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第三十九章 内酰胺类抗生素 -lactams,1,【化学结构】,头孢类：7-氨基头孢烷酸（7-ACA）,青霉素类： 6-氨基青霉烷酸 6-APA,-内酰胺环,-内酰胺环,2,1.窄谱 iv青霉素G、po青霉素V 2. 耐酶：iv氯唑西林po甲氧西林 3.广谱：iv氨苄西林、 po阿莫西林、 4.抗 铜绿假单孢菌广谱 iv羧苄西林 5.抗G(-)杆菌：iv美西林 po匹美西林,内酰胺类抗生素分类,3,1928年弗莱明第一次看到生长有青霉菌的培养皿,4,作用机制,1.作用于细菌细胞膜上青霉素结合蛋白(PBPs)，阻碍细菌细胞壁合成，使菌体失去屏障而膨胀裂解 2. 触发细菌自溶酶活性 【作用特点】 1. 毒性小 2. 繁殖期杀菌剂 3. 对G-菌作用小,5,耐药机制,1. 产生水解酶（ -内酰胺酶 ） 2. 与药物结合 牵制机制 3. 改变PBPs结构 4. 改变菌膜通透性 5.增加药物外排 6.缺乏自溶酶,6,青霉素G（ benzylpenicillin ， 苄青霉素） 钠盐或钾盐 溶于水不稳定、不耐热,一、天然青霉素,7,体内过程,不宜口服、宜肌注、t1/2为0.5-1h 延长作用时间： 普鲁卡因青霉素 维持24h 苄星青霉素 维持15d 仅用于轻症或预防感染,8,抗菌作用,1.G+ 球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、不耐酶金葡菌、表皮葡萄球菌 2.G+杆菌：白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、芽胞杆菌 3.G- 球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌 4. G- 杆菌 5.螺旋体：梅毒、放线杆菌,9,临床应用,敏感G/ G-球菌、 G杆菌、螺旋体感染首选药 1. 溶血性链球菌：咽炎、猩红热、败血症等 肺炎球菌：大叶性肺炎、中耳炎 脑膜炎球菌：脑膜炎 草绿色链球菌：心内膜炎 螺旋体：梅毒、钩端螺旋体病、回归热 2. G杆菌：破伤风、白喉、炭疽杆菌,10,2.赫氏反应 治疗梅毒、炭疽时，症状加剧，表现为发热、喉痛、心动过速等。 3.其他神经毒性 鞘内注射或大剂量全身用药可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等（青霉素脑病） 大剂量iv 水、电解质紊乱,不良反应,1. 过敏反应,过敏性休克症状： 呼吸困难、 循环衰竭、 中枢抑制,防治： 1.询问过敏史 2.皮试30min 3.初次使用、用药间隔3天以上或换批号必须做皮试 4.避免饥饿时注射 5.用药后观察30min 6.用肾上腺素抢救，必要时加糖皮质激素、氨茶碱和抗组胺药,11,1.口服（耐酸）不耐酶类,青霉素V（苯氧甲基青霉素）、非奈西林、丙匹西林 抗菌作用 抗菌谱=青霉素 优点：耐酸，口服吸收好（60%） 临床应用：G(+)球菌引起的轻度感染及预防 过敏反应,12,抗菌谱青霉素G, 抗菌活性青霉素G 优点：耐酸、耐酶、可口服和注射 用于耐药金葡菌感染，如败血症、心内膜炎、肺炎等,2.耐酶青霉素,13,对G杆菌作用较强，对球菌、G杆菌、螺旋体作用弱于青霉素G,对铜绿假单孢菌无效。 氨苄西林（氨苄青霉素） 对肠球菌作用较强，用于伤寒、副伤寒、G杆菌所致败血症、肺、尿路及胆道感染 阿莫西林（羟氨苄青霉素） 对肺炎球菌、变形杆菌作用较强，用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染，消化性溃疡 不良反应：二重感染,3.