食管裂孔疝ppt课件

食管裂孔疝,定义 病因 分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,一、定 义,食管裂孔疝（Esophageal hiatal hernia）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病,二、病因,先天性发育不全： 膈肌右脚部分或全部缺失； 膈食管裂孔宽大松弛； 后天因素： 长期腹内压力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及习惯性便秘等； 手术后裂孔疝； 创伤性裂孔疝；,三、病理分型,食管裂孔疝大多分为三型：,（一）I型，滑动型食管裂孔疝 （二）II型，食管旁疝 （三）III型，混合型食管裂孔疝,正常,滑动型,食管旁型,食管裂孔疝,滑动型食管裂孔疝,最常见 由于膈食管韧带的薄弱或伸长，腹段食管、贲门及胃底通过食管裂孔移位至膈上。 易在体位改变，腹胀等情况下上下滑动。 一般无疝囊。 若胃贲门疝入胸腔超过3cm，可能出现反流性食管炎。,食管旁疝,少见 由于膈食管韧带存在缺损（多在食管左侧），腹膜和胃经此缺损疝入胸腔，食管的长度和位置正常，贲门位于膈下。 多有膈部腹膜形成的疝囊。 一般无反流性食管炎。,混合型食管裂孔疝,少见 是滑动型疝和食管旁疝的组合。 既有贲门疝入胸腔又有胃扭转通过食管裂孔的缺损疝至食管旁，胃食管连接处也位于膈上。,四、临床表现,食管裂孔疝的症状主要有三方面：,1、胃食管反流 ： 胸骨后疼痛、烧心、反酸、反胃、上腹饱胀、嗳气等，并且可以向颈，耳以及背肩部放射，平卧、弯腰、进食酒精和酸性食物可诱发或加重症状，而站立，嗳气后可缓解。 2、疝囊压迫症状： 疝囊较大可压迫心、肺、纵膈，可产生胸闷、气急、咳嗽、紫绀等症状，甚至晕厥。压迫食管时可有进食停滞感或吞咽困难。,临床表现,3、并发症症状：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭转嵌顿；食管冠状动脉综合症； 另外，食管裂孔疝、胆石症和结肠憩室同时存在时称为Saint三联征；裂孔疝、胆囊疾患和消化性溃疡三者并存称为Casten三联征。,五、诊断及鉴别诊断,一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段,直接征象： （1）膈上疝囊； （2）食管下括约肌环升高和收缩； （3）膈上疝囊有胃黏膜皱襞影； （4）出现食管胃环； （5）食管旁疝可见食管一侧有疝囊，而胃食管连接处仍在膈下； （6）混合型可见巨大疝囊或胃扭转。,一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段,间接征象： （1）横膈裂孔增宽（大于4cm）； （2）钡剂反流入膈上疝囊； （3）食管胃（His）角变钝；,正常食管胃底造影,短食管型,食管旁型,混合型,二、内镜检查：,征象： （1）食管下段齿状线升高，距离门齿常小于38cm，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大 （2）食管腔内有潴留液； （3）贲门口扩大松弛； （4）His角变钝； （5）胃底变浅； （6）食管腔内可见胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；,食管裂孔疝与反流性食管炎,食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率为23.964.0 反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40左右,GEJ,GEJ,GEJ,正常,食管裂孔疝,Barrett食管,当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即Barrett食管,当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即食管裂孔疝,Barrett食管,三、食管动力学检查：食管测压图形异常主要有以下表现,1、食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带； 2、食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值；,鉴别诊断,1、病人以胸痛为主要表现的首先做心电图及运动试验排除心源性胸痛； 2、出现咽下困难，要与食管癌鉴别； 3、对吞咽困难伴有食管炎，注意要与感染性食管炎和药物性食管炎鉴别； 4、另外，与慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病及上消化道肿瘤鉴别；,六、治疗,大多数滑动型疝症状较轻，伴有轻到中度反流性食管炎，此类患者可先做内科治疗。如发展到中度食管炎，为避免出现食管狭窄，可考虑手术治疗。 食管旁疝不管有无症状，都应手术治疗。 混合型食管裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和绞窄。,一、内科治疗原则：,消除疝的形成因素，控制胃食管反流，减少胃酸分泌，促进胃蠕动。,二、改变生活方式：,减少食量，高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免平卧和睡前进食。 睡眠时采取头高足低位，卧位抬高床头。 避免弯腰、穿紧身衣以及呕吐等增加腹内压等因素。 肥胖者应减轻体重，有慢性咳嗽、长期便秘者应积极治疗。,三、药物治疗,对有胃食管反流症状者，除了上述措施外，还要给予抗反流及保护胃粘膜的药物治疗。 （1）抑酸剂：如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 （2）粘膜保护剂：如硫糖铝、枸橼酸铋钾等 （3）促动力药：如多潘立酮，莫沙必利。,四、手术治疗,适应症： 食管旁疝和混合型食管裂孔并发胃食管反流，内科治疗效果不佳 食管裂孔疝并发出血、狭窄、反复的吸入性肺炎 同时存在幽门梗阻及十二指肠瘀滞 疝囊较大，有压迫症状及经常嵌顿,手术治疗原则： 复位疝内容物 修补松弛薄弱的食管裂孔 防治胃食管反流 治疗并发症,食管旁疝修补术,经左胸显露食管裂孔，疝复位，将食管后方构成裂孔的膈肌角缝合，重建膈食管韧带。 这种手术远期复发率较高，近年很少应用。 目前主张对食管裂孔疝“综合性手术”，包括疝修补术，抗反流手术和减酸手术。,nissen术,缺点： Nissen胃底折叠术构成有效的瓣膜机制，有效地防止反流并使溃疡愈合，但是手术带来的问题是瓣膜作用太强，术后病人容易出现吞咽困难和胃肠胀气。 其次，折叠的胃底固定在食管上，而食管缺乏浆膜，组织纤维脆弱易于拉断撕脱。,Hill胃后固定术,又称正中后侧胃固定术，手术经腹，折叠食管下段，同时将折叠处与膈肌正中韧带固定，保持腹内段食管的长度，恢复下段食管括约肌的功能。 缺点：手术较复杂，强调术中测压已达到满意的效果。,Belsey Mark IV（ Belsey 4号胃底折叠术）,被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术方法。,Belsey4手术,腔镜外科治疗,近年，腔镜外科技术用于治疗食管裂孔疝取得了良好效果。,谢谢,