YZ0203-2009尿素合成塔事故应急救援预案指南.doc

尿素合成塔事故应急救援预案指南YZ02032009国家质检总局特种设备事故调查处理中心尿素合成塔事故应急救援预案指南 YZ02032009前 言根据中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国突发事件应对法、特种设备安全监察条例等法律法规和国家质检总局关于编制特种设备专项应急预案指南的通知（质检特函【2006】71号）文件的要求，为规范特种设备应急救援体系的建设工作，提高企业应急救援预案的编写质量，国家质检总局特种设备事故调查处理中心组织人员会同有关单位编制完成了尿素合成塔事故应急救援预案指南。本指南共分12章，主要由总则、应急救援组织机构及职责、单位资源和安全状况分析、危险辨识与灾害后果预测、预警和预防机制、应急响应、应急技术和现场处置措施、保障措施、预案编制管理和更新、事故调查、有关术语和定义等内容组成，其中危险辨识与灾害后果预测，预警和预防措施，应急技术和现场处置措施是本预案指南的技术基础。本指南较为详尽地叙述了企业应急管理所应采取的程序、方法和技术路线，阐述了企业如何建立尿素合成塔事故专项预案、确立企业应急管理体系的问题。本指南在编制过程中，编制组总结了多年尿素合成塔事故应急救援的经验，借鉴了国内外相关的法规、标准和规范，并广泛征求了国内有关单位、专家的意见，最后经审查定稿。本指南主要适用于指导企业编制专项应急预案，也可用于基层技术人员应急救援工作时借鉴和参考。使用单位应在编制专项预案，开展应急工作时，考虑自身应急资源情况，结合实践，对其进行补充和完善。本指南由国家质检总局特种设备事故调查处理中心负责管理和解释。本指南由中国特种设备检测研究院负责起草。参加起草的人员有李光海。本指南由国家质检总局特种设备事故调查处理中心吴旭正、石少华、刘牧玲负责统稿，郭元亮主审。由于应急事业的不断发展，编者水平所限，本指南不足之处在所难免。在使用本指南过程中，如有不妥之处，请将意见和建议反馈给国家质检总局特种设备事故调查处理中心，以便今后修订时参考。目 录1 总 则1.1 编制目的1.2 编制依据1.3 适用范围1.4 工作原则2 应急救援组织机构及职责2.1 应急救援组织机构2.2 应急救援指挥人员岗位职责2.3 相关操作岗位职责3 单位资源和安全状况分析3.1 单位自然概况3.2 尿素合成塔的工作参数3.3 救援资源4 危险辨识与灾害后果预测4.1 常见事故的形式和部位4.2 尿素合成塔常见结构形式4.3 导致事故的因素4.4 灾害后果预测5 预警和预防机制5.1 预警5.2 尿素合成塔安全技术措施6 应急响应6.1 应急处理程序6.2 事故外部报告程序6.3 事故监控措施6.4 人员疏散与安置原则、措施及启动条件6.5 事故现场的警戒要求6.6 应急救援中的医疗、卫生服务措施和程序6.7 保护应急救援人员安全的准备和规定6.8 处理公共关系和求助程序6.9 现场恢复7 应急技术和现场处置措施7.1 关阀、断源7.2 确定警戒范围7.3 消除火种7.4 防止爆炸7.5 抢救伤员7.6 紧急疏散7.7 泄漏处置7.8 灭火处理7.9 防护器材及灭火剂选择7.10 现场洗消处理8 保障措施8.1 通信与信息保障措施8.2 救援装备和物资保障8.3 应急队伍保障8.4 经费保障8.5 培训和演练8.6 其他保障9 预案编制、管理和更新9.1 预案编制一般步骤9.2 预案编制的格式要求9.3 应急预制的制订与发布9.4 预案的演练和更新9.5 预案上报9.6 监督检查10 事故调查10.1 事故现场的保护10.2 事故调查的一般工作程序10.3 情况调查10.4 资料调查10.5 现场调查11 附则11.1 有关术语和定义11.2 预案的实施和生效时间11.3 制定与解释12 附件12.1 重点设备事故救援方案12.2 相关的图表12.3 外部机构通信联络表附录A 样表17国家质检总局特种设备事故调查处理中心1 总则1.1 编制目的为了规范尿素合成塔事故应急预案的编制工作，促进企业提升应对尿素合成塔事故的能力，及时控制和消除事故危害，最大限度地减少事故造成的人员伤亡和财产损失，维护人民生命安全和社会稳定，特制定本指南。