2014急性白血病定义与分型.ppt

,急性白血病定义与分型,一、定义,急性白血病(acute leukemia AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官和组织，抑制正常造血。临床表现主要为贫血、出血、感染、肝、脾和淋巴结肿大等。,二、分型 1976年，FAB分型。 1986年，MIC分型。 2001年，WHO分型。,FAB分型（30%，而WHO 20%）,M0 急性髓细胞性白血病微分化型； M1 急性粒细胞白血病未分化型； M2 分两型，M2a原始粒细胞白血病部分分化型、 M2b以异常的中性中幼粒细胞增生为主； M3 颗粒增多的早幼粒细胞白血病， 又分为两型，即M3a(粗颗粒型)、 M3b(细颗粒型）； M4 粒-单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及单核细胞系两种细胞均增生； M4E0 M5 单核细胞白血病；根据分化程度，又分为M5a(未分化型) 、 M5b(部分分化型) M6 红白血病 M7 急性巨核细胞白血病,L1、L2、L3,ALL共3型,MIC分型,1986： M：Morphology（形态学）FAB为基础 I：Immunology（免疫学）流式细胞术 C：Cytogenetics（细胞遗传学）染色 体分析,系列相关分化抗原,T细胞：CD2、CD3、CD7 B细胞：CD10、CD19、CD22 粒细胞：CD13、CD33 单核细胞：CD14 造血干/祖细胞 CD34 红细胞：抗血型糖蛋白 巨核细胞：CD41、CD42、CD61,ANLL免疫标记,ALL免疫表型,白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）,分值 B系 T系 髓系 2 CD79a CD3 MPO CyCD22 TCR- CyIgM TCR- 1 CD19 CD2 CD117 CD20 CD5 CD13 CD10 CD8 CD33 CD10 CD65 0.5 CD14 CD24 CD7 CD15 CD1a CD64,根据积分系统，AL又分为： 急性未分化型白血病 AUL； 急性混合细胞白血病； 伴髓系抗原表达的ALL， 和伴淋巴系抗原表达的ANLL，,WHO分型,2001年 基础：MICM分型 形态学 （morphology） 免疫学 (immunology ) 细胞遗传学(cytogenetics ) 分子生物学（molecular biology）,WHO ALL分类,1 B祖细胞ALL：L1L2 1.1 t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL 1.2 t(4;11)(q21;q23) AF4/MLL 1.3 t(1;19)(q23;p13) E2A/PBX1 1.4 t(12;21)(p12;q22) ETV/CBF-,2 T祖细胞ALL: L1L2 t(11;14)(p13;q11) RBTN1/TCRA/D t(10;14)(q22;q11) HOX11/TCRA/D t(8;14)(q24;q11) MYC/TCRA/D,WHO ALL分类,3 伯基特细胞白血病: B，L3为主 t(8;14)(q24;q32) MYC/IGH L3 t(2;8)(p12;q24) IGK/MYC t(8;22)(q24;q11) MYC/IGL,WHO ALL分类,三、急性白血病临床表现,起病急缓不一。 一、正常造血受抑表现： 贫血（RBC减少）乏力、苍白、头痛、耳鸣等。 发热（正常WBC减少 免疫力下降 ）感染性； 白血病本身发热：肿瘤性。 出血：（PLT减少、凝血异常、感染、淤滞、浸润） 皮肤、粘膜出血，月经过多，颅内出血， DIC等。,二、增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大： 50%ALL有淋巴结肿大； 多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大。,【临床表现】, 骨骼和关节： 胸骨下端压痛是最主要的临床体征。 关节及骨骼疼痛，儿童多见。 眼部 突眼，绿色瘤，见于急粒。 口腔和皮肤： 齿龈肿胀 ，多见于ANLL-M4和M5。 皮肤斑丘疹、结节。