广谱青霉素（耐酸不耐酶）,14,阿莫西林（葛兰素） 片剂、针剂、胶囊、咀嚼片、冲剂、糖浆、混悬剂,15,羧苄西林、磺苄西林、哌拉西林 抗菌作用 1.对G杆菌作用强，尤其是铜绿假单孢菌 2.G+氨苄西林 3.不耐酶，对耐药金葡菌无效 临床应用：烧伤继发感染 尿路感染 +庆大,4. 抗绿脓杆菌广谱青霉素,16,美西林、替莫西林、匹美西林po 窄谱，对G杆菌作用强，对G菌弱，对铜绿假单孢菌无效 与靶蛋白PBP2结合，使细菌变圆,5. 抗G杆菌青霉素,17,优点： 抗菌谱青霉素 抗菌活性青霉素 对-内酰胺酶的稳定性高 过敏反应青霉素 较好药动学特点,第二节 头孢菌素类,18,头孢菌素分类,分类,药 物,一 代,二 代,头孢噻吩iv、头孢氨苄po,头孢孟多、头孢呋辛iv头孢克洛po,头孢拉啶 iv/po,头孢他啶、头孢曲松iv 头孢克肟po,三代,四代,头孢匹罗、头孢吡肟iv,19,分 类,一代,二代,三代,G+菌,G 菌,肾毒性,铜绿假 单胞菌,+,+,0,+,G菌感染,+,+,0,+,耐 酶,应用,0,G-菌感染,+,重症耐药G-菌,+,+,+,+,0,【药理作用】,厌 氧,0,+,+,四代,+,+,+,三代耐 药感染,0,+,+,20,【临床应用】,第一代： G 菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、耐药金葡菌所致感染 第二代：G- 菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染 第三代：G- 菌所致严重感染，如败血症、腹腔感染、脑膜炎等；其中头孢他啶抗绿脓杆菌活性最强。 第四代 对第三代耐药的感染,21,头孢曲松（瑞士罗氏公司）,22,【不良反应】,与青霉素有交叉过敏反应 肾毒性：一二代较强 三代 二重感染 头孢孟多、头孢哌酮 低凝血酶原症或血小板减少 严重出血 头痛、头晕、可逆性中毒性精神病,23,第三节 非典型-内酰胺类,碳青霉烯类 头霉素类 氧头孢烯类 单环-内酰胺类 内酰胺酶抑制药,24,泰能：亚胺培南/西司他丁（肾去氢肽酶抑制剂）美罗培南（美平） 特点：广谱、强效、耐酶、毒性低 临床应用：G+/G-的需氧和厌氧菌及MRSA所致重症感染,碳青霉烯类,25,头霉素类,头孢西丁、头孢美唑 抗菌谱及抗菌活性= 第二代头孢菌素 对-内酰胺酶高度稳定 一定抗厌氧菌作用 用于盆腔、腹腔和妇科的需氧/厌氧菌混合感染,26,氧头孢烯类 拉氧头孢、氟氧头孢 抗菌谱及抗菌活性 = 第三代头孢 对-内酰胺酶高度稳定 低凝血酶原症或血小板减少 严重出血,27,氨曲南、卡卢莫南 窄谱，抗需氧G菌（铜绿假单孢菌） 耐酶、低毒、不易耐药 应用：敏感G需氧菌感染，如淋病、腹腔与盆腔感染,单环-内酰胺类,28,1. 克拉维酸 阿莫西林/克拉维酸安灭菌 替卡西林/克拉维酸泰门丁 2. 舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦优力新 头孢哌酮/舒巴坦舒普深 氨苄西林/舒巴坦舒他西林,-内酰胺酶抑制药,29,氨基苷类抗生素,30,氨基苷类抗生素 aminoglycosides,由氨基醇环与氨基糖分子组成 来自链霉菌 链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素 来自小单孢菌 庆大霉素、西索米星、小诺米星 