1.2 编制依据依据中华人民共和国突发事件应对法、中华人民共和国安全生产法、特种设备安全监察条例、特种设备事故报告和调查处理规定和国务院关于全面加强应急管理工作的意见等法律、法规及有关规定,制定本指南。1.3 适用范围本指南适用于指导企业编制尿素合成塔事故专项应急救援预案，也适用于基层技术人员进行应急工作时借鉴和参考。1.4 工作原则1.4.1 以人为本，安全第一。始终把保障人民群众的生命安全放在首位，切实加强员工和应急救援人员的安全防护，最大限度地减少事故灾难造成的伤亡和财产损失。1.4.2 积极应对，立足自救。准备充分的应急资源，落实各级岗位职责，做到人人清楚事故特征、类型、原因和危害程度，遇到突发事件时，能够及时迅速采取正确措施，积极应对、立足自救。1.4.3 统一领导，分级管理。应急救援领导小组在组长统一领导下，负责指挥、协调处理突发事故灾难应急救援工作，有关部门和各班组按照各自职责和权限，负责事故灾难的应急管理和现场应急处置工作。1.4.4 依靠科学，依法规范。遵循科学原理，充分发挥专家的作用，实现科学民主决策。依靠科技进步，不断改进和完善应急救援的方法、装备、设施和手段，依法规范应急救援工作，确保预案的科学性、权威性和可操作性。1.4.5 预防为主，平战结合。坚持事故应急与预防工作相结合。加强重大危险源管理，做好事故预防、预测、预警和预报工作。做好应对事故的思想准备、预案准备、物资和经费准备、工作准备，加强培训演练，做到常备不懈。将日常管理工作和应急救援工作相结合，搞好宣传教育，提高全体员工的安全意识和应急救援技能。2 应急救援组织机构及职责2.1 应急救援组织机构尿素合成塔单位应建立应急救援组织机构，组织机构由总指挥、应急办公（值班）室、现场指挥部、专家技术组组成。现场指挥部下设抢险救灾组、通信联络组、警戒保卫组、医疗救护组、后勤保障组、善后工作组等部门。其中总指挥由单位的主要责任人担任，发生紧急事件时，现场指挥部在总指挥的领导下，有序开展应急救援。 应急救援组织机构见图1。图1 应急救援组织机构图2.2 应急救援指挥人员岗位职责（1）组织制订特种设备事故应急救援预案。（2）负责人员、资源配备，应急队伍的调动。（3）确定现场指挥人员。（4）协调事故现场有关工作。（5）批准应急求援预案的启动与终止。（6）事故状态下设立的办公室、警戒保卫组、抢险救灾组、医疗救护组、后勤保障组、通信联络组、善后工作组等内部机构的工作职责及各级人员的职责。（7）特种设备事故信息的上报工作。（8）负责保护事故现场及相关物证、资料。（9）组织应急预案的演练。（10）接受政府的指令和调动。2.3 相关操作岗位职责（1）现场指挥部人员岗位职责。（2）抢险救灾人员岗位职责。（3）警戒保卫人员岗位职责。（4）医疗救护人员岗位职责。（5）后勤保障人员岗位职责。（6）通信联络人员岗位职责。（7）善后工作人员岗位职责。3 单位资源和安全状况分析3.1 单位自然概况（1）性质、隶属关系、地理位置、占地面积、周边人口密度与数量，纵、横距离及周边交通环境状况。（2）生产规模、人员数量和有关生产工艺状况。（3）周围建筑物性质（民居、工矿企业、易燃易爆场所、有毒有害环境、重要基础设施），与周围建筑物的位置（距离）。（4）当地的气象、环境资料。3.2 尿素合成塔的工作参数（1）容积。（2）操作压力。（3）操作温度。（4）原料气中二氧化碳纯度、硫化氢含量。（5）尿素合成塔内溶液主要组分（氨碳比、水碳比、加氧量等）。