化疗后骨髓抑制的处理与预防.ppt

化疗后骨髓抑制的处理与预防,化疗-骨髓抑制：,化疗后骨髓中的血细胞前体的活性下降； 是最常见最严重的副作用； 主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小。,发病机制,化疗,生长活跃 细胞,肿瘤细胞,骨髓造血干细胞,皮肤及附属器,子宫内膜,卵巢,抑制,消化道粘膜,氮芥 环磷酰胺,VP16,紫杉醇 多西紫杉醇,顺铂 卡铂,顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让， 紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。,鬼臼毒素,药物,常见药物,不同药物的骨髓抑制各不相同,造血系统毒性反应分级 (据WHO化疗毒副作用分级标准),特 点,粒细胞,化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2-3天后缓慢回升，至第21-28天恢复正常，呈U型,血小板,红细胞,比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型,出现的时间更晚,临床表现,粒细胞减少,血小板减少,红细胞减少,感染,出血,贫血,骨髓抑制的严重危害性,Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 3 Number 4 | July 2005,最担心的事,何谓发热性中性粒细胞减少（FN）？,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) Myeloid Growth Factors Version 2.2013,患者单次体温大于38.3 体温大于38持续 1h 以上,ANC低于0.5x109/L 或ANC低于1.0x109/L，但是 48 h内将低于0.5x109 /L,中性粒细胞减少是发生感染的主要危险因素,苏华芳, 等实用医学杂志. 2007;109-111 .文细毛, 等.中华医院感染学杂志. 2005; 15(1): 96-99.,50%77% 的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少 中性粒细胞数减少是恶性血液病患者全身感染的主要危险因素,恶性血液病患者医院全身染危险因素分析,回顾调查582例住院恶性血液病患者，对其中30例医院血流感染患者进行单因素分析。结果显示：住院时间30天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者全身感染有关,粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者,李佩文, 等. 2005;5(11):40-42. Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132.,对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 0.5 109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 109/L 组,感染率=感染例次数/病人例次数,16.03 (21/131),29.60 (37/125),91.82 (146/159),0,20,40,60,80,100,1.0,0.5,0,中性粒细胞数(109/L),感染率(%),组间比较, P0.05,粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者,Lin MY,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94.,回顾调查20012006年美国1523例菌血症患者，对其进行二变量协方差分析。结果显示：与中性粒细胞数 0.5 109/L的患者相比，中性粒细胞数 0.5 109/L 患者的死亡率显著增加。,1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析,IDSA指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h 内进行治疗，因为在粒细胞缺乏患者中感染可能进展非常快。 在FN致死的患者群体中， 2小时后接受治疗的患者占86%,发热,FN是肿瘤急症第一位,2010MD Anderson Cancer Center Chin Pharm J,2013March,Vol.48No.5,三大指南推荐：FN风险20%的方案 需要CSF的支持,CACA/CSCO？,NCCN指南FN高度风险的化疗方案,初级预防： 评估患者化疗发生FN的风险，若发生FN风险20%，则需预防性使用CSF。发生FN风险在10%-20%风险因素评估后考虑使用CSF。 次级预防： 对先前化疗周期进行评估，如果前一周期发生患者FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则下一周期需预防性使用G-CSF。保证足剂量足疗程标准化疗。 