Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南.ppt

Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南 学习笔记,天 津 市 河 海 医 院 天津市呼吸病研究所,邢志珩 赵新骞,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会 2005年发布了肺实性结节的处理指南 2013年发布了肺亚实性结节处理指南 2017年，补充了新近的研究数据，发布了肺偶 发结节的处理指南,Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CI Scans:A Statement from the at CT:A Siatement from the Fescimer sooely 2005,Recommendations for theManagement of Subsolid Pulmonary Nodules Detectedat CT:A Statement from the Fescimer sooely 2013,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会2017指南对以往的变更 增大了需要定期随访结节的最小尺寸 推荐CT随访时间以段时间取代时间点 适用于35岁以上CT偶然发现的肺结节处理 不适用于 35岁以下的儿童及青年人 患有原发肿瘤并存在肺部转移瘤风险者 免疫功能不全且存在肺感染风险者,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,常规建议 层厚1.5mm的连续薄层图像（1.0mm为优） 常规轴位图像+矢状位、冠状位重组 若首次发现偶发结节采用了厚层CT检查，则推 荐短期内复查薄层CT，以作为日后对比的基线 偶发结节随访推荐低剂量CT 结节测量采用平均直径（最大直径及最小直径 的均值），测量涵盖轴、矢状及冠状位 测量结果精确到毫米,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,层厚1mm的CT横断位图像显示一边界光滑的实性结节，其内可见 钙化及脂肪密度影，符合肺错构瘤影像学表现，不推荐进一步随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,边界光滑的实性结节伴中央钙化，为 典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不 推荐进一步随访,边界光滑的实性结节伴层状钙化，为不典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不推荐进一步随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,5mm层厚CT横断位图像显示左下叶一结节，似为纯磨玻璃密度结节,同层面1mm层厚图像揭示其为部分实性的磨玻璃密度结节，内含囊性成分,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,层厚1mm的CT横断位图像显示CT水平裂旁一结节样密影,CT冠状位重组图像显示其为一良性的 线状疤痕或淋巴组织，多平面重组观 察有利于对叶裂病变的鉴别诊断,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发非钙化实性结节（低风险患者，直径6mm） 无需常规随访 目前缺少此组患者肺癌发生率的可靠证据 但在高风险患者中，直径6mm、非钙化实性 结节肺癌发生率低于1% 低风险患者中肺癌发生率远低于高风险患者 从而推论，低风险患者肺癌发生率远远低于1%， 因而无需进行常规CT随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发非钙化实性结节（高风险患者，直径omm) 部分需要常规随访；部分不需要 形态学可疑恶性和/或病灶位于上叶者，综合 考虑合并症和患者意愿，推荐12个月后随访CT 虽然高风险患者，直径6mm、非钙化实性结 节肺癌发生率低于1%；但是形态学可疑恶性和 /或病灶位于上叶者，肺癌发生率增加至1% 5%，因而患者随访有必要 不推荐短期随访，避免假阴性的误判；但在首 次CT质量欠佳或患者焦虑时可进行短期随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发非钙化实性结节（低风险患者，6mm8mm） 依照结节大小、形态及患者意愿，推荐首次第 612个月进行CT随访 大多数情况1期随访即可终止 若形态学可疑恶性或结节稳定性难以确定，则 需要增加1期在第1824个月进行第二次随访 此组患者肺癌发生风险非常低，不是所有患者 均需完成观念传统上总共为期2年的随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,结节随访时间的问题 传统观点，实性的癌结节生长非常缓慢，倍增 时间超过700天，部分病灶2年随访也难以评估 其生长性，这些观点是基于早期厚层CT和胸片， 并没有考虑区分实性及亚实性结节等概念 目前观点，已经证实2年随访无生长性对于良 性结节评估的可靠性，而随访时间可根据患者 自身因素（高危因素、结节的形态学特征等） 进行调整,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发非钙化实性结节（高风险患者，6mm8mm) 