浙江省“十一五”卫生资源配置标准测算(2).doc

（卫生经济学领域）浙江省“十一五”卫生资源配置标准测算-基于卫生需求的多因素类比分析关键词：区域卫生规划 卫生需求 类比研究 中文摘要 区域卫生规划规划应以预期卫生需求为基础、结合现有卫生资源配置效率状态进行分析。本文从卫生资源需求角度出发，对于影响需求的变量采取多因素分析的方法，并且通过引用实证文献证明选取变量与需求之间的相关性，然后考察所选参照系的相关指标。根据参照系在相同需求情况下的供给数量和模式，对浙江省在“十一五”期间的卫生资源配置的大致范围做出预测，再通过对区域卫生资源配置公平性和使用效率进行分析，同时对照国际推荐标准，对预测范围做出具体调整。目录前言2一、研究目标3二、多因素模型分析41、基本模型42、模型分析6三、浙江韩国比较分析111、参照系选取112、浙江韩国多因素对比13四、浙江省卫生资源配置现况171、卫生资源配置的趋势预测172、卫生资源配置公平性评价18五、推荐标准的设置261、国际标准262、国内标准27六、 研究结果与政策建议291、医生数量问题292、护士数量问题303、病床数量问题314、分区分级配置标准325、总结34附录35数据来源：36主要参考文献:37前言卫生资源配置标准是政府对人民健康和卫生事业发展职责和行为的规范，区域卫生规划从性质上来讲，是以满足区域内全体居民的基本卫生服务需求、保护与增进健康为目标，针对区域居民健康需求和主要卫生问题，确定卫生发展目标、模式、规模和速度以及相应的政策措施，对主要卫生资源进行统筹规划、合理配置，改善和提高卫生综合服务能力和资源利用效率，保持卫生服务供给与需求平衡。区域卫生规划资源配置标准就要以规划期内社会经济发展水平和人们健康需求为依据，规范的卫生事业发展的规模速度和比例。根据国家卫生部的建议，卫生资源配置标准的制订既要突出卫生资源配置的合理性（分配效率）满足居民获得基本卫生服务，达到卫生服务供需平衡；又要强调资源配置的有效性（技术效率），充分利用卫生资源提高卫生服务的效率和效益。与传统计划经济相比，先行区域卫生规划的总体理念即是按照区域内的市场需求（以及居民健康需求）统筹配置卫生资源。课题组围绕区域卫生资源配置的目标选择相应研究方法和手段，并在研究过程中按照上述原则对研究对象和数据的进行技术处理。需要强调指出的是，卫生人力和医院床位等资源应改革传统的配置方法，根据规划期内社会经济发展水平和居民卫生服务的实际需求及变化趋势确定配置标准。社会经济的发展将带来人口老龄化、疾病谱转变、健康消费与健康投资的意愿、能力同时增强，健康需求的增长必将导致卫生服务需求的急剧大幅增长。根据经济发展的经验，当人均GDP超过一定数量，经济发展将引发居民各种消费结构和需求层次产生难以想象的惊人变化，卫生领域的资源总量和配置方式都将进入全新的阶段。面对急剧释放的超额需求，只要政府提供一个开放自由、竞争有序、法制健全、规则清晰的良性环境，市场有能力能够通过各种供给机制来应对：医疗服务市场、医疗保险市场、卫生劳动力市场将进一步建立健全，医疗服务的价格能够反映医疗服务质量和供需关系并发挥自发调节供求变化的杠杆作用。一、研究目标卫生资源是指提供卫生服务所需的基本投入，包括卫生人力、物力、财力、卫生管理以及信息、时间等要素。在1997年中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定中，提出卫生资源的要素为“机构、床位、人员、设备和经费等”，并且在1999年出台的关于开展区域卫生规划工作的指导意见中，也提出卫生资源的要素为“机构、床位、人员设备等”。医疗机构保健服务的生产中劳动被视为关键性投入，医生和护士作为卫生人力资源的典型指标用以测算卫生服务中劳动投入，病床则是度量医疗机构种类繁多计量复杂的资本投入的一种简便方法，因此通常使用千人医生、千人护士、千人病床数三个基础配置指标来表明区域卫生资源配置状况。本课题的研究目标即通过多因素分析的类比研究方法测算出浙江省2010年的千人医生、千人护士、千人病床数指标数值。区域卫生资源供给规划应以预期卫生需求为基础、结合现有卫生资源配置效率状态进行分析。本课题从卫生资源需求角度出发，对于影响需求的变量采取多因素分析的方法，并且通过引用实证文献证明选取变量与需求之间的相关性，然后考察所选参照系的相关指标。