（6）检漏系统中氨含量、分析频率等。（7）尿素成品中的镍含量。（8）安全附件状况。3.3 救援资源（1）不同类别应急救援活动需要的资源类型（人力、装备、资金和物资供应）具体数量及保障措施。（2）对照现有资源，提出资源补充、合理利用和资源集成整合的建议方案。4 危险辨识与灾害后果预测合成尿素的主要原料是液氨和气体二氧化碳，在合成塔内的反应过程中除生成氨基甲酸铵、尿素和水外，还有中间产物氰酸铵或氰酸以及副产物缩二脲等。在生产过程中，尿素合成塔由于高温、高压以及操作介质等因素，有存在泄漏、物理爆炸和化学爆炸的可能性。4.1 常见事故的形式和部位4.1.1 尿素合成塔事故主要有泄漏、物理爆炸和化学爆炸（1）泄漏。是指合成塔内的合成气大量释放，中间产物的温度和压力降低下的迅速分解，产生大量的氨气，导致人员中毒和死亡、财产损失、环境污染等后果的事件。（2）物理爆炸。由于尿素合成塔的压力急剧的升高，导致尿素合成塔出现物理爆炸。（3）化学爆炸。是指在尿素合成塔在运行中，其内部介质除含有一定量的可燃物质H2、NH3、CH4、CO外（来自于原料CO2和液氨），还存在一定量的助燃物质O2（通氧钝化），当某种状态下，合成混合气组份进入爆炸范围之内，就有发生化学爆炸的可能。4.1.2 容易发生事故的部位（1）焊缝、接管根部角焊缝因焊接缺陷或应力腐蚀而引起的开裂泄漏。（2）设备封头等连接密封部位失效或泄漏。（3）管道法兰、阀门等连接密封部位失效或泄漏。（4）内部衬里存在漏点及其附近的塔壁处穿孔泄漏。（5）尿素合成塔短停后，由于塔内物料的气液分离，上部形成气相空间，下部为液相空间。若停车前，二氧化碳线纯度较低或尿塔保温不良，容易因氢气的积聚，在静电火花等作用下发生爆炸。4.2 尿素合成塔常见结构形式尿素合成塔筒体常见的结构形式主要有：单层卷焊式、单个筒节多层包扎式、多层热套式以及整体多层包扎，塔体上一般装有进出物料管、安全附件等。4.3 导致事故的因素造成尿素合成塔发生事故的原因很多，主要有以下因素。（1）质量因素。如结构设计不当，选材不当（内衬及层板的选材），制造安装质量差（制造缺陷、冷变形、残余应力，表面状态等），阀门、附件质量不合格等。（2）工艺因素。如氧含量、氨碳比、水碳比、操作温度、操作压力、原料气中硫化氢含量、检漏蒸汽品质、二氧化碳纯度的变化等。（3）管理因素。容器长期不检，或以修代检，带病运行，安全状况等级差，检漏系统堵塞或不正常、安全附件超期不校验、开停车管理制度不执行、违章检修等。（4）操作失误。如误开闭阀门，对负荷监测错误或不及时，引起超温超压等。（5）外界因素。如建筑物倒塌；保温层损坏；火灾、台风、地震等不可抗力因素造成的侧翻、基础下沉或倾斜等。4.4 灾害后果预测尿素合成塔事故主要是氨气的泄漏与扩散，以及爆炸的损失。事故特点是扩散迅速，危害大，易造成大量人员中毒伤亡，污染环境,洗消困难。4.4.1 氨的特性氨（NH3）为无色气体，具有强烈的催泪性和刺激性，并伴有特殊的嗅味，比重0.596（空气为1），沸点33.5极易溶于水，在常温常压下1L水能溶解600L氨，并放出大量的热。氨与空气混合达到（1528） %范围以内，遇明火就产生爆炸。人吸入最低致死浓度为：500ppm/5min。4.4.2 氨的中毒方式及症状 氨主要是经呼吸道侵入人体，氨对人体的上呼吸道、眼、鼻的黏膜有刺激作用，高浓度时对中枢神经有损害，可引起痉挛，并能灼伤人的眼睛和皮肤，特别是皮肤的湿润部位。高浓度时，还可发生急性中毒。长期吸入低浓度的氨，能引起慢性支气管炎，液氨可使人窒息。 轻度中毒：眼口有辣感，流泪流涕、咳嗽、头昏头痛、眼结膜充血水肿等。 重度中毒：可引起喉头水肿、肺水肿等，造成气管阻塞，引起窒息或咳嗽，甚至出现昏迷、休克。4.4.3 环境危害对环境有危害，对大气、土壤、水体可造成污染。