推荐首次第612个月进行CT随访，再次在第 1824个月进行CT随访 这一推荐是基于一系列肺癌筛查（PanCan、 BCCA及NELSON等）的研究结果，此类结节肺癌 发生率为0.5%2.0% 精确的随访间隔时间可以根据患者自身的危险 因素及意愿进行调整 对于难以确定稳定性的结节，需进一步随访； 但绝大部分患者2期随访可满足诊断需求,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发非钙化实性结节（直径8mm） 推荐第3个月进行CT随访 同时结合PET/CT和/或组织活检 对于上述技术的选择，应根据参考结节的大小、 形态、患者的合并症及其他因素等等 8mm直径此类结节肺癌发生率仅约为3%，但对 特定患者而言，肺癌风险可以明显高于3% 随着结节增大，其形态学特点则愈发明显，对 其处理则应更多参照其形态学特点而非其大小,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,实性结节密度测量的问题 密度测量推荐采用薄层非锐化图像（软组织 窗）；小ROl；判断结节内钙化及脂肪成分 注意即使定期校正，也难以避免不同CT设备、 滤过函数及患者体位带来的测量结果细微变化 测量图像避免采用边缘增强的滤过函数（肺算 法或骨算法） 锐化后图像会出现密度增高的假象；而线束硬 化伪影则带来图像密度值测量的误差,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,CT图像显示一三角形胸膜下实性结节，并可见线样影延伸至胸膜面，为典型肺内淋巴结，无需随访,经左肺上叶层厚1mm的CT横断位图像显示一实性结节，周边可见毛刺，手术病理显示为浸润性腺癌,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,层厚1mm的CT横断位图像显示右肺下叶囊腔壁随 访10个月增厚，手术病理显示为浸润性腺癌,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,多发非钙化实性结节（直径6mm) 低风险患者不推荐常规随访；高风险患者考虑 在第12月进行随访 临床常见，多良性起源 常为既往感染治愈后残留的肉芽肿（特别是在 地方性真菌感染的地区，如球孢子菌病、组织 胞浆菌病及芽生菌病等*）或肺内淋巴结 有感染的临床证据及免疫缺陷者应首先考虑活 动性感染，而非肿瘤，并应进行短期随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,多发非钙化实性结节（至少有1个6mm） 推荐第36个月随访，并可据风险评估决定是 否在第1824个月进行第二次随访（高危组） 较大或可疑恶性结节（dominant nodule），此 结节应按照单发实性结节处理 周围肺区分布和/或肺下野分布为主，且大小 不等，应首先考虑转移瘤；多3个月迅速增大 NELSON实验证明结节总数14个原发癌可能性 大，5个以上则更倾向于感染性肉芽肿,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,CT示双下肺野分布为主多发大小不等实性结节，为甲状腺癌肺转移,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发纯磨玻璃密度结节（直径6mm） 不推荐常规随访 此类结节十分常见 推荐对接近6mm、形态学可疑恶性或有其他危 险因素的亚实性结节（包括纯磨玻璃密度结节 和部分实性结节）进行第2年或第4年随访 因亚洲人中，此类结节10%会增大，而1%会进 展为腺癌，但所有此类结节中恶变率仍低于1%,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发纯磨玻璃密度结节（直径6mm） 推荐第612个月进行随访，后每2年随访一次， 直至第5年 首次随访为第612个月而非第3个月 因短期随访对惰性生长病灶的预后无改善 直径6mm的纯磨玻璃密度结节5年内稳定，多 需要34年随访以确定其是否增大，而其中诊 断为浸润性腺癌者罕见（安全性）,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,轴位1mm层厚CT示右肺下叶直径6m磨玻璃密度结节，边界清晰，随 访2年后病灶较前略有增大，此变化仅能通过病灶与邻近血管结构关 系的轻微改变来确定，需通过1mm层厚CT连续CT图像观察才能发现， 此种影像学表现符合原位腺癌或微浸润腺癌，建议继续年度随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,轴位1mm层厚CT示右肺中叶直径10mm纯磨玻璃密度结节（箭），15个月后同层面随访CT示病灶较前稍增大，再10个月随访后CT示病灶较前增大，并可见部分实性成分，手术病理证实为1A期以附壁生长为主的浸润性腺癌,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,Yankelevitz等研究，57496基线CT中发现2392 （4.2%）个pGGN，其中73例确诊为腺癌，有19例 在平均25个月内实性成分增加，这些病灶均被证 实为1期，总体生存率100%（慢而安全） 尽管有证据强烈支持对pGGN（直径6mm）实行保 守监测策略，而我们仍推荐首次随访应在第6个 月，特别是那些具有危险因素的结节，危险因素 包括直径较大（特别是大于10mm)及出现空泡征 