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肩关节镜的简介及肩周炎的鉴别诊断,1,20世纪骨科三大发明,AO内固定技术 人工关节置换技术 关节镜技术 前两种技术经过长时间的努力，已趋于成熟、并在基层医院普及，而关节镜技术的发展还需我们努力，尤其是肩关节镜。,2,肩关节镜发展,Burman(1931)最早尝试过肩关节镜 由于技术条件的限制，肩关节镜一直没得到大家的公认 近二十多年来，膝关节镜取得很大的成功，大家对关节镜技术有了进一步的认识 在15年前，开始逐步把重点放到肩关节上，肩关节的解剖比较特殊，如不能上止血带，邻近有重要的血管及神经 其手术方法及原则异于膝关节镜,3,病人体位示意图,4,肩关节镜手术的体位,5,肩关节镜能做什么？,肩峰成形术 SLAP损伤修复术 Bankart损伤修复术 肩袖损伤修复术,6,强壮而性感的肩,7,65+岁，不服老 2012年,8,拍完电影一起做了肩关节镜手术 2012,9,做完手术敢死队3 2014,英雄归来,10,盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胛胸壁间关节 肩峰肱骨间关节,广义的肩关节,11,肩关节解剖,肩关节是人体活动范围最大的关节，骨性包裹较少，主要靠周围肌肉及韧带维持稳定，因此也是人体最不稳定的关节。,结构就像在球托上的高尔夫球,AAOS颁布的肩关节正常活动度参考值如下：屈曲180度，后伸60度，外展180度，内旋70度，外旋90度,12,肩周炎是老百姓对肩关节疼痛的通常叫法，很多人只要肩关节疼痛、活动受限就会“自行诊断”为“肩周炎”。 “肩周炎”诊断被滥用成垃圾桶诊断。,肩周炎？,这是一个很大的误区！,导致肩关节疼痛、活动受限的疾病很多，那么我们怎么诊断呢？,13,肩关节疼痛的诊治误区：,肩膀痛就是“肩周炎”吗？ 所谓“肩周炎”其实是一个非常古老的诊断，是140年多前一个美国医生（ 1872年Dr.Duplay ）提出来的，那时没有CT、MRI，无法搞清肩关节内部结构的改变，他就把肩膀痛统称为“肩周炎”，随着对肩部疾病的认识，发现这种诊断是非常不准确的，现在基本被放弃了，国内外最新版的教科书中已经取消了“肩周炎”这一疾病名称！但在我们国内，“肩周炎”的诊断还是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活动受限就自认为患了“肩周炎”，甚至部分骨科医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。有的病人甚至自己就给自己诊断了。,14,肩关节疾病的误诊,许多经常肩关节疼痛僵硬，当肩关节活动时感到疼痛或无力，胳膊抬不起来，夜间睡觉时常常会被痛醒，也不能侧睡，甚至夜不能寐。 这些病人的疼痛往往是持续在1年以上，他们都曾被当做“肩周炎”来治疗，真的有那么多人患“肩周炎”？ 长期以来我国普遍缺乏肩关节疾病的专业队伍，人们对“肩痛”的病因、病理机制了解很少，致使“肩痛”就可诊断为“肩周炎”,使“肩周炎”成为许多其他肩痛的“替罪羊”。 许多患者做过推拿、按摩理疗、针灸、局部封闭、中药外用、膏药等，总是不见好转。有的病人也遵照医嘱坚持做爬墙、绳操、棍棒操、拉吊环等，但运动后反而疼痛加重，情况越来越糟，痛得吃不消时就只好靠吃止痛片睡觉。许多患者因此失去了早期诊断、早期治疗的最佳时机，导致肩关节留下长期疼痛或活动受限的顽疾,15,肩关节疼痛的常见疾病：,1、肩袖损伤：最常见 2、肩峰下撞击综合征 3、肩关节不稳（Bankart损伤等） 4、 上盂唇损伤（SLAP损伤）； 5、肩粘连性关节囊炎（冻结肩、五十肩） （所谓的“肩周炎”） ； 6、肩峰下及各部位的滑囊炎； 7、腱病，如钙化性肌腱炎、长头腱病变等； 8、喙突撞击征； 9、原发性与继发性盂肱关节炎； 10、肩关节内游离体； 11、肩锁关节炎与肩锁关节脱位； 12、胸出口综合征、颈椎病、肺癌等,16,常见的肩关节疾病分类,肩关节不稳定： 脱位、SLAP损伤 肩关节粘连： 冻结肩 疼痛类： 肩峰撞击症、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、钙化 无力或弹响： 巨大肩袖撕裂、肱二头肌腱脱位,17,鉴别诊断之难,肩关节疼痛的鉴别诊断的确非常困难，没有受过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断把握。