各单位应根据本单位的设备安全状况并结合周边环境进行灾害预评价。5 预警和预防机制5.1 预警 根据当地政府应急管理要求，结合设备所在企业应急预案的规定与程序，在编写本专项应急预案时应明确事故预警的条件、方式、方法和信息的发布程序。5.2 尿素合成塔安全技术措施5.2.1 尿素合成塔安全管理措施（1）尿素合成塔安全管理制度和岗位安全责任制度；（2）专门机构或者设专（兼）职人员；（3）定期分析合成塔安全状况，完善事故应急预案；（4）使用登记、定期检验制度；（5）企业日常检查制度和开、停车管理制度；（6）消除事故隐患制度；（7）作业人员培训考核、持证上岗制度。5.2.2 尿素合成塔安全技术措施（1）操作温度和操作压力。不管是在开车、停车及正常生产过程中，严禁超温、超压。安全附件应完好，超压联锁要定期在线检查。（2）氨碳比、水碳比应控制在工艺的要求范围内。（3）原料气中的H2S含量必须控制在15mg/m3以下，O2含量和CO2纯度应控制在工艺的要求范围内。（4）封塔前要适当增加氧含量，对封塔压力和封塔时间应做出规定，对停车封塔达到24小时的，应将塔内物质清理干净。（5）定期对尿塔出料做镍含量分析，分现超标，立即分析原因、进行整改。（6）尿素颜色异常时，要及时提高进塔氧含量，若尿素颜色长时间未恢复正常，要采取停塔钝化措施。（7）尿素合成塔检漏系统，应保持畅通，按规定频次分析氨含量，进行在线检漏时，应尽量采用不具有腐蚀性的气体进行日常检漏，采用蒸汽检漏时，应严格控制检漏蒸汽品质。（8）生产企业在尿素合成塔开车和停车过程中，应当严格执行规范或企业规定的开、停车制度，操作应平稳，调节阀的开关要缓慢，防止尿塔压力和温度突升、突降。（9）尿素合成塔系统静电接地保护装置要齐备完好，且做到每半月检查一次静电接地装置。（10）严禁尿塔瞬间断氧，断氧时间超过工艺规定时间仍不能恢复时，要紧急停车。6 应急响应6.1 应急处理程序6.1.1 当尿素合成塔出现压力上升、出口阀开大、中压系统超压，即可初步判定二氧化碳的纯度下降，应立即报告调度查明二氧化碳纯度下降的原因，尿塔采取减负荷的措施维持运行。6.1.2 总调度室应立即通知脱碳岗位查明二氧化碳纯度下降的原因，并安排中心化验室人员对二氧化碳的纯度进行分析确认。如二氧化碳纯度严重下降并且短期内不能消除，应立即启动紧急求援预案，同时报告企业领导。企业领导对事故状态进一步确认后，应采取相应的处理措施避免重大事故的发生。此时，二氧化碳压缩机有可能发生爆炸，应根据企业的具体状况做如下处理：（1）如果企业有两套脱碳装置，应将发生故障的脱碳装置退出系统，转入检修状态。（2）如果企业界仅有一套脱碳装置，此时尿素也不能做短停处理，应将加入二氧化碳的空气完全关闭（这将造成尿素合成塔的一定腐蚀，但这些代价是必要的），尿塔继续运行1h后做短停处理。6.2 事故外部报告程序事故确认后，在自身启动应急预案的同时，应按国家有关规定，及时、如实地向特种设备安全监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的政府部门和相应应急指挥中心等有关部门报告。拨打119、120向消防、卫生等部门报警。报告内容主要包括：事故发生单位的名称、地点、设备（介质）种类、事故发生的时间、现象、伤亡情况、现场破坏情况、初步原因、通信联系方式等事项。并将事故情况及时报告当地质监、安监等部门。6.3 事故监控措施包括监控和分析事故所造成的危害程度，事故是否得到有效控制，是否有扩大危险趋势。6.4 人员疏散与安置原则、措施及启动条件可按照企业所在地政府和企业总体预案的要求，结合实际情况编制。6.5 事故现场的警戒要求包括救援现场的警戒区域，设置事故现场警戒和交通管制程序，救援队伍、物资供应、人员疏散以及警戒开始和撤消步骤。6.6 应急救援中的医疗、卫生服务措施和程序可按照企业所在地政府和企业总体预案的要求，结合实际情况编制。