不安患者可提前随访，此指南并非不允许对个例 缩短随访时间及间隔，应结合临床实际需要而定,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发部分实性结节（直径6mm) 不推荐常规随访 因为在实际工作中，上述小结节中的离散的实 性成分难以认定，故应按照相同大小的纯磨玻 璃密度结节处理（如前所述建议） 单发部分实性结节（直径6mm) 推荐首次第36个月随访，并进行为期5年的 年度随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发部分实性结节（直径6mm) 实性成分6mm结节常提示原位腺癌或微浸润 腺癌 一过性的部分实性结节中也可见到实性成分， 甚至是较多的实性成分 部分实性结节可有一过性感染导致，短期随访 可观察病灶吸收 若病灶仍存在，则推荐年度随访满5年，以评 价其稳定性,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,单发部分实性结节（直径6mm) 实性成分6mm的单发部分实性结节，应考虑 36个月随访评价结节的稳定性 若结节形态极其可疑（如分叶、囊变等），实 性成分增多或实性成分8mm，则推荐PET-CT、 肺活检或肺切除术 大量证据表明实性成分越多，其浸润和转移的 风险越大，实性成分大于5mm与局部浸润相关， 即腺癌最新分期T期的临界值,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示左上叶直径10mm的磨玻璃密度结节（箭），4个月后 随访CT示病灶未经治疗在间隔期内消散，提示良性病变如局部感染,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示右上叶直径6mm的部分实性结节其实性成分小 于4mm（箭），6个月后随访CT示病灶完全吸收，符合良性病变,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示右下叶背段高度可疑恶性的部分实性结节（箭）， 病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态学表现，3个月后随访 CT示实性成分明显增多，手术证实为浸润性腺癌,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,多发亚实性结节（直径6mm） 推荐在第36个月随访，若病灶保持不变，应 在第2年及第4年随访以观察其稳定性 多发亚实性结节，包括纯磨玻璃密度结节及实 性成分omm部分实性结节，当诊断不明且不 能除外肿瘤性病因时，应短期随访（36个月） 若病灶稳定则推荐在第2年、第4年随访，以确 定其有无生长性及AlS、MIA的可能性,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,多发亚实性结节（至少1个直径6mm） 如病灶在36个月随访仍然存在，应考虑到多 原发腺癌 应以最可疑病灶（不一定是最大者）来决定处 理方案，应考虑到感染因素 对主要病灶确定介入或手术治疗方案要考虑其 他潜在结节的生长可能以及治疗需要,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,1mm层厚轴位CT示双肺上叶多发大小不等的亚实性结节，左肺上叶可见至少1 个高度可疑恶性的部分实性结节（病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态 学表现），首次随访应36个月，同一次检查更上方层面显示右肺上叶另一 高度可疑结节，分叶且直径10mm，亦应随访，本例最应先考虑多原发肺腺癌,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,恶性病变的危险因素 结节的大小与形态 结节的位置 结节的数量 结节的增长率 肺气肿和纤维化 年龄，性别，种族，和家族史 烟草和其他吸入的致癌物,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,结节的大小与形态 结节的大小与恶性的风险有明确的相关性 本指南将结节分为实性、纯磨玻璃和部分实性 结节，这一区分标准依然存在争议（组间及组 内、肺窗及纵隔窗、滤过函数及小的实性成分） 对部分实性结节，最好在肺窗及边缘强化（锐 化）滤过的条件下进行主观评估，以判断结节 是否有实性成分及其大小 毛刺为癌症的风险因素，但如何界定有否毛刺 征尚不明确,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,结节的位置 肺癌好发于肺上叶，尤其右侧 腺癌和转移癌趋向外周；鳞癌趋向肺门区 小实性结节肺裂周围或胸膜下常为肺内淋巴结 结节的数量 NELSON研究，结节总数为14个时，原发性肺 癌的风险随着结节数目的增大而增大高；但计数 为5个以上时，风险反而降低 PanCan研究，当与单个结节所带来的风险比较 时，多发结节的癌症风险反而较低,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,结节的生长率 肺癌依据形态及组织学不同，生长率的差异很 大，制定随访间隔需考虑结节潜在生长的可能性 半自动结节容积测定对监测结节增长有较高的 敏感性 实性肺癌结节的容积倍增时间已经明确（容积 增大1倍相当于直径增加26%），倍增时间幅度在 100400天之间的占大多数 