, 中枢神经系统白血病(CNSL)：（血脑屏障） 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现，如头痛、头晕，呕吐、颈强直、昏迷。ALL多见。 睾丸： 白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于ALL。 其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等，并不一定有表现 。,（一）、血象： 大多白细胞增多，10109/L。 白细胞不增多白血病 WBC1.0X109/L。 血涂片可见原、幼细胞。 不同程度正细胞性贫血，血小板减少。,四、急性白血病实验室和其它检查结果情况,（二）、骨髓象,1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低 下称为低增生性急性白血病。 2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。 3、正常骨髓成分受抑制。 4、ANLL可见Auer小体。 ANC：全部骨髓有核细胞计数；NEC：非幼红细胞计数。,有核细胞：成熟红细胞 1 ：1 1：10,增生极度活跃,增生明显活跃,有核细胞：成熟红细胞 1 ：20 1：50,增生活跃 增生减低,有核细胞：成熟红细胞 1 ：300,增生极度减低,正常骨髓象,AML 骨髓象,正常和白血病骨髓涂片所见,（三）、细胞化学,正常骨髓,（四）、免疫学检查 （流式细胞仪）,AML-M3,（五）、染色体和基因检测,白血病常见的染色体和基因特异改变,一、根据急性白血病的临床表现、血象及骨髓象的改变，大部分病例可作出AL诊断。 二、确定白血病类型以便选择适当治疗方案。根据细胞形态、细胞化学或免疫学、染色体等技术，对AL作出分型诊断。对少数难以识别者，须采用分子生物学或电镜检查综合分析。,四、急性白血病诊断,中枢神经系统白血病诊断：,有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。 脑脊液改变： 压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分； 白细胞0.01109L； 涂片见到白血病细胞； 蛋白450mg/L。 排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。,一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T： 病态造血，骨髓原始细胞30，活检见ALIP等。 二、某些感染引起的白细胞异常： 传单，病毒感染等，血中可出现异淋，但骨髓骨髓原始幼稚细胞不增多。 三、粒细胞缺乏症恢复期： 有明确病因，短期内骨髓恢复正常。 四、巨幼细胞性贫血： 原始细胞不增多，幼红细胞PAS-。,五、急性白血病鉴别诊断,一、一般治疗 二、抗白血病治疗 原则、策略 ALL ANLL M3,七、急性白血病治疗,（一）、一般治疗, 紧急处理高白细胞血症： 白细胞单采、化疗药物（ALL用地塞米松、AML用羟基脲）、同时水化、碱化尿液等。 防治感染： 层流病床，病原学培养，抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子 (GM-CSF、G-CSF)。 成分输血支持： 红细胞、单采血小板；滤器、照射。, 防治高尿酸血症： 高白多见，别嘌醇，水化（每小时尿量150ml/m2），碱化尿液。 维持营养： 饮食宣教，水、电解质平衡，必要时静脉营养。,（二）、抗白血病治疗,基本原则： 早期、联合、足量、间歇、 个体化、注意髓外白血病。,联合化疗,药物组合条件： 作用细胞周期不同阶段 药物有协同作用 毒性作用不重叠,治疗策略,分两个阶段： 1、诱导缓解治疗 2、缓解后治疗(巩固、强化、维持治疗和造血干细胞移植)。,1、诱导缓解治疗的目的：通过化疗，尽快获得 完全缓解(CR）。 CR标准: 白血病症状、体征消失； 血常规中性粒细胞1.5109/L， 血小板100109/L ，分类无白血病细胞； 骨髓原始细胞5%。 达到CR的时间对生存长短至关重要。,2、缓解后治疗的目的： 根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 无病生存和治愈。 当体内白血病数量： 1012 1089 1045 102 临床表现 CR 巩固、强化 带瘤生存,1.