根据参照系在相同需求情况下的供给数量和模式，对浙江省在“十一五”期间的卫生资源配置的大致范围做出预测，再通过对区域卫生资源配置公平性和使用效率进行分析，同时对照国际推荐标准，对前面的预测范围做出具体调整。二、多因素模型分析1、基本模型目前常用的卫生资源配置标准的测算方法包括卫生资源/人口比值法、服务目标法、卫生服务需要量法、卫生服务需求量法。通常认为，服务目标法和卫生资源/人口比值法简单易行但只适用于结构单纯、需求相对稳定的指标；较充分考虑了卫生资源的实际利用程度，但对潜在的需求考虑不足。卫生服务需要量法是从人群健康状况及其变化提出需要量，而排除了社会经济、人口特征、卫生服务的可及性等因素，另外需要不一定能转化成有效需求。卫生服务需求量法的出发点是居民的卫生服务利用率，但除了使用规划区域的规划期人口预测值，其他指标比如年住院率、平均住院日都采用卫生服务调查中的历史数据，而规划期内卫生服务需求不仅取决于总人口数，未来人口的年龄结构、性别结构、教育程度以及生活方式的变化对居民潜在医疗需求都产生影响，另外由于经济水平变化带来的支付能力的等变化也无法反映。以上方法实质上都是在纯粹的医疗资源下进行计算，通过计算完成所需医疗程序确定所必需的医生数目，所需医疗程序的数目是通过计算人群中患病概率间接得到的。早在1933年Lee and Jones（1933）就利用该方法研究了医学上对于卫生人力资源需求量的确定。事实上，这种分析是建立在严格的经济学假设基础上的，即假设生产只有两种要素医生和一定量的资本品或者设备，同时忽略了要素之间的替代性。这一前提隐含了如下假定：第一，没有其他要素的投入能够替代医生病床的投入；第二，卫生保健服务的供给中不存在技术进步；第三，给定某一人群的疾病资料，适用于某一人群的医疗程序的数量是固定统一的；第四，提供给公众的卫生人力资源，是由公众的需要决定的；第五，不考虑各种不同投入的价格和成本。通过经济学分析可以发现这些假定或者说是规划方案是不现实的：首先替代在卫生保健服务的供给过程中是完全可能发生的，随着新技术的不断出现，提供卫生保健服务的最优生产要素组合也在不断变化，已有国外研究者 计算了若干种医院投入要素的替代弹性，发现要素之间存在着显著的替代性。假设一和假设二都错误的假定卫生保健生产中只有一种单一的固定不变的技术。另外在治疗一个确定的病症时，也可能选择其他的治疗技术或者程序来替代，最好的技术选择，还部分地取决于患者的价值目标，更进一步地，由于存在国家优先或个人优先的多重公共或个人目标，即使医学上决定的需要能够反映医疗的一致意见，也未必能代表公众的意见。最后，让医疗来决定需要的方法，暗示人们在决定国家优先的事项时能够忽略成本问题，而任何一个社会都面临卫生资源稀缺的问题。显然单纯借助人口、发病率、卫生服务的使用率指标来测算规划期内区域卫生资源需求和供给是不合理的。医疗需求是健康需求的派生需求。Grossman 提出的健康需求模型认为消费者对于健康的需求出于以下两个原因：第一，健康是一种消费品，直接进入效用函数（生病被视为无效用）直接进入非市场的家庭生产函数产生效用；第二，健康是一种投资商品，在市场部门决定可用于工作的时间，以便消费者赚取收入。对健康需求的投资动机是因为健康存量的增加可以降低那些由于疾病和伤害所减少的用于市场和非市场活动的时间。由此派生的医疗需求有以下三个含义：1）人们将通过增加医疗支出和增加对医疗服务的利用来部分抵销健康存量的加速贬值；2）收入的增长和医疗需求支出增长之间存在正相关关系。根据现有文献的研究成果，医疗需求的增长趋势可分为引致性增长与自发性增长。前者是指健康保险介入或支付制度的不良经济诱因所造成的支出增长；而后者则是指经济增长，人口老化及医学技术进步所带动的医疗需求增加。本课题从自发增长的角度分析医疗需求的影响因素、预测规划期内需求。可见，有效需求的前提是必须有支付能力，测算医疗需求的必须引入人均可支配收入等经济变量；医疗需求作为对健康的派生需求，根据健康需求的人力资本模型，健康资本存量较低和健康资本折旧率较高的人群会进行更多的健康投资，这将推动医疗服务需求向右移动，因此年龄结构、受教育情况、健康状况等变量也应进入测算方法。由于制度、经济、人口、健康等诸多因素影响和决定着卫生服务的需求，只有对区域内社会经济发展、人口增长和结构变化、居民健康状况做出分析，才能保证区域卫生规划的基础合理，并提高规划的科学性、客观性和可行性。