亚实性肺癌结节，惰性生长非常普遍，平均倍 增时间大约35年 推荐对亚实性结节采取首次随访间隔较实性结 节延迟，总随访时间较实性结节延长,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,肺癌筛查中随访间隔选择的注意事项 尽量减少随访次数 降低在确诊之前CT随访期中间因肺癌生长而出 现其肺癌分期进展的可能性 注意已经发现结节的潜在生长性的评估 此筛查手段发现结节细微变化的能力,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,肺气肿和肺纤维化 对肺癌来说，CT影像上出现肺气肿是一个独立 风险因子，有研究显示，小叶中央型肺气肿严重 程度的增加，与肺癌风险增加有关 肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个 独立风险因子，单独与肺气肿比较，其风险比* （hazard ratio)大约为4.2,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,年龄，性别，种族和家族史 年龄与肺癌风险之间的关系明确，随着年龄的 增大，肺癌风险加速增高 目前研究显示性别可能为肺癌风险的因素 肺癌家族史对吸烟者和不吸烟者均为风险因子， 总体相对风险在1.5范围内，在受影响的兄弟姐妹 间则可达到1.8 人种也是一个风险因素，男性黑人和夏威夷男 性原住民肺癌发生率明显高于白人,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,烟草和其他吸入的致癌物 吸烟被确认为肺癌的主要风险因素，与非吸烟 者比较风险增加1035倍；二手烟暴露也是 NLST筛查项目中，把有30包-年*域更长吸烟史 者及戒烟15年之内作为量化烟草暴露的临界值 患者如发现实性结节，应考虑处于高危状态 小细胞癌及鳞癌的相关性高于腺癌；非吸烟者 中腺癌的发生率在上升，其中女性的发生率高于 男性；但吸烟对腺癌的发生率的影响程度不清 其他已认定为肺癌风险因素的吸入致癌物包括 石棉、铀、氢等暴露。电子烟的风险尚不明确,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,风险评估和风险模型 基于美国胸科医师学院（ACCP)提出的分类对 风险评估 低风险，即对应预测肺癌风险5%，应符合年 轻，较少吸烟，结节较小，边缘规则，位于上叶 以外的其他部位 高风险，即对应预测肺癌风险65%，应符合年 长者，重度吸烟，结节较大，边缘不规则或毛刺， 且位于上叶 中度风险者可有高风险和低风险的部分特征,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,有创诊断和治疗 因为会有不恰当取样和假阴性结果等问题，应 限制对非常小的结节以及磨玻璃病灶进行活检 电子导航引导的经支气管组织活检术和经支气 管腔内超声引导下结节穿刺组织学检查等最新的 引导技术，大大地扩展了支气管镜在诊断和分期 中的作用 制定治疗方案时，应进行多学科讨论，充分分 析每一种方案的优点和局限性,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,其他问题 肺尖的瘢痕 叶间裂周围结节 不完整的胸部CT扫描中偶然发现的肺结节 用于结节随访的局部胸部CT扫描,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,肺尖的瘢痕 肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕常见，横断位可表 现为结节样 特定的征象包括：以胸膜为基底、条状、边缘 平直或凹陷，且邻近有类似病灶存在 冠状位和矢状位的重建有助于发现这些特定征 象，其他部位的胸膜下阴影（如肋膈角的痕痕）， 也可通过相同的方法进行鉴别,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,叶间裂周围结节 叶间裂周围及其他部位邻近胸膜下可见的小结 节，常代表肺内淋巴结 轴位CT典型表现：呈三角形或椭圆形，在矢状 位或冠状位重组图像上则表现为扁平状或豌豆状， 并有细线样分隔向胸膜延伸 符合肺内淋巴结影像学表现时，不推荐CT随访 叶间裂周围或邻近胸膜，并不能作为提示良性 病变的可靠依据，边缘毛刺、对邻近胸膜发生推 移或有肿瘤家族史者应在612个月进行随访,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,不完整的胸部CT扫描中偶然发现的肺结节 绝大多数小结节（6mm)，在预计为低风险 的基础上，不推荐进一步的检查 中等结节（6mm8mm)，建议在一段时间间 隔（根据临床风险，在312个月之间）后进行 完整胸部CT扫描随访，如结节稳定，则停止随访， 如增大或极可疑为恶性，则需进一步评估 局部胸部CT扫描用于结节随访 不推荐采用局部胸部CT扫描随访 因为存在医师或技师需要选择恰当的扫描范围， 以及可能意外发现的其他肺内病变等实际操作因 素，需要完整CT评估,Fleischner学会 CT偶发肺结节处理指南,结语 本指南代表了Fleischner学会的共识、是国际 多学科合作组的共识，对旧版指南的更新基于 新数据和经验积累 偶发肺结节分离出来作为一项标准的临床诊疗 是必要的，采取系统的和循证的方法对结节进 行处理，其重要性显著 随着影像成像方法的不断进步以及对偶发肺结 节的自然史的深入认识，指南很可能在将来进 一步更新,