% 成人PICC导管尖端异位的研究进展 文献报道，临床上PICC导管的主要并发症有堵塞、感染、导管异位、静脉炎3，其中导管尖端异位较常见，其发生率高达342 43。且异位后还可引起各种并发症的发生，如无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断，不但增加病人的经济负担，也给病人身心造成一定的影响。现主要对导管尖端异位的影响因素、预防、与并发症的关系及异位后的处理进行综述。,
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