治疗使用： 如果患者预防性使用了PEG-G-CSF不推荐再使用CSF。,G-CSF的应用情况,G-CSF最佳的使用时间点 预防性使用效果最佳,聚乙二醇化,G-CSF,G-CSF蛋白,PEG-rhG-CSF,G-CSF蛋白,PEG,分子量 18.8KDa 清除途径 肾脏 中性粒细胞介导 半衰期 3.5 h,38.8KDa 中性粒细胞介导 47 h,聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子,Mey U,et al.Support Cancer Care 2007;15(7):877-884,PEG-rhG-CSF按需动员 平稳升白 保护骨髓,PEG-rhG-CSF由中性粒细胞表面的G-CSF受体介导清除 血药浓度的自我调节，按需动员，平稳升白。 每天注射G-CSF后ANC水平摇摆不定,PEG-rhG-CSF支持 剂量密集型R-CHOP-14化疗方案,50例DLBCL接受了R-CHOP-14方案的治疗 方案：第1天 利妥昔单抗 (375 mg/m2) 第2天 CHOP (标准剂量) 第3天 聚乙二醇化G-CSF (6 mg) 结果： 化疗按时率：92% CTX和ADM剂量强度：95% 4度粒缺周期数：19% 发热性粒缺周期数：4%；患者比例：16%,Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496,治疗延迟,Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496,脂质体磷脂双分子层,盐酸多柔比星,PEG包覆,90 nm,药物在到达肿瘤组织前保持脂质体形态 保持药物稳定性 PEG修饰的脂质体可逃避免疫系统 延长循环时间,新型药物来降低骨髓抑制的发生,PLD vs.多柔比星：其他不良反应的发生率,OBrien et al. Ann Oncol. 2004;15:440-449.,FN临床处置,血常规 qd 肝肾功能、血电解质 大、小便常规 血培养（至少2次）或其他培养（尿、粪、咽拭子、皮肤破损、CSF等） 胸片或胸部CT，腹部CT等 脉氧监测,已发生FN患者的风险评估,低危患者 口服抗生素；可在门诊短期观察；住院时间短 高危患者 静脉抗生素治疗；需住院治疗；住院时间长,MASCC风险指数评分,MASCC：多国癌症支持治疗学会 高风险患者：MASCC评分21分，应及早入院给予经验性抗感染治疗 低风险患者：MASCC评分21分，应口服给药/门诊经验性抗感染治疗,NCCN 定义的危险因素,高危：符合以下任何一条,低危：无任何高危因素，且符合以下大多数情况,住院期间出现发热 严重的合并症或存在临床上疾病不稳定状态 预期粒缺时间长（7天） 肝肾功能不全（转氨酶升高5倍以上或肌酐清除率30ml/min） 肿瘤进展 有临床表现的肺炎或其他感染 过去2月内应用阿来组单抗 度口腔炎 MASCC评分21分,院外发生发热 没有需要住院治疗或密切观察的急性合并疾病 预计粒缺持续时间较短（7天或更短） 体力状况良好，ECOG 0-1分 无肝功能损伤 无肾功能损伤 MASCC评分21分,可考虑院外口服抗感染治疗或住院,必需住院静脉抗感染治疗,血小板减少,处理方法 TPO 减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续 的时间 白介素 用于实体瘤、非髓系白血病化疗后、度血小板 减少症的治疗 血小板输注 输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生； 如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板； 如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用 新鲜冰冻血浆：补充凝血因子,31,肿瘤相关性贫血,肿瘤相关性贫血的发生是多重因素参与的，这些因素包括：肿瘤相关的出血，肿瘤骨髓侵犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能损伤，化疗放疗引起的骨髓抑制等。 可导致白细胞、血小板减少的抗肿瘤药物大多会同时引起贫血，但贫血的出现相对缓慢，多为慢性贫血。,32,肿瘤相关性贫血的治疗原则,1）输血：是治疗贫血的传统方法，通常用于Hb80g/L的患者。可快速提升Hb水平，能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带来的风险和潜在危险性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血难以达到理想的治疗效果。 2）注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）：是肿瘤相关性贫血治疗的另一选择。,小 结,关注化疗的骨髓毒性 常见不良反应、肿瘤治疗的剂量限制性毒性。 对肿瘤治疗产生不利影响： 并发症增加死亡率（特别是FN出现）； 推迟化疗或减低剂量，进而影响疗效。,重视预防 预防性预防性使用PEG-rhG-CSF可以显著降低粒细胞较少及其并发症的发生。 新的药物可以有效降低骨髓抑制的发生。,