因此本课题采用多因素分析方法，多因素分析的基本模型为：U=f(X1，X2，X3) 其中U表示对医疗服务的需求，X表示影响医疗需求的变量。X1社会经济发展类指标 国际上普遍认为社会经济发展与居民的健康状况和需求存在相关关系，另外社会经济发展状况也反映了区域规划的背景和卫生规划可利用的资源。本研究报告中具体选用了：人均GDP、人均可支配收入、恩格尔系数、医疗服务的相对价格。X2人口学因素 包括人口总量、人口年龄构成、教育程度等。X3健康状况类指标 居民的健康状况反映了医疗服务的客观需要量，对居民健康状况的分析正是从卫生服务需求方的角度，分析规划区域内主要健康问题，而区域卫生规划的最终目标是提高居民健康水平，因此对区域居民健康状况的分析有助于发现卫生服务提供与需求之间的差距，为资源配置标准的测算提供了相应依据。具体包括：出生率、死亡率、期望寿命、慢性病患病率、两周患病率等。这种函数表示方法说明：上述变量可能影响需求，但不能确切地说明影响的程度。2、模型分析本研究报告主要通过引用文献确认模型中各变量与医疗服务需求的相关性。经济因素：影响医疗服务需求的经济因素包括人均GDP、人均可支配收入、恩格尔系数、医疗服务的相对价格。这些因素不仅影响病人是否寻求医疗服务，而且影响接受治疗时服务的程度。人均GDP反映了一国经济水平的提高，与医疗需求之间的有着极强的相关性。Newhouse（1977）的研究以13个OECD国家在1970年初期的资料回归分析GDP per capita 对平均每人医疗支出的影响，估计结果：（1）R2=0.90；（2）医疗支出的收入弹性在1.26到1.31之间。Newhouse 据此提出：收入是决定总体医疗需求的最重要变量，其它非收入变量对各国医疗支出差异的影响程度并不大；愈富裕的国家，其所得花在医疗保健支出的比例愈高，原因并不是富裕国家医疗要素的相对价格较高，而是富裕国家投入更多实质资源到医疗保健上。由于不同国家人民的生理健康（以平均预期寿命或婴儿死亡率来衡量）并无显著的差异。因此，他认为富裕国家多投入医疗资源的效果，主要是反映在主观健康的改善上，例如减少症状的痛苦，减少焦虑，多提供相关诊断病情的信息及增加诊断的正确性等。人均可支配收入。经济理论显示，对绝大多数商品而言收入上升将带来需求增加。当收入弹性在0和1之间时，称此商品为必需品，当收入弹性大于1时，定义商品为奢侈品。从下表的一些选择性研究的收入弹性来看，卫生保健是必需品，在多数情况下弹性值很小，说明卫生保健一般是正常品，但其收入敏感度相对较小即缺乏收入弹性。表21 选择性研究的收入弹性研究自变量收入弹性总费用Silver(1970)费用1.2Rosett ande Huang(1973)费用0.250.45医院服务Newhouse and Phelps(1976)住院0.020.04牙医服务Silver(1970)费用2.43.2Andersen and Benham(1970)费用0.610.83医生服务Silver(1970)费用0.85Andersen and Benham(1970)费用0.220.41Fuchs and Kramer(1972)平均就诊0.20.57Newhouse and Phelps(1976)就诊0.010.04家庭护理Chiswick(1976)老年居民人口0.60.9 恩格尔系数指的是是家庭总支出（收入）中花费在食物上的比例，表示的了人们对基本消费品的依赖程度。随着家庭收入的增加，人们摆脱了基本消费品匮乏的威胁，家庭收入中(或总支出中)用来购买食物的支出则会下降。食品支出比重的下降是居民消费结构改善的主要标志。联合国粮农组织标准，恩格尔系数在59%以上为贫困，50%至59%为温饱，40%至50%为小康，30%至40%为富裕，低于30%为最富裕。当人们的基本温饱得到解决之后，将更关注生活质量的提高，对医疗的需求也会大大上升。医疗服务的价格弹性。由Grossman（1972）需求理论：医疗需求对价格有反应，在医疗服务市场需求定律同样存在。关键问题在于医疗需求的价格弹性有多大，即了解医疗需求对价格的敏感程度。国外有大量相关的实证文献：表22 选择性研究的价格弹性估计研究自变量价格弹性总费用Manning et al.