ICU呼吸机相关性肺炎的护理-讲稿.ppt

呼吸机相关性肺炎的护理干预,ICU,机械通气 在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。 国外文献报道,VAP的发病率为9%70%,病死率为50%69%且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%3%。 国内：VAP的发病率为18%60%,病死率为30%60%,一、概 念,二、 VAP诊断标准,三、发病机制 四、发生VAP的相关因素,五、护理措施,一、概 念,呼吸机相关性肺炎 (ventilatorassociatedpneumonia,VAP) 指 经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内而发生的新的肺实质感染,二、 VAP诊断标准,1.使用呼吸机48h后发病 2.与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征 3.和(或)条件之一者: 血白细胞10*109/L或37.5度,呼吸道有脓性分泌物; 发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体.,三、发病机制,部分防御机制受到损害和病原菌的侵入 1.基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低。 2.建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道。 3.各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植。,四、发生VAP的相关因素,1.呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌 的吸入 （1）机械通气时人工气道的建立 跨越了咽喉部这一重要的屏障,破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能. （2）其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道 （3）气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性 聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下,在气管导管气囊周围淤积!下漏,引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。 研究表明,在气管导管充气套囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP。,气管插管后所造成的VAP,其病原菌多数来源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的误吸, 即使是带有套囊的气管切开导管也不能防止误吸, 低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的病人发生误吸。,四、发生VAP的相关因素 2. 误 吸,四、发生VAP的相关因素 2. 误 吸,胃管的插入,使贲门防止胃液反流的功能大大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行入口腔而导致误吸的危险。 胃液pH值是影响胃腔定植菌,特别是胃腔革兰阴性杆菌定植的主要因素。健康人胃内pH4时,微生物即在胃内大量繁殖。,四、发生VAP的相关因素 3 .体位的影响,机械通气病人尽管保持适当的气囊内压,同样有发生误吸的危险 Drakulovic认为平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素,发病率最高者为鼻饲且平卧的病人.,四、发生VAP的相关因素 4. 呼吸机管路的污染,呼吸机管路是细菌寄居的重要场所 冷凝液易受到细菌的污染 呼吸机管路与病人的呼吸道形成了 封闭式环路，机械通气数小时后在 接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度 可高达2*105cfu/mL; 下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内 。,四、发生VAP的相关因素 5.呼吸机管道更换周期的影响,在无菌操作下插入气管插管形成一个密闭的呼吸回路,更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性,就可能造成污染, Craven等对此进行了研究, 发现24h更换管道发生VAP的危险性比48h更换高出了2.3倍。 最近研究：7日更换一次呼吸机管道。,四、发生VAP的相关因素 6.ICU环境和医护人员的手交叉感染,ICU内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒进入下呼吸道和肺泡。应用机械通气的病人免疫功能多较低下,则易发生VAP。 手：医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%;特别是机械通气病人需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。 多个病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。,7.其 他,（1）吸痰方式：开放式吸痰管和密闭式吸痰管 （2）呼吸机附加设备：湿化器 （3）转动治疗：翻身床等 （4）大量的广谱高效抗生素的不合理使用： 尤其是第3代头孢菌素。使定植于鼻咽部的正常菌群被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药菌株增加，致抗生素治疗效果不佳为VAP发生和又一原因。,五、 护理措施,（一）加强ICU环境管理 ： 严格管理制度,限制探视;进入室内要换鞋!戴帽子和口罩。病房定时通风,保持室内空气清新、湿润,室温2426，湿度50%60%，紫外线照射每天2次。 规范规定:ICU空气菌落200cfu/m3,每月检测2次;用含氯消毒液擦拭地面!墙壁!床栏等。,五、 护理措施,（二）防止交叉感染： 接触患者时应戴一次性检查手套，接触不同患者之间换手套并消毒手部。严格遵守操作规程,为病人操作前后均应洗手。 “ 勤洗手是预防VAP简单而有效的措施”。医护人员应做到有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和插管前后要洗手。,五、 护理措施,（三）合理的卧位：采取半卧抬高床头3045度, 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠, 减少胃内容物潴留,利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸,明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。,五、 护理措施：呼吸道管理,1：气囊的管理 气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。过 高有导致黏膜缺血的危险，过低气体从气囊周围溢出。 一般气囊的压力应维持在2530cmH2O.的水平。,五、 护理措施：呼吸道管理,2.充分湿化气道 根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日湿化液量则不应少于250mL。“将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准”痰液的黏稠度分为3度：？,五、 护理措施：呼吸道管理,I度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,如量过多,提示要适当减小气道湿化。 II度(中度黏痰),痰液外观较度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。 III度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。,五、 护理措施,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上 皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 痰液变浓，容易形成痰痂，造成堵管,湿化过度：易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。 注意呼吸道黏膜的温湿化,近端气道温度应调节为3236度,气体湿度达60%70%,以维持纤毛运动的生理要求,利于肺内分泌物的排出。,五、 护理措施：呼吸道管理,由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位,有专家报道呼吸机管路7d更换1次,能有效地降低VAP的发生率。 “定时对气管深部的分泌物进行细菌培养”管道中的冷凝液及时倒掉,冷凝液收集瓶应置于管路最低位置,防止倒流误吸。” “定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道!复苏囊等 切断寄植感染环节,加强对呼吸管路消毒,缩短机械通气时间,严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键,3.呼吸机管路的管理：,五、 护理措施：呼吸道管理,4. 适时吸痰 是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键,国外总结了一套正确的排痰程序即 雾化吸入药物!变换体位! 叩打!使用振动器。 国内常采用三步排痰法,即一吸(通过雾化吸入溶解!稀释干燥痰液),二打(翻身叩背,使附着于肺泡周围!支气管壁的痰液松动!脱落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧“进食30min内尽量不要吸痰“ 根据病人需要进行适时吸痰,可减少吸痰次数,从而减少了对病人的机械性刺激,使机械通气病人发生VAP的机会降低“,报道,采取气管内吸痰,严格无菌操作,能使气道分泌物培养阳性率由100.0%降至47.2%,胸部X线片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。 密闭式吸痰管比开放式吸痰管有更多的优势：在吸痰操作时可以保持通气、给氧和呼气末正压；减少下呼吸道与外界的接触，从而降低病原菌进入呼吸道的机会；避免呼吸道开放，降低环境和操作这被污染的机会。,五、 护理措施：呼吸道管理,5.口腔护理：口腔护理对人工气道者非常重要,每天2次,根据口腔pH值选用口腔清洗液,pH值高选用2%3%硼酸擦拭, pH值低采用2%碳酸氢钠擦拭, pH值中性时用1%3%过氧化氢溶液或生理盐水擦拭,以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染“,小 结,降低机械通气并发VAP的发生率,在临床护理过程中应以预防为主： 加强医护人员感染控制的教育,强调医护人员勤洗手,严格无菌操作制度,严格ICU病室的消毒隔离制度,使室内空气流通; 对于机械通气的病人尽可能采取半卧位,及时清理呼吸机管路的冷凝水,定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道等; 口腔护理,适时吸痰以减少口咽部细菌进入下呼吸道,从而降低VAP的发生率,缩短住院天数,减少医疗费用。,赠人玫瑰 手有余香,谢谢 您的聆听,