人工半合成 阿米卡星、奈替米星,31,主要优点,抗需氧G(-)杆菌活性强 PAE明显 主要缺点 无抗厌氧菌活性 消化道不吸收 损伤肾功能和第八对脑神经,32,氨基苷类的共性,抗菌作用 需氧G（-）杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单孢菌等 氧依赖性抗生素跨膜转运系统 沙雷菌属、产碱杆菌属、沙门氏杆菌、分支杆菌等 MRSA和MRSE 耐药菌:链球菌、肠球菌、厌氧菌 快速杀菌药 静止期 与内酰胺合用:协同作用,33,抗菌作用机制 抑制蛋白质合成的多个环节 1.抑制核糖体70S亚基始动复合物的形成 2.选择性地与核糖体30S亚基上的靶蛋白结合，造成A位歪曲，使mRNA密码错译 3.阻止肽链释放因子R进入A位，使已合成的肽链不能释放 4.阻止70S解离，造成细菌体内核糖体耗竭，循环受阻 破坏细菌细胞膜，增加其通透性,34,耐药性的产生机制 1.产生钝化酶：磷酸化酶、腺苷化酶、乙酰化酶 2.膜通透性改变 3.靶位的修饰改变 30S亚基,35,药代学 1.吸收 有机碱 极性及解离度大，肌注 2.分布 细胞外液，在肾皮质和内耳内外淋巴液高浓度积聚，不透过血脑屏障 3.代谢与排泄 不代谢，以原形经肾小球滤过,36,临床应用,敏感需氧G（-）杆菌所致全身感染 严重感染：败血症 肺炎等+广谱半合成青霉素、第三代头孢菌素或 氟喹诺酮 局部用药 结核：链霉素、卡那霉素,37,不良反应 1.耳毒性 a.前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 奈替米星庆大链霉素 b.耳蜗神经损害：耳鸣、听力减退或耳聋 损害内耳柯蒂器内、外毛细胞的糖代谢和能量利用，导致Na+-K+ATP 功能障碍 链霉素妥布奈替米星庆大 C.避免与耳毒性和抗组胺药合用 耳毒性药物：万古霉素、高效利尿药、顺铂 抗组胺药：苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪,38,2.肾毒性 亲和力高 近曲小管上皮细胞 轻：肾小管肿胀 重：蛋白尿、管型尿、血尿,药物,吞饮,肾皮质、髓质细胞,溶酶体,线粒体,Ca2+,细胞肿胀、坏死,积聚,溶酶体,肾细胞 损伤机制：,链霉素奈替 阿米妥布庆大,强效利尿药 第一代头孢 万古霉素 顺铂,39,3.神经肌肉接头阻滞 大剂量腹膜或胸膜 iv过快 心肌抑制、血压下降、呼吸衰竭 与突触前膜Ca2+部位结合，阻止Ach释放，N2 拮抗：新斯的明和葡萄糖酸钙 镇静药、肌松药、全麻药 4.过敏反应 血管神经性水肿、皮疹、发热 新霉素 接触性皮炎 链霉素 严重的过敏性休克，必需皮试,40,链霉素 临床应用 抗G（-）和铜菌最小 1.鼠疫与土拉菌病的首选药 +四环素 2.+青霉素或氨苄西林 心内膜炎 3.+其他抗结核药 多重耐药 结核病 不良反应 1.耳毒性：前庭损害 2.过敏反应：过敏性休克 现用现配 肾毒性最小 3.神经肌肉接头阻滞,41,庆大霉素 临床应用 1.多种G（-）杆菌感染首选药 沙雷菌属 2.+羧苄西林铜绿假单孢菌感染，不可混滴 3.+羧苄西林、头孢菌素:未明原因的G（-）杆菌混合感染 4.口服:术前预防和术后感染 不良反应 1.耳毒性：前庭损害 2.肾毒性：较多见，多尿、蛋白尿 3.神经肌肉接头阻滞 过敏性休克偶见,42,妥布霉素（tobramycin） 对铜绿假单孢菌作用庆大霉素2-5倍，对庆大霉素耐药者仍有效 +青霉素类或头孢菌素（抗铜菌者）：治疗铜绿假单孢菌的各类感染，如感染性心内膜炎 不良反应庆大霉素,43,阿米卡星 抗菌谱：最广 ，G（-） +金葡菌 优点：1.