(1987)总费用-0.17-0.22Rosett ande Huang(1973)医院和医生服务费用-0.35-0.15医院服务Newhouse and Phelps(1976)住院时间-0.06Feldstein人均住院次数-0.63Manning et al.(1987)住院次数-0.14-0.17医生服务Cromwell and Michell(1986)急诊服务-0.14-0.18Fuchs and Kramer(1972)人均医生出诊-0.15-02Newhouse and Phelps(1976)诊所就诊-0.08家庭护理Lamberton et al.(1986)老年患者人均每天家庭护理-0.69-0.76Chiswick(1976)老年日常家庭护理-0.69-2.4尽管实证方法和数据各种各样，总体来说研究结果显示健康保健需求是缺乏价格弹性的。尽管价格弹性估计的范围相对较大，它还是趋近中间值0.17。有文献认为价格诱发的健康保健需求变化很大部分也归因于使用一种保健服务的概率的变化而不是已经可及看病数量的变化。另外，研究发现成本分担水平较低时的需求弹性也较低。尽管一般的医疗保健服务价格弹性相对很低，然而特定的保健项目却是对价格反应敏感的。预防保健和药学属于价格弹性较大的医疗服务种类。作为预防保健，大多商品和服务是可替代的，当保健价格上升时，消费者能够选择其他商品和服务来促进健康比如补充营养或健康食物。另外，预防医疗服务可以被看成奢侈品而非必需品，当价格上升时而被放弃。由于卫生保健需求价格弹性不大，故本研究中未将该因素纳入分析模型。人口学特征因素：在影响医疗需求服务的因素中，人口学特征因素包括人口总数、人口年龄结构、教育程度、生活方式（吸烟）等许多方面，他们分别对医疗服务需求产生影响。年龄变量。老年人卫生保健消费是年轻人的34倍，Grossman(1972)的分析指出，至少在一定程度的年龄之后，年龄的增加意味着健康资本折旧率的提高，消费者必须增加投资来补充健康资本存量的不足，因此消费者对医疗服务的需求会随着健康资本折旧率（年龄）的提高而增加。早期文献都认为：个人的医疗需求随年龄的增加而增加，因此当一国的人口结构中，老年人口所占的比重若增加，则该国的总体医疗使用水平将随之增加。Cutler and Sheiner(1998)通过分析平均余命的延长对医疗支出的影响效果研究人口老龄化对于医疗需求的影响，Cutler and Sheiner 的推估认为：人口老化所带来医疗需求上升的压力。另外当人们健康状况恶化越严重对于医疗价格越不敏感也是符合逻辑的，Wedig(1988)发现，不论用哪种方法记录健康状况，对于健康状况较差的，寻找卫生保健的价格弹性的倾向比较低。教育状况。教育与更好的健康是联系在一起的，在健康资本需求模型中受教育程度较高者是更有效率的健康生产者，或者由于所获取的教育使人具备长远目标从而对自身的健康状况更为关心，对医疗服务的需求也较多。教育与健康问题的复杂性在于它增加了许多复合因素如收入。受过教育的人可以获取更多收入，那么是教育改善了健康还是高收入使人负担起更健康的生活呢？Vicente B. Paqueo and Christian Y. Gonzalez在世界银行报告关于健康保健效用的经济学分析中认为教育会增加健康保健服务的需求，原因在于：第一，教育提高了健康生产的生产率，家庭受教育程度高可以增加家庭购买和使用医疗服务的效率；第二，教育提高了健康保健的收益，家庭受教育程度高，可能识别疾病的早期症状从而寻求早期治疗，用于预防的费用更多一些以减低患病的概率，第三，教育提高了家庭劳动力市场的潜在收入，尽管在理论上由于用于健康保健时间的机会成本提高，教育会降低健康服务效用，但大多数研究表明教育对健康保健需求存在正效应，即意味着它的机会成本效应作用小于教育的其他假定效应。教育在一定程度上决定了家庭对于医疗问题的感知以及对于治疗有效性的信仰，形成了消费者对于寻求治疗的愿望。吸烟人口比例。健康生产函数中一个重要的投入要素就是生活方式，生活方式不健康导致更多的疾病，其中吸烟对身体的伤害和影响是一个典型案例，吸烟人群患病比例的增加使得他们产生更多医疗需求。美国健康经济学家Fuchs比较了美国西部两个毗邻的犹他州和内华达州，两州在收入水平、教育状况、城市化程度、气候和其他许多方面都非常相似，但两州的死亡率相差悬殊：分年龄别男性和女性的死亡率差距从成年起一直处于4050的范围间，到老年之后差距才自然变小。在分析排除了诸多因素后，Fuchs毋庸置疑的指出，是两州居民的不同生活方式造成了这一差距。