eCASH的临床实践.ppt

,eCASH的临床实践,eCASH：early Comfort using Analgesia,minimal Sedati-ves and maximal Humane care. 通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。 由欧洲重症监护医学会（ESICM）前主席Jean Louis Vincent教授领导的小组提出,为何说eCASH前途光明？,首次提出镇静镇痛整合概念框架 镇痛是一个合理的起点 强调避免不必要的过度镇静 以患者为中心：站在了生物-心理-社会医学模的制高点,The eCASH conception,“Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right” 接受疼痛处理是一项基本人权 蒙特利尔宣言 PAIN152（2011）2673-2674 Pain is the fifth vital sign ! 疼痛是第五生命体征！,Analgesia First,镇痛的重要性,忍受不了怎么办？,No place is more phobio than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了,疼痛,外周神经元,背角,脊根神经节,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,痛觉的传导,多模式镇痛（Multimodal analgesia） 也称多模式互补镇痛 联合应用作用靶点不同的镇痛药，获得协同或相加的药理效应，从而以小剂量获得增强的镇痛效果，并减轻副作用,疼痛,NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化,损伤,阿片类药物 与阿片受体结合 产生中枢镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,多模式镇痛的理论基础,Multimodal Analgesia,eCASH：系统评估镇痛药需求,The eCASH conception,Sadatives minimised and targeted 轻度靶向镇静 保持患者处于平静，舒适和合作的状态（3C规则） 患者可以醒着以保持眼睛接触，与护理者和家庭成员交流，并参与物理和/或职业治疗；允许在没有打扰情况下过渡到睡眠状态。 大致相当于RASS得分-1或0分。,触觉丧失 呼吸抑制 膈肌功能障碍 心肌抑制和血液动力学不稳定性 微血管改变 改变肠功能 - 肠梗阻 气道（微）抽吸 增加肺炎的风险 增加血栓性静脉炎的风险,褥疮溃疡的风险 谵妄 ICU综合征 外周肌肉无力 免疫抑制 长期机械通气 住院时间延长 永久性认知缺陷 慢性心理疾病,深度镇静的问题,Moderate or deep sedation remains relevant for some situations: Severe respiratory failure with ventilator-patient dyssynchrony Patients receiving neuromuscular blocking agents Status epilepticus Surgical conditions necessitating stict immobililization Severe brain injury with intracranial hypertension,中/重度镇静并非毫无用处,活动性癫痫者 严重脑外伤有颅内高压者 接受治疗性低温者 机械通气人机不协调者 严重ARDS：早期短疗程肌松药、俯卧位、肺复张、高PEEP. 任何接受肌松药治疗者 过去24小时内发生心肌缺血者 需严格制动的操作 酒精和安定等撤退时兴奋躁动,Avoid unjustified deep sedation !,The eCASH conception,Human person/family centred care 以患者及家属为中心的照护 是生物-心理-社会医学模的要求 是eCASH的核心要素,对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括 是在不同深色会经济法发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学所遇问题的思考 医学模式的核心思想是医学观，主要研究医学的属性、职能、结构和发展规律 现代医学，已经由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式,医学模式,人是三种属性的统一体，生物的、心理的和社会的 健康不仅是生物学过程，而且有心理和社会因素 不仅要重视人的生物生存状态，更重视人的社会存在状态，在更高层次上实现对人的尊重 从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的理论和诊疗方法 对医护人员的要求： 不仅要关心患者的躯体，而且要关心患者的心理 不仅关心患者个体，还关心患者家属及其后代，关心社会,生物-心理-社会医学模式的主要思想,Patient-centred care , a core component of eCASH,强调人文关怀，关注患者的远期结局！,有效沟通 操作治疗时予以解释 改善环境 减少噪音 避免不必要的约束 促进睡眠 早期活动 认知训练,关注PICS（post-intensive care syndrome） 描述疾病后新发或加重，并持续到出院后的躯体、认知和精神健康状况损害 发生于存活的患者（PICS），也见于其家庭成员（PICS-F）,ABCDEFJHI策略 A：疼痛的评估预防和处理 B：每日唤醒和自主呼吸实验 C：镇痛药和镇静药的选择 D：谵妄评估预防和处理 E：早期活动和锻炼 F：家庭介入和鼓励 G：良好交流 H：有利恢复的环境 I：记录ICU日志,eCASH流程图,“那管得了那么多，把人救活就行啦！” “好死不如赖活着！？”,Not just to survive , but THRIVE ! “不死还要活得好！”,谢谢！,