“肩周炎”这个诊断已经被滥用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。 因为诊断模糊不清，所以只能选择一些中庸疗法，如中医针灸、中葯、按摩或物理治疗。 由于疗效不好，很多肩痛患者干脆不去医院就诊，而仅仅根据别人的一些经验，自行进行功能锻炼或使用偏方，这就造成了许多的漏诊、误诊和误治。 鉴别诊断骨科医生的挑战！,18,真正的“肩周炎”,专业分析：美国肩肘外科医师学会冻结肩定义，引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎（adhesive capsulitis），在中国也称为“冻结肩、五十肩”，是肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生充血水肿，形成的无菌性炎症，严重时可造成粘连，导致肩关节疼痛、活动受限。 典型的表现：肩部疼痛、僵硬， 各个方向主动与被动活动都受限,正常肩关节腔,肩关节囊炎,19,“冻结肩”名称的历史,1872年Duplay首先使用“肩周炎” 1934年Codman将其定义为“冻结肩”（frozen shoulder） 针对肩周炎患者的肩活动度明显下降 1946年Neviaser提出“粘连性关节囊炎”（adhesive capsulitis）的概念 组织活检发现，肩关节囊挛缩、关节 囊滑膜下层慢性炎症和纤维化,20,分类,原发,冻结肩,继发,21,分类详解,原发性冻结肩，又称为特发性冻结肩，也就是我们经常所说的，“肩周炎”、“五十肩” 糖尿病冻结肩（继发） 外伤性冻结肩（继发） 手术后肩关节僵硬，冻结肩 （继发）,22,冻结肩早期临床发现,冻结肩主要表现为外旋受限 冻结肩早期患者多表现为“喙肱韧带”压痛。（喙肱韧带主要作用是限制肩关节外旋） 早期局部封闭结合康复训练可能取得较好的疗效,喙肱韧带,23,冻结肩体征,肩关节主动和被动活动度都明显降低 肩关节外展、外旋、内旋等各个方向活动度都明显较对侧降低，尤其是肩关节外旋明显受限,24,冻结肩的诊断要点,年龄，特发性冻结肩好发于40-60岁患者。 缓慢起病，特发性冻结肩一般会遵循起病三阶段的规律。(不会急性起病） 疼痛，夜间痛，三角肌止点周围疼痛。 肩关节各个方向主动运动、被动运动活动度全面受限。（只要有一个方向活动正常，就要怀疑肩周炎的诊断是否成立） X-ray阴性。（MRI不是阴性） 排他性诊断 （以上几点必须均满足）,25,X线片未见明显异常,符合前面的诊断要点，诊断为： 冻结肩,腋窝处增厚3mm,腋窝处水肿,喙肱韧带处增厚,以下为冻结肩MRI表现,26,冻结肩的鉴别诊断：,1、“肩袖损伤”的典型表现：疼痛、力弱、静息痛、夜间痛。 2、“肩峰下撞击征”的典型表现：在上举至一定角度时加重。 3、“肩粘连性关节囊炎”(肩周炎）的典型表现：肩部疼痛，各个方向的主动与被动活动都受限。（真正的肩周炎）,27,1.肩峰下撞击综合征,病因分析：与长期过度使用肩关节有关 肩峰下撞击综合征Neer于1972年提出肩关节撞击综合征(impingement syndrome of the shoulder，ISS)的概念，当肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊组织）反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。如果不及时治疗，经反复撞击可能还会影响肩袖附着点，从而发生肩袖组织断裂，使疼痛加重，病情复杂化，严重影响患者的生活质量、治疗难度增加。 典型表现：肩部钝痛和上举活动时肩膀痛,28,29,主要症状,肩关节某一特定角度的疼痛或夜间疼痛伴轻度活动受限 肩关节部位不明的疼痛 肩关节外展或前屈时疼痛 试图触及后背口袋时尖锐的疼痛 举起手臂时感觉到无力和不稳定提示肩袖撕裂 睡眠时疼痛严重影响患者生活质量,30,31,肩峰撞击征的体征,Neer撞击试验,Hawkins撞击试验,疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。,疼痛弧,32,影像学,肩峰分三型 III型肩峰最容易撞击,冈上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可显示肩峰形态,33,肩峰形态分类,I型：水平状肩峰（17%） II型：曲线（43%） III型：钩状肩峰（40%） 占肩袖损伤的70%,34,肩峰撞击症的治疗,保守治疗 休息, 冰敷,理疗 局部封闭 抗炎药物非甾体类消炎镇痛药（西乐葆、扶他林等）,和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动,35,手术治疗-肩峰成形术,肩关节镜或开放的肩峰下减压 用刨刀或骨凿清除骨刺，削平肩峰 用刨刀或骨凿清除肩锁关节的骨刺 滑囊切除用 VAPR和刨刀清除滑囊 肩袖撕裂的修补,36,特别注意,因为肩峰撞击征和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动。 