对钝化酶稳定 肠道G（-）和铜绿菌 首选药：其他氨基苷类耐药菌株引起的感染 2.与内酰胺合用 协同作用 +羧苄西林或头孢噻吩：粒细胞减少或其他免疫缺陷者感染 耳毒性庆大 肾毒性庆大 卡那霉素 +其他抗结核药 对一线耐药的结核杆菌患者 肝昏迷或腹部术前准备,44,广谱抗生素 四环素类 氯霉素类,45,四环素类抗生素 基本母核：氢化骈四苯 分 类 天然品 金霉素、土霉素、四环素和地美环素 半合成品 多西环素、米诺环素 两性物质 酸中稳定，碱中易破坏,46,抗 菌 作 用 G（ + ）：葡萄球菌最高，肠球菌不敏感 G（ - ）：铜绿假单孢菌不敏感 厌氧菌: 拟杆菌、梭形杆菌、放线菌 作用弱 肺炎支原体、立克次体、螺旋体、放线菌 间接抑制阿米巴原虫 土霉素 对病毒与真菌无效,47,抗菌作用特点,活性强弱 米诺环素 多西环素 美他 地美 四环素 土霉素 土霉素 肠道阿米巴痢疾 金霉素 外用结膜炎、沙眼,48,抗菌机制 与细菌核糖体30S亚基A位特异结合，阻止氨基酰tRNA进入A位，抑制蛋白质合成 增加细胞膜通透性，胞内重要成分外漏，从而抑制DNA复制 主动转运进入G（-）菌体内抑菌，高浓度杀菌,49,耐药性机制,渐进 型 药物促进核糖体保护蛋白基因表达增加 药物使大肠埃希菌染色体突变，摄入减少 产生四环素类药物泵出基因，增加排出 产生灭活酶,50,四环素（tetracycline）、土霉素（terramycin；oxytetracycline） 抗菌特点 G（ + ）青霉素、头孢 G（ - ）氨基糖苷、氯霉素,51,体内过程 1. 吸收:多西环素93% 、米诺环素100% ;含二、三价阳离子的药物（碱性药、H2受体阻断药）和食物妨碍吸收； 2. 分布广，沉积于骨及牙组织内，米诺环素进入血脑屏障 3.代谢和排泄：以原形经肾小球排出 多西环素 肠道排泄,肝肠循环,52,临床应用,立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热 首选药： 衣原体感染：肺炎、鹦鹉热 多西环素或青霉素类 支原体感染：非典型肺炎 多西环素或大环内酯 螺旋体感染：回归热 多西环素或青霉素类 首选：鼠疫、腹股沟肉芽肿、霍乱、布鲁菌病、Hp,53,不良反应 1.胃肠道反应 2.二重感染(菌群交替症):老幼和体质衰弱、抵抗力低，+糖皮质激素+抗肿瘤药的患者 真菌病 (抗真菌药):口腔鹅口疮、肠炎 伪膜性肠炎:停药并口服万古霉素 3.影响骨、牙生长 孕妇、哺乳期妇女，8岁以下的儿童 4.肝肾毒性:长期大量口服或静脉给予 5.肝损伤或肾损伤、过敏反应:药热和皮疹,54,多西环素（doxycycline，强力霉素） 对土霉素、四环素的耐药金葡菌有效 脂溶性大、肝肠循环显著，分布广 由肠道排泄（络合的无活性代谢产物） 取代四环素作为各种适应证的首选或次选药 肾外感染伴肾衰竭者及胆道感染 其他感染：酒糟鼻、痤疮等 不良反应：舌炎、口腔炎和肛门炎 直立30min 光敏反应,55,米诺环素（minocycline，二甲胺四环素） 作用最强，吸收100% 四环素耐药的病菌仍敏感 脂溶性最大，组织渗透性好（中枢） 酒糟鼻、痤疮和沙眼衣原体疾病 可逆性前庭反应：运动失调,56,氯霉素 chloramphenicol 体内过程 吸收：迅速完全，肌注易结块 分布：广，脂溶性大；进入胞内，抑制胞内菌 代谢；与葡萄糖醛酸结合，经肾小管排出 肝药酶抑制剂,57,抗菌作用 G（+） G（-） 支原体、衣原体、立克次体、螺旋体 分枝杆菌、病毒与真菌：无效 作用机制 与核糖体50S亚基上的肽酰基转移酶可逆结合，阻止P位上肽链的末端羧基与A位上的氨基酰tRNA 反应，从而抑制蛋白质合成 哺乳动物线粒体70S 大环内酯、林可霉素,58,临床应用 耐药菌诱发的严重感染：备选药 伤寒：选用 氟喹诺酮类或第三代头孢 立克次感染：斑疹伤寒、Q热 对四环素过敏者 +其他抗菌药：腹腔或盆腔感染 眼部细菌感染,59,不良反应 1.