犹他州的居民基本上都是摩门教教徒，虔诚的摩门教徒从不吸烟喝酒，过着平静安稳的生活，而内华达州的烟酒消费量都很高，离婚率和迁移率也高得惊人。健康状况。根据健康资本的需求模型，健康存量和健康资本折旧率较低时，会产生更多的投资意愿以达到增加健康资本水平的目的，因此会加强卫生保健服务的要素投入。也就是说患者对自己的健康越担忧、患病率越高，对医疗服务的需求越大。对于个人来说患病是不可预见的，但从整个人群的特征分析上看，疾病的发生具有相当程度的可预见性。通过期望寿命、两周患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、健康自我评价等指标反映规划区内现阶段的健康状况。对于医疗需求影响要素的分析，国内较为重要的研究工作是周燕荣等利用重庆市卫生服务调查数据对影响重庆市城乡门诊有效需求的因素进行的分析（影响重庆市城乡患者门诊有效需求的因素分析重庆市卫生人力、床位配置标准方法研究）。在该研究中变量指标体系包括，人口学特征:年龄、性别、婚姻、职业、就业状况、文化程度。15岁以下研究对象婚姻、就业、职业、文化程度取其户主相应指标值；社会经济状况:月人均收入、恩格尔系数,是否贫困户；卫生服务可得性及医疗保险:家庭距最近卫生组织距离及所需时间、医疗保险形式；居民健康状况:有无慢性病、失能、健康状况及疾病严重程度的自我评判（结果变量调查前半月内患病后是否就诊）。研究者根据单个因素比较结果, 再建立logistic 模型得出影响农村患者门诊有效需求的主要因素为:年龄结构、文化程度、月人均收入、自感疾病严重程度、患慢性病、失能及健康状况自我评判。影响城市患者主要因素则是年龄结构、就业状况、恩格尔系数、医疗保障及健康状况。三、浙江韩国比较分析 1、参照系选取类比研究是将研究对象与参照事物进行比较，根据对象属性之间的关系在某些方面的相似或相同，而推断研究对象也可能具有已知事物其它的某种属性的方法。即以两种不同的对象作比较，通过比较确定二者属性的相似性，并以此为前提由参照事物的已知属性推出研究对象的未知属性。科学研究中常用的类比类型有：性质相似的类比、因果相似的类比、综合类比隐喻类比等。由于类比研究具有重要的启发诱导作用，常用来进行规划经济发展战略和资源配置。类比研究的关键之一是选择恰当的参照事物。由于韩国与浙江生活方式、历史文化、人种、基因的相似，同时经济发展基础和水平接近，保证了两者之间具有较强的可比性，从而具备类比研究的基础；关键之二是找到尽可能多相似属性，由于研究中采取多因素分析方法，对经济发展、健康状况、人口学特征三大类十四个具体指标进行了数据比较，较高的相似程度提高了类比推理结论的可信程度；本研究的类比方法属于因果类比，由于韩国1990年左右与浙江省2010年预测经济发展、人口状况、居民健康状况的基本相似，因此认为浙江省2010年得卫生服务需求量与韩国1990年左右大致相同，而世界卫生组织2000年度报告以韩国1999年各项指标数值为基础对韩国卫生系统绩效水平进行分析评价，结果良好，而韩国九十年代各项医疗制度、卫生资源配置方式以及配置总量均较为稳定无较大变化，九十年代初末的千人医生千人护士和千人病床增长很小，因此可以认为韩国的1990年左右的卫生资源配置也较好地满足了居民卫生需求并具有较高效率和较好公平性。因此，能够将韩国作为浙江未来时期卫生区域规划的目标参照。世界卫生组织（2000年）根据191个国家卫生体系在以下五个绩效指标的表现进行了国际排名，WHO根据卫生系统的三大目标：改善人们健康、对人们期望的反应性、筹资公平性，规定卫生系统绩效评估框架组成部分为：健康水平与健康分布、反应性水平与反应性分布、资公平性。各指标含义分别如下：健康：平均预期寿命、婴儿死亡率、五岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率等指标常被用于描述社会人群的健康水平，伴随疾病谱和医疗模式的转变，结合考虑死亡和伤残信息的人群健康综合测量。WHO运用伤残调整期望寿命（disability-adjusted life years ,DALY）评定人民健康水平、评价健康目标的达成程度。反应性：反应性的定义是“卫生系统通过卫生机构的设计，使之能识别并适宜满足个人的普遍合理期望而达到的非健康结果”，可以理解为卫生系统的一种能力，显示卫生系统在与患者或人群的互动过程中，满足人们除改善健康之外的其他合理期望的能力。