6.7 保护应急救援人员安全的准备和规定6.7.1 人员进入和离开现场的程序。6.7.2 根据事故性质，确保选配和使用正确、合理的个人防护设备。6.7.3 应急救援人员在各种情况下的自救和互救措施。6.8 处理公共关系和求助程序6.8.1 应急过程中对媒体和公众的发布程序和原则。6.8.2 请求有关部门或救援队伍帮助程序。6.9 现场恢复6.9.1 撤离救援和宣布应急结束程序。6.9.2 重新进入和人群返回程序。6.9.3 现场清理和设施基本恢复要求。经有关部门、专家对事故现场的安全进行检查合格后，方可允许人员进入事故现场进行清理、维修设备、恢复生产、防止次生灾害的产生等项工作。6.9.4 对受影响区域的连续检测要求7 应急技术和现场处置措施当发生尿素合成塔出现异常情况时（如检漏系统发现氨含量超标，超温、超压或尿素成品中镍含量突然增加时），控制室操作人员应按照安全操作规程（作业指导书）的要求进行一些力所能及的先期处置，立即通知单位总调度、维修、应急抢险人员赶到现场。指挥人员根据情况决定是否启动本单位应急救援预案。当发生大量泄漏、或有迹象表明事态趋向失控时、或火灾爆炸时应立即报警，当地政府应急指挥人员决定是否启动本地区应急救援预案。7.1 关阀、断源事故单位工艺控制人员按“总停”按钮，关闭输送物料的泵和压缩机，入氨泵切断阀，及合成塔出口阀等，切断事故源，并通知总调度人员。7.2 确定警戒范围用可燃气体检测仪或氨红外分析仪测定合成气浓度及扩散范围；用风向仪测定现场及周围区域的风力和风向；根据检测结果确定警戒范围，设置警戒标志，布置警戒人员，严控人员出入，并在整个处置过程中，实施动态检测。7.3 消除火种立即在警戒区域内停电、停火，严禁使用产生火花的工具和机动车辆，灭绝一切可能引发火灾和爆炸的火种。进入危险区前用水枪将地面喷湿，以防止摩擦、撞击产生火花，作业时设备应确保接地。7.4 防止爆炸积极冷却，降低合成气浓度，防止爆炸。从安全距离，利用喷雾水枪对准合成塔壁和泄漏点喷射，以冷却塔壁温度，稀释泄漏出的氨及合成气中可燃气体的浓度，并控制其扩散方向。7.5 抢救伤员救援人员佩带好液氨专用防毒面具及手套进入现场，在消防水幕的掩护下，迅速深入事故现场搜寻遇险和被困人员，查找泄漏发生的部位及形态，判断是检漏系统的泄漏还是合成塔本体开裂出现泄漏。7.6 紧急疏散逃生及疏散人员应逆风逃生，并用湿毛巾、口罩或衣物置于口鼻处。7.7 泄漏处置查明泄漏，即做停车处理，转入检修整理。7.8 灭火处理发生火灾爆炸时，小火灾采用干粉或CO2灭火器灭火；大火灾时采用水幕，雾状水或常规泡沫灭火。7.9 防护器材及灭火剂选择防护器材：消防水带、水枪（雾状水枪）消防栓专用扳手、防护手套、液氨专用防毒面具。灭火剂可采用：雾状水、抗溶性泡沫、二硫化碳、沙土等。7.10 现场洗消处理根据合成气的理化性质和受污染的具体情况，对污染区暂时封闭，依靠自然条件如日晒、通风等使有害气体消失，或用喷射雾状水进行稀释降毒，待环境检测合格后再行启用，事故单位应尽量减少对环境的污染和破坏。8 保障措施8.1 通信与信息保障措施8.1.1 明确与应急工作相关联的单位或人员的通信联系方式和方法，并提供备用方案。8.1.2 建立信息通信系统及维护方案。8.1.3 保障报警、通信器材完好，保证信息渠道24小时畅通。8.2 救援装备和物资保障8.2.1 应急救援设备、设施与物资列表。要求明确类型、数量、性能、存放位置、管理责任人及其联系方式。8.2.2 设备、物资（经费）支持工作程序。8.3 应急队伍保障明确本企业各专业应急队伍及负责人的通信联络方式，要求附有人员联络表。8.4 经费保障 在编制预案时应当明确应急所需专项经费来源，规定使用范围和管理监督措施，保障应急状态时应急经费及时到位。