血液系统毒性 a.可逆性血细胞减少 b. 再生障碍性贫血 2.灰婴综合征（循环衰竭）：呼吸困难、皮肤发白和发绀 29d 3.其他：胃肠道反应和二重感染 、过敏反应、溶血性贫血,60,人工合成抗菌药,喹诺酮类药物 磺胺类药 其他合成抗菌药,61,喹诺酮类quinolones 母核：4-喹诺酮 发展简史 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 G（-） 第三代 氟喹诺酮类合成 诺氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙星等,62,氟喹诺酮类的共同特性,构效关系 1.增强抗菌活性C6-氟 2.扩大抗菌谱 N1-环丙基，C7-哌嗪环 3.提高药物脂溶性 C7-甲基哌嗪环 4.光敏反应 C8 Cl/F 5.中枢神经系统毒性 C7-取代基+茶碱/NSAIDS,63,抗菌作用 广谱杀菌药 G（-）杆菌 铜绿假单孢菌 G（+）球菌，产酶金葡菌 厌氧菌、分枝杆菌、支原体及衣原体,64,形 成,正超螺旋,（+）,（-）,DNA断裂,（-）,A,B,C,D,封闭,负超螺旋,（-）,（-）,1.与DNA回旋酶A亚基结合 G(-),抑制DNA回旋酶，阻碍DNA合成，导致细菌死亡,作用机制,65,2.与拓扑异构酶IV G(+),解环连,66,细菌耐药机制 DNA回旋酶改变， 细菌细胞膜通透性改变,与其他抗菌药间无交叉耐药性,67,体内过程,1.吸收：口服好，可螯合二价、三价阳离子； 2.分布：广，可进入骨、关节、前列腺， 培氟、氧氟和环丙沙星 ：脑脊液 左氧氟沙星：细胞内 3.代谢与排泄：原形肾排泄（多）,68,三、临床应用 1.泌尿生殖系感染：环丙沙星 铜绿假单孢菌尿道炎首选、加替沙星、氧氟沙星和内酰胺 尿路感染、前列腺炎，淋病 2.呼吸道感染：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星+万古霉素 耐青霉素的肺炎链球菌 氟喹诺酮类替代大环内酯,69,3. 胃肠感染： 志贺菌引起的菌痢，沙门菌引起的胃肠炎、伤寒等氟喹诺酮、头孢曲松 脑膜炎奈瑟菌鼻咽部带菌者根除治疗,70,四、不良反应 1.胃肠反应： 2.中枢神经系统毒性：兴奋、焦虑、烦躁、惊厥 剂量大、+茶碱/NSAIDS 3.皮肤反应及光敏反应（司氟、氟罗、洛美沙星） 4. 软骨损害 关节痛、关节水肿 5.肝肾损害 大剂量长期,71,常用喹诺酮类药物 1.诺氟沙星（norfloxacin 氟哌酸） 敏感菌的肠道、泌尿生殖系感染 2.氧氟沙星（ofloxacin 氟嗪酸） G+菌、G-菌包括铜绿假单孢菌； 厌氧菌、结核杆菌、支原体、衣原体 诱发跟腱炎和跟腱撕裂,72,73,74,3.环丙沙星（ciprofloxacin）环丙氟哌酸 体外抗菌活性为喹诺酮类中最强 其他抗菌药耐药的G（-）各种感染 诱发跟腱炎和跟腱撕裂老年人、运动员慎用 左氧氟沙星 不良反应低 洛美沙星：光敏反应 氟罗沙星：体内抗菌活性强 司氟沙星：体内抗菌活性强 莫西沙星：抗菌活性强，不良反应低,75,磺胺类药和磺胺增效药 基本结构：对氨基苯磺酰胺 优点：使用方便、性质稳定、价格低 甲氧苄啶(TMP) ：易产生耐药性,76,1.