所以肩峰下撞击症的患者一旦被误诊为肩周炎，进行某些不恰当的治疗，比如爬墙，甩手等功能锻炼，很可能加重病情，延误治疗，甚至引起肩袖撕裂的严重后果！,37,2、肩袖损伤、撕裂,肩袖的结构与功能,38,什么是肩袖？,肩袖是肩关节四根肌腱（冈上、冈下、小圆、肩胛下肌）的统称，它们呈袖状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定作用，肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的肌腱组织。,39,肩袖损伤的原因,肩袖损伤的原因：外撞击、内撞击、肩袖组织退变、严重创伤、过度使用劳损、过顶运动。,40,病理及发病机制,肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大结节这两种骨性结构之间，因此当肩关节外展上举时肩袖很容易受到挤压、碰撞。,41,临床表现,过顶运动疼痛+力弱 夜间痛甚至痛醒,42,体 征,43,肩袖损伤的体征 空杯试验和满杯试验,又称为Jobe试验，由于主要用于检查冈上肌情况，又被称为冈上肌试验（Supraspinatus Test）。 无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95% 。 以上两种检查方法之间其检查结果及检查准确率无差别。,44,0位外展抗阻试验,肌电图显示0-15位外展冈上肌肌电最活跃 由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。,45,46,影像学检查,MRI具有很高的诊断率（95%以上）,47,鉴别诊断,48,鉴别诊断,49,鉴别诊断,50,肩袖损伤的治疗,保守治疗 伤后少于3个月或全身情况不耐受手术者 休息制动，改变运动方 式（避免过顶运动）、中药或非甾体抗炎药口服、外用药物、关节腔灌注等,51,肩袖损伤的关节镜治疗,关节镜下手术：关节镜视下肩袖残端清理术、滑膜切除术、肩袖修补术、肱二头肌长头切断术等，疗效可达82一92,可同时进行关节镜内肩峰下减压、清理，肩袖撕裂修复及肩峰成形术治疗，而有钙化性肌炎者恢复最快，6个月时优良率即达93%,52,警告：关于肩袖损伤：,特别强调：避免过顶运动,早期功能锻炼无助于肩袖撕裂的止痛。如果让肩袖撕裂的患者进行“爬墙”“甩手”等功能锻炼，或人为地强行牵拉和松解肩关节，可能会造成已撕裂的肩袖裂口继续扩大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修复的肩袖撕裂，加重伤情，这是一种致残性很高的疾病。,53,3.神经源性肩痛,三角肌麻痹 冈上肌麻痹 斜方肌麻痹 颈椎病性 C5神经卡压,鉴别要点： 主动抬肩受限 被动活动正常,54,4、冈上肌钙化（钙化性肌炎）,冈上肌钙化灶,手臂剧痛抬不起了,55,5、肩锁关节炎,肩锁关节炎：,肩关节镜下锁骨远端切除,56,肩锁关节挤压试验 （AC Compression Test）,该试验又称为水平内收试验，通过被动水平内收患肢挤压肩锁关节，如能诱发肩关节上方疼痛，即为该试验阳性。 还可以通过在内收同时用手指按压患侧肩锁关节来进一步诱发疼痛，该检查手法被称为肩锁关节加强挤压试验。,57,冻结肩诊断总结及口诀,一看外旋 二看外形 三看力量 四看压痛 五看年龄 六看化验,58,总结口诀,外旋正常，不是冻结肩 外形异常，不是冻结肩 力量太差，不是冻结肩 压痛异常，不是冻结肩 年龄太小，不是冻结肩 X 片正常，不是冻结肩,59,肩部疾病的诊治基础 我们能做什么？,问诊。（疼痛，外伤史，年龄）OK！ 体检：压痛，主动及被动活动范围，肩袖力量检查，特殊体检 OK！ 辅检：X线片（肩关节Y位片） OK！ MRI （SIMENS 1.5T Aera) OK！ 肩关节造影直接增强MRI （准备和放射科协作开展） 万事俱备，只欠东风,60,典型病例分析,61,62,
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