8.5 培训和演练8.5.1 应急救援培训8.5.1.1 培训计划及落实的措施和应急人员的素质、能力要求。8.5.1.2 全员培训，提高应急意识、自我保护和参与救援的措施。8.5.2 演习（演练）8.5.2.1 应急预案演练的计划、组织实施要求。8.5.2.2 检验应急行动与预案的符合性，应急预案的有效性和缺陷的评估。8.5.2.3 根据演练后实际对预案进行改进的要求。8.6 其他保障 8.6.1 建立应急抢险专家库，包括化工设备、危化品专家和当地地质、气象、水文环境监测等相关部门的专家信息。8.6.2 需要请求援助的外部机构和组织的名单和联络方式。8.6.3 根据本单位应急工作需求而确定的其他相关保障措施（如：交通运输保障、治安保障、技术保障、医疗保障、后勤保障等）。9 预案编制、管理和更新9.1 预案编制一般步骤9.1.1 编制准备 （1） 成立编制小组，其组长应由单位主要负责人担任。（2） 制定编制计划。（3） 收集资料，主要是本单位基本情况和尿素合成塔设备基本状况。（4） 安全状况分析和重大危险源分析。（5） 资源和自身救援能力分析。9.1.2 编制预案 9.1.3 审定和演练 9.1.4 改进措施 9.2 预案编制的格式要求9.2.1 格式（1）封面。包括标题、单位名称、预案编号、实施日期，编制、审核、签发人（签字）公章。（2）目录。（3）总则（引言、概况、目的、原则、依据）。（4）预案内容。（5）附件。（6）附加说明。9.2.2 基本要求（1）使用A4纸打印文本。（2）正文采用仿宋四号字，标题采用宋体三号字。9.3 应急预案的制订与发布应急救援指挥部组织应急预案编写、修改、验证。预案编制后组织或邀请专家进行审定，并由单位主要负责人批准后发布、实施。9.4 预案的演练和更新9.4.1 预案在发布后应组织预案所涉人员学习贯彻、演习演练。9.4.2 演习演练至少一年一次，根据演练的情况，对预案进行更新。9.4.3 根据人员变动、设备参数改变、演习演练验证结果、新经验新教训，以及法律法规、主管部门和地方政府要求的改变等实际情况，对预案进行更新和修订。9.5 预案上报预案发布或更新后报送特种设备安全监察部门和当地人民政府及有关部门备案。9.6 监督检查依据安全生产法、特种设备安全监察条例和其他法律、法规的规定，接受上级主管部门对本预案的制定、完善、演练进行监督检查。10 事故调查10.1 事故现场的保护（1）强调除因抢救伤员和控制事态发展外，在事故调查尚未进行之前，任何人不得破坏和改变现场。特种设备事故发生后，事故发生单位及相关单位和人员应当保护好事故现场。确因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动现场物件的，应当做出标志、绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。（2）尿素合成塔事故发生后，相关人员应收集相关的证据并保全。10.2 事故调查的一般工作程序10.2.1 成立事故调查组，确定调查组成员组成。10.2.2 了解事故概况。听取事故情况介绍，初步勘察事故现场，查阅并封存有关档案资料。10.2.3 确定事故调查内容。10.2.4 组织实施技术调查。必要时进行检验、试验或者鉴定，注明检验、试验、鉴定的机构。10.2.5 确定事故发生原因及责任。10.2.6 对责任者提出处理建议。10.2.7 提出预防类似事故的措施建议。10.2.8 写出事故调查报告并归档。10.3 情况调查向事故发生单位主要负责人及其相关人员询问关于事故发生前后及事故过程的情况，主要内容有：（1）有关人员基本情况。（2）设备运行是否正常，是否有超温、超压、检漏系统异常、尿素成品镍含量超标、工艺参数（氨碳比、水碳比、氧含量）异常、原料气中二氧化碳纯度的变化、异常响声、安全附件失效等异常情况。（3）运行管理及作业人员的操作情况。