全身性感染的磺胺药 口服易吸收 短效类24h ：磺胺间甲氧嘧啶（SMM）、磺胺对甲氧嘧啶（SMD） 2.肠道感染的磺胺药 口服难吸收 柳氮磺胺吡啶（SASP） 3.外用磺胺药 磺胺米隆（SML）磺胺嘧啶银（SD-Ag）等,77,抗菌作用 广谱抑菌 G+菌和G-菌 抑制沙眼衣原体、疟原虫、卡氏肺孢子虫、弓形虫滋养体 对支原体、螺旋体、立克次氏体无效； TMP 抗菌谱=磺胺类 对铜绿假单孢菌无效,78,作用机制 与对氨基苯甲酸（PABA）竞争二氢蝶酸合成酶，阻碍二氢叶酸合成，抑制细菌生长繁殖 首剂加倍 TMP抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸合成，干扰细菌核酸合成,79,二氢蝶啶,+,L-谷氨酸,+,PABA,磺胺类 砜类,二氢蝶酸合成酶,二氢 叶酸,四氢 叶酸,二氢叶酸 还原酶,（）,（）,活化,前体,嘌呤 嘧啶,TMP 乙胺嘧啶 甲氨蝶啶,80,不良反应 1.泌尿系统:结晶尿、血尿、管型尿 2.过敏反应:皮疹、发热 3.造血系统反应:溶血性贫血，粒细胞减少 4神经系统反应：头痛头晕、全身乏力 5其他：.恶心、呕吐，肝损害；TMP孕妇禁用 ，TMP长期造成叶酸缺乏,81,临床应用 1.全身感染流行性脑脊髓膜炎、诺卡菌属引起的肺、脑感染首选SD SMZ+TMP：5:1泌尿系统感染 、上呼吸道、支气管、霍乱、伤寒、肠道、肺孢子肺炎、诺卡菌病 2.肠道感染 SMZ菌痢 SASP 溃疡性结肠炎 3.局部感染 SD-Ag用于烧伤,82,硝基呋喃类 作用特点：抗菌谱广，不易引起耐药性 呋喃唑酮（furazolidone 痢特灵） 肠炎、菌痢、Hp 硝基咪唑类 甲硝唑（metronidazole，灭滴灵） 抗菌谱：厌氧菌 特效:二重感染、消化性溃疡,83,第 四 十 章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素,84,大环内酯类 macrolides 14元环 红霉素、 克拉霉素、罗红霉素 15元环 阿齐霉素 16元环 乙酰螺旋霉素、麦迪霉素,85,大环内酯的共性 抗菌作用 1.G（+）：金葡菌、肺炎球菌、白喉杆菌等 2.部分G（-）：脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌 3.厌氧球菌： 4.非典型病原体：军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、弓形虫、非典型分支杆菌 抑菌药,86,抗菌作用机制 不可逆地与细菌核糖体50S亚基结合， 14元阻断肽酰基t-RNA移位,16元抑制肽酰基转移反应，或促使肽酰基t-RNA从核糖体上解离，阻碍蛋白质合成 结合位点与林可霉素、克林霉素和氯霉素相同或相近,87,耐药机制 产生灭活酶： 酯酶、磷酸化酶、葡萄糖酶 靶位改变： 甲基化 摄入减少外排增加,88,药代动力学 碱性抗生素 吸收：红霉素不耐酸op易破坏，克拉、阿奇稳定易吸收 分布：广，进入全身各组织、体液，红霉素可进入前列腺、在巨噬细胞和肝脏聚积，可透过胎盘，不易透过血脑屏障 肝脏代谢，红霉素影响P450抑制药物氧化 阿奇胆汁排泄,89,红霉素 erythromycin,耐青霉素的轻、中度金葡菌感染和青霉素过敏 治疗军团菌病、弯曲杆菌所致败血症、肠炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、白喉带菌者的首选药,90,不良反应 1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛 2.