WHO的2000年报告中反应性达成水平的衡量是基于在所选国家的2000个左右的主要调查对象的调查，主要调查对象根据反应性的七大因素评价他们国家卫生系统的绩效，其中这七个因素分别是自尊、自主权、保密性、交流、及时关注、基础设施质量、卫生服务的选择。筹资公平性：WHO认为，不管家庭健康或对卫生体系的利用情况如何，考察每个家庭通过各种支付机制对卫生体系的筹资贡献占家庭支付能力的比例，如果所有家庭该比例都相同则判定为筹资公平的卫生系统。卫生筹资的公平性意味着疾病财务风险的分担，WHO用筹资公平性指数测量卫生体系的筹资公平性。表31 韩国与中国卫生系统绩效在世界上排名比较：卫生系统绩效评价指标韩国中国指标名称指标权重健康水平255181健康分布2537101反应性水平12.5358789 *反应性分布12.543105106 *筹资公平性分布2553188卫生系统达标排名35132卫生系统绩效排名健康水平10761总的健康系统绩效58144资料来源：世界卫生报告2000年*表示排名具有不确定性，列示的是区间值卫生系统达标是对卫生系统的绝对测量结果，反应了在多大程度上实现了其内在目标。但卫生体系绩效并没有用卫生体系达标的情况来衡量，因为卫生体系达标情况没有与给定国家资源条件下可能达到结果相比较。表格中卫生系统绩效一栏的数值是WHO采用前沿生产函数模型测量得到的。健康水平的绩效指标反应卫生系统将支出转化为人们健康的效率，其中人们健康水平以伤残调整寿命年来表示。健康水平的绩效被定义为卫生系统成就水平与最有效卫生系统能达到的卫生水平的比率。更具体地说，这一比率的分子是一个国家被观察到地残疾调整期望寿命和在一个缺乏起作用的现代卫生系统，而其他影响卫生系统的非卫生系统因素（以教育为代表）的起决定作用系统中观察到的残疾调整期望寿命的差值。这一比率的分母是在被观察的每个国家的人均卫生支出水平所能达到的最长残疾调整期望寿命和缺乏起作用卫生系统情况下的残疾调整期望寿命的差值。由该表可以看出，韩国的卫生系统绩效排名除卫生系统达标的绝对测量值后于中国外，其他都排在中国之前。韩国的经济在八十代末经济发展迅速，成为亚洲“四小龙”之一，在经济腾飞之后，韩政府大大增加了对卫生系统的投入，逐步建立起国民健康保险体系，经过二十多年的努力，韩国国民健康水平整体状况比朝鲜战争结束初期局面有了极大改变。因此韩国的卫生系统资源配置标准值得我们关注。需要指出的是，由于类比推理的方法是由一特定对象到另一特定对象，两对象之间不存在共性与个性的隶属关系。它既不同于个别到一般的归纳推理，也不同于一般到个别的演绎推理。在推理过程中前提与结论之间没有严格的逻辑中介，由于经过逻辑的跳跃，结论具有或然性。故而本课题仅把韩国的卫生资源相应指标作为参考而非平移数据作为规划目标，在分析了浙江韩国医疗需求差异、浙江卫生资源配置现状并通过与发达国家地区的推荐标准对照进行了调整。2、浙江韩国多因素对比 选择韩国作为参照系，对照浙江2010规划期与韩国19871992年两个时期，比较多因素分析模型中的各项卫生需求影响变量。数据见下表：表32 浙江与韩国卫生保健需求影响的多因素对比（浙江2010）分类指标浙江2010韩国1987韩国1988韩国1989韩国1990韩国1991韩国1992经济发展指标： 人均GDP$434149783363.764459.695,429.406153.067118.157640.6城镇人均可支配收入28303102N2981.243697.184123.314902.875161.84恩格尔系数城镇31农村3535.334.831.932.231.630.3人口特征指标：总人口（万）492941624203424542874330437565以上比例（）9.894.54.74.85.15.25.4教育程度见后健康状况指标两周患病率10.8412.516.618.5预期寿命74.769.76 