诱导缓解治疗： VP、VDP、VLDP、大剂量甲胺喋呤（HDMTX）、HyperCVAD等方案。 VDLP： 长春新碱 VCR、 柔红霉素 DNR、 L-门冬酰胺酶 L-ASP、 强的松 Pred。 CR率75%92%。,ALL化疗,主要药物不良反应： VCR： 末梢神经炎、便秘； DNR： 心脏毒性； L-ASP： 肝损、胰腺炎、凝血因子减少、过敏； Pred： 高血压、高血糖、柯兴、骨质疏松、 溃疡、抵抗力下降； HD MTX：粘膜炎、肝肾损害；处理：水化碱化、 亚叶酸钙解救； CTX： 出血性膀胱炎。,ALL化疗,ALL化疗,对预后差的年轻患者，选择较强烈的化疗方案，CR后行造血干细胞移植。 对预后较佳的或高龄患者，降低化疗强度。,成人ALL的不良预后因素 年龄大于35岁 发病时WBC数:B30109/L，T100 109/L 细胞遗传学：t（9；22），t（4；11）,8 三体 髓外病灶 CR时间大于46周,2.缓解后治疗：3年。 巩固早期强化治疗：68疗程，可用原诱导方案、EA、AA、MA方案、中或HD MTX、中或HD Ara-C交替。 维持治疗：6-MP和MTX交替使用。,ALL化疗,CNSL防治：大剂量阿糖胞苷（HDAra-C）或HDMTX、鞘内给药、头颅照射。 造血干细胞移植（HSCT）。适应证： 复发难治性ALL； ALL-CR2； 高危ALL-CR1。,ALL化疗,鞘内注射 Intrathecal chemotherapy,头颅照射 Cranial irradiation,ANLL化疗,30%50%的患者可望治愈。AML-M3治愈率70%。 ANLL危险分层 低危： t(15;17) ，t(8;21) ，inv 16； 中危： 正常核型，除外低、高危的其他单个核型 异常； 高危：5q- / del 5，7q- / del 7 ，9 or 11号染色 体异常，3个或更多核型异常。,ANLL化疗,1.诱导缓解治疗： DA方案: DNR 45mg(m2d)，dl3 Ara-C 100mg(m2d)，dl7 其CR率可达5075。 该方案基础上： IA、MA、EA、HA （Ara-C的剂量可标准剂量或大剂量）。,ANLL化疗,2.缓解后治疗： HDAra-C：至少4个疗程。 并发症:小脑共济失调、发热、皮疹、结膜炎。 处理：掌握好适应征、停药、糖皮质激素。, 造血干细胞移植 根据危险分组 高危组，首选HSCT； 低危组，首选HDAra-C，复发后再行HSCT； 中危组，HSCT、HDAra-C均可选择。 无需维持治疗。鞘内治疗次数少于ALL。,ANLL化疗,急性早幼粒细胞白血病的治疗 （APL ANLL-M3）,治疗方法不同于其他ANLL。第一个可治愈的AL。 为此，中国血液学专家做出了杰出贡献： 1986年，首次应用全反式维甲酸治疗APL，获得成功。 1989年，阐明了维甲酸诱导分化白血病细胞的机制。 1990年，首次发现了APL中变异型易位t（11；17），和PLZF（由中国命名）RARa，是APL的新的临床亚型。 1992年，首先报道了静脉滴注As2O3治疗APL达到很高的完全缓解率。 1996年，发现As2O3可诱导APL细胞凋亡和部分分化。,诱导分化治疗： ATRA 20mg Tid 机理：诱导早幼粒细胞分化。CR率85%。 维甲酸综合征：发热、呼吸困难、浆膜腔积液、水肿、低血压急性肾衰等。 处理：停药、地塞米松、吸氧、降白细胞。,APL的治疗,最佳方案：化疗+ATRA 降低复发、降低维甲酸综合征的发生。 化疗药：蒽环类（去甲氧柔红霉素、DNR、米托恩醌） DIC的防治是避免早期死亡的关键。,APL的治疗,缓解后治疗： 化疗、ATRA交替；HSCT在CR1不作为首选。 复发难治者：三氧化二砷（As2O3）、HSCT 三氧化二砷：10mg/天4周一疗程，2疗程不缓 解为无效。 机理：小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡。,APL的治疗,八、急性白血病预后, AL不治疗，平均生存期仅3个月。 ALL中，19岁且WBC50109/L的患者预后最好，大部分可长期生存至治愈。 APL若能避免早期死亡，则预后良好，多可治愈。 染色体是独立的预后因素。 高龄、高白细胞、继发于放、化疗、MDS、复发、耐药、合并髓外白血病的白血病，均预后较差。 某些指标的预后意义随治疗方法的改进而改进。,