（4）现场应急措施及应急救援情况。（5）其他情况。10.4 资料调查事故发生单位主要负责人及相关人员应当主动提供事故发生前后尿素合成塔的生产（含设计、制造、安装、改造、维修，下同）检验、使用等档案资料、运行记录、检漏系统的分析结果、相关会议记录（包括工作日记）以及尿素合成塔的车间级日检、周检和职能部门月检记录。调查组重点查阅以下资料：（1）合成塔的生产档案资料。容器结构、强度、材料的选用情况（多层包扎容器的内衬材料、层板材料及厚度）以及安全附件、安全保护装置的制造质量情况。（2）合成塔及其安全附件、安全保护装置定期检验情况及存在问题整改情况。（3）安全责任制、相关管理制度、应急措施与救援预案的制订和执行情况；压力容器使用登记、作业人员持证情况；运行中违章作业、违章指挥或者误操作情况，运行相关记录情况，检漏系统的分析结果，运行的参数波动等异常情况。（4）使用单位对存在事故隐患的整改情况。10.5 现场调查事故现场的调查应当收集完整的原始客观证据，数据要准确，资料要真实。10.5.1 事故现场检查的一般要求。仔细勘察记录各种现象，并进行必要的技术测量。记录尿素合成塔的承压部件、事故发生部位及周围设施损坏情况，要注意检查安全附件及安全保护装置等情况。10.5.2 人员伤亡情况的调查。包括事故造成的死亡、受伤（重伤、轻伤可按GB 6441企业职工伤亡事故分类界定）人数及所处位置、伤亡人员性别、年龄、职业、职务，从事本职工作的年限，持证情况等。10.5.3 事故现场破坏情况的调查。主要包括设备损坏的状况，设备损坏导致的现场破坏情况与波及范围，拍摄现场照片，绘制现场简图，记录环境状态。如属爆炸事故，应当寻找爆炸源,收集设备爆炸碎片及其残余介质。10.5.4 设备本体及部件损坏情况的调查。主要包括：部位、形状、尺寸。（1）注意保护好严重损伤部位（特别注意保护断口、爆破口），仔细检查断裂或者失效部位内外表面情况，检查有无腐蚀减薄、材料原始缺陷等。（2）应当测量断裂或者失效部件的位置、方向、尺寸，绘出设备损坏位置简图。（3）收集损坏碎片，测量碎片飞出的距离，称量飞出碎片的重量，绘制碎片形状图。（4）对无碎片的设备，应当测量开裂位置、方向、尺寸。10.5.5 相关阀门状态的检查。主要包括尿素合成塔进出料管线的阀门状态的调查、压缩机、泵进出口阀状态、下口副线阀状态等。10.5.6 安全设施损坏情况的调查（1）安全附件。主要包括：机泵安全阀状况、压力表、测温仪表等。（2）事故涉及的特种设备的附属设备（施），如静电接地保护装置等。10.5.7 事故发生过程中采取应急措施与应急救援情况10.5.8 需要调查的其他情况11 附则11.1 有关术语和定义编制应急预案时，涉及到的专用或专有名词术语应当进行定义。11.2 预案的实施和生效时间11.3 制定与解释明确本应急预案负责制定与解释的部门。12 附件 12.1 重点设备事故救援方案12.2 相关的图表（1） 应急救援指挥机构和相关人员岗位组织图。（2） 特种设备登记列表和分布图。（3） 重大事故灾害影响范围预测图。（4） 应急机构、队伍、人员通信联络表。（5） 应急装备、设备、物资表。（6） 疏散线路图和安置场所分布图。12.3 外部机构通信联络表（1） 政府安全生产主管部门、特种设备安全监督管理部门、应急主管部门和相应的应急中心及联络方式。（2） 医院、公安交通、消防等部门及联络方式。（3） 应急物资供应企业名录及联络方式。（4） 经协议可求助的救援单位及联络方式。附录A 样表表A.1 应急联络电话表序号相关单位及人员联系电话备注设备总控人员设备总调度人员设备安全管理人员救援指挥救援副总指挥救援总指挥市质量技术监督局特设处/科市安全生产管理局市应急救援中心市消防支队市110市公安局急救中心附近医院协作救援单位表A.2 应急救援设备清单序号救援设备或工具数量完好状态存放地点备注