70.8269（19851990年平均预期寿命）死亡率（千分之）6.385.6615.4565.4235.4916（19851990年平均死亡率）婴儿死亡率8.719.6孕产妇死亡率（人/10万）43.290健康自我评价城市非常健康17.3167451n9.8nn5.8比较健康45.2252858n43.4nn40.3一般32.3806321n29.2nn37.1不健康4.87558843n15.5nn15.1差0.47074646n2.1nn1.7不详0.23537323nnnnn健康自我评价农村非常健康40.9456078n12.6nn5.6比较健康38.7593836n48.2nn41.9一般16.8115369n26.3nn30.1不健康3.43079151n11.1nn20差0.39510075n1.8nn2.5不详0.08560516无无吸烟人口比例15岁以上26.120岁以上男性75.3女性7.7表33卫生资源利用效率和使用状况对比：指标浙江韩国1987韩国1988韩国1989韩国1990韩国1991韩国1992韩国1993资源使用率医生人均每日担负诊疗人次7.05NNNNNNN医生人均每日担负住院床日1.86NNNNNNN病床周转次数23.97NNNNNNN病床使用率%70.8768.171.178.880.6NNN规划指标医护比例5.21-5.395.395.305.305.265.235.215.36千人医生0.82-1.170.820.880.940.991.051.111.17千人护士4.46-6.104.46 4.74 4.98 5.24 5.52 5.816.10 千人病床2.75-3.722.752.872.983.133.333.473.72从浙江和韩国对比可以发现，浙江省2010年的经济发展水平、人口学特征、居民健康水平、卫生资源效率等主要方面都与韩国90年代初的情况相当接近。以下几方面有较大差异：（1）老龄化程度较韩国严重，浙江省2010年老龄人口约占总人口比例10%，韩国大约为5%；（2）教育程度较韩国落后，由于数据查找问题，将浙江2000年与韩国1990做简单比较可以发现教育程度落后程度极为明显；续表32 教育程度浙江2000韩国1990绝对人数总人口比例绝对人数25岁以上人口比例初中以下6955771 24.24%771916433.4%初中毕业15319423 53.38%439114119%高中毕业4953621 17.26%774227533.5%大学1467861 5.12%325868914.1%（3）韩国吸烟率明显高于浙江，浙江15岁以上吸烟比例为26.1%,20岁以上男性75.3%女性7.7%；（4）病床使用率要低于韩国。病床使用率与住院价格相关，韩国90年代末医疗保险体系发生重大改革，导致病床使用率迅速下降。 由于前面对比中浙江数据采用2010的预测值，由于预测研究中可能产生误差，将浙江2003年与韩国1985年的数据做比较研究，观察二者的可比性。浙江省2003年经济发展、人口特征以及健康状况指标水平与韩国1985年左右较为接近。如下表显示：表34浙江与韩国卫生保健需求影响的多因素对比（浙江2003年）分类指标浙江2003韩国1984韩国1985 韩国1986韩国1987韩国1988韩国1989经济发展指标： 人均GDP$ 2422230723682701336444605429城镇人均可支配收入1584194718372070275129813697恩格尔系数36.3638.337.536.435.334.831.9人口特征指标：总人口（万）45524040.6408141624203424565以上比例（）11.494.34.44.54.74.8健康状况指标两周患病率 10.8483年7.6；86年12.6；89年16.6（每三年一次调查）预期寿命74.769 （19851990年平均预期寿命）死亡率（千分之）6.386 （19851990年平均死亡率）婴儿死亡率 8.7113.3孕产妇死亡率（人/10万）43.2117吸烟人口比例15岁以上26.1男 71.2% 女 8.0%对比卫生资源配置标准，发现千人病床数较为接近，浙江千人医生数远高出韩国，千人护士、医护比例远低于韩国，差距显著，护士缺口尤其突出。同时观察到，韩国从1984至1993年之间，千人医生增长速度明显小于千人护士和千人病床。