肝损害：胆汁郁积、转氨酶升高等 3.过敏性药疹等 乳糖酸红霉素：5%葡萄糖稀释 依托红霉素 无味红霉素，耐酸 肝损害强： 琥乙红霉素 无味，耐酸 ，利君沙,91,克拉霉素（甲红霉素） 抗G（+）、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用在大环内酯中最强 耐酸，po 不受进食影响,分布广 首过消除大,阿奇霉素 唯一15元环 G(-)红霉素 po吸收快，分布广，t1/2 = 3548h 最长 对某些细菌快速杀菌,92,林可霉素类抗生素 林可霉素、克林霉素 抗菌作用 1.G（+）需氧、G +/-厌氧菌 2.对各类厌氧菌有强大的抗菌作用 抗菌作用机制 与红霉素相似，易与G（+）核糖体结合 耐药机制 交叉耐药,93,体内过程 吸收：林可霉素po吸收差，克林霉素po完全吸收， 分布：广，在骨组织中浓度尤高 肝脏代谢 克林在肠道抑菌作用可持续5d 临床应用 1.首选药：金葡菌所致急、慢性骨髓炎和关节感染 2.厌氧菌，口腔、腹腔和妇科感染 3.需氧G（+）呼吸道、骨、软组织、胆道感染、败血症、心内膜炎等,94,不良反应 1.胃肠道反应 2.严重的伪膜性肠炎 难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生外毒素，需用万古霉素和甲硝唑治疗 3.过敏反应 4.黄疸、肝损害,95,多肽类抗生素 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素） 抗菌作用 1. G（+）菌，尤其是MRSA和MRSE有强大的抗菌作用 2.厌氧菌：难辨梭状芽孢杆菌 抗菌作用机制 与细菌细胞壁合成前体肽聚糖结合，阻细胞壁的合成 繁殖期快速杀菌,96,体内过程 1.吸收：po不吸收，肌注引起疼痛、坏死；宜iv替考拉t1/247h 2.分布：广，可透过胎盘 3.肾脏排泄 临床应用 1.严重G（+）菌感染: MRSA、MRSE和肠球菌感染 2.对内酰胺类过敏者的严重感染 3. 伪膜性肠炎和消化道感染 po,97,不良反应 1.耳毒性 大剂量、肾功能不良者有耳鸣、耳聋、听力损害，停药可恢复正常 2.肾毒性 肾小管损伤 (氨基糖苷类) 3.过敏反应 斑块丘疹、iv万古霉素引起“红人综合征”,98,多粘菌素类 多粘菌素B、E、M 抗菌作用 某些G（-）杆菌：铜绿假单孢菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、嗜血杆菌等 抗菌作用机制 1.与G（-）膜磷脂中带负电荷的磷酸根结合，膜面积扩大，通透性增加，胞内物质外漏 2.影响核质和核糖体功能 窄谱、静止期和繁殖期的慢效杀菌药 不易产生耐药性,99,临床应用 1.铜绿假单孢菌感染 败血症、泌尿道感染 2.G（-）：其他抗菌药耐药或疗效不佳的感染 3.局部应用 五官、皮肤、粘膜感染及烧伤创面铜绿假单孢菌感染 4.PO：肠道术前消毒及大肠杆菌性肠炎和菌痢,100,不良反应 毒性大 1.肾毒性：22.2% 蛋白尿、血尿 2.神经毒性：眩晕、乏力、共济失调、神经肌肉阻滞（人工呼吸抢救） 3.过敏反应,101,
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