指标浙江2003韩国范围韩国1984韩国1985韩国1986韩国1987医护比例0.625.23-5.585.225.585.435.44千人医生1.740.69-0.820.690.730.770.82千人护士1.083.63-4.463.634.044.174.46千人病床2.082.32-2.752.322.452.622.75四、浙江省卫生资源配置现况卫生资源配置效率现状分析对于区域卫生规划相当重要，这是从卫生服务供给方角度分析资源配置的和利用的状况，即从公平和效率角度来研究卫生资源的配置合理性，主要指标包括：医生门诊次数、医生住院日数、医生护士比例、病床使用率、病床周转次数。医疗服务利用率是综合描述卫生服务系统的重要指标，对了解分析我省居民医疗卫生服务需求和服务利用情况，掌握卫生资源投入与居民卫生需求的变化，是预测今后我区卫生服务的供需关系的客观依据。1、卫生资源配置的趋势预测根据90年以来的卫生资料统计汇编和浙江统计年鉴对千人医生、千人护士、千人病床的时间序列数据，做散点图，拟和直线进行趋势外推，研究三个指标的变化趋势： 图41 千人医生时间趋势外推图 图42 千人护士时间趋势外推图 图43千人病床时间趋势外推图根据时间趋势外推图的结果，浙江省按照90年以来的自然增长率，预计到规划期末2010年，千人医生数为1.9、千人护士数为1.3千人病床数为2.88，医护比例为1:0.684。其中千人护士数明显偏低，医护比例远远低于推荐标准。2、卫生资源配置公平性评价WHO关于卫生服务的公平性定义，公平性(Equity)不同于平等(Equality)，它意味着卫生保健和健康的分配应以需求(Need)为导向，而不是取决于社会特权，主要包括卫生保健公平性和健康公平性两方面。各国的经验表明：在经济发展水平较低时，低效率与低公平并存，政府可通过提高效率来改善公平；但经济发展到一定水平时，两者就常常难以兼顾。浙江省经过20多年的发展，经济水平和卫生事业已达到一定的高度。因此，从公平性角度评价现阶段我省卫生资源的配置，揭示其中存在的问题，就显得尤为重要。这里借助经济学中的洛伦茨曲线(Lorenz curve)和基尼系数(Gini coefficient)，从2003年浙江省各行政区划人口分布和地理分布的角度，选取以床位数、医生数和护理人员数为代表指标，对我省卫生保健资源配置的公平性进行评价和测量，旨在为卫生行政部门优化卫生资源配置提供科学依据，从而促进我省卫生事业的健康发展。2.1指标设计与分析模型本研究选取了浙江省11个行政区划各自拥有的床位数、医生数和护理人员数作为衡量卫生资源状况的指标，还收集了这些地区的人口数量以及地理面积数据。数据来源于2003年浙江省统计年鉴和2003年浙江省卫生统计资料汇编。采用Lorenz曲线和Gini系数测量床位和医生、护理人员三项资源对人口分布的公平性。其数学模型为：Y=f(x)，其中x表示财富(资源)不高于某一水平的人口占总人口的百分比，Y表示不高于某一水平的人口财富(资源)之和占总财富(资源)的百分比。分别以x和Y作图得Lorenz曲线，如果Lorenz曲线与对角线xy重合为“绝对公平线”，而两右下直角表边折线表示社会财富(资源)集中在一人手里，为“绝对不公平线”，而财富(资源)分配介于2个极端之间。Gini系数是建立在Lorenz曲线基础上的衡量分配不平均程度的定量指标。基尼系数在0到1之间。基尼系数越接近于0，表示资源分配越平均。当基尼系数越接近l时，表示资源分配越不平均。计算采用直接计算法：计算公式为：S=ni=1 (Yi+Yi-1)Xi , Y0=0G=1-S/5000其中，n为省内行政区划数量；Yi为资源累计百分构成比；Xi，为对应地区的人口（或面积）百分构成比，i=1，2，3n，按各项人均资源拥有量从小到大进行排序。 关于医疗卫生资源配置的Gini系数与配置公平性之间尚无定量标准，参照经济学中人群收人分配公平性的Gini系数标准：Gini系数在0.3以下为最佳的平均状态，在0.30.4之间为正常状态，超过0.4就算警戒状态，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态。浙江省分为11个行政区，分别为：杭州市、宁波市、温州市、嘉兴市、湖州市、绍兴市、金华市、舟山市、衢州市、台州市和丽水市，总面积为10.3856万平方公里。2003年全省总人口数为4551.58万人，人口密度为438人Km2。至2003年底，浙江省共拥有医疗卫生机构11177所，床位126678张，医生79310人，护理人员49298人，各行政区划医疗卫生资源配置情况详见一下各表中。下面按照人口和地理面积测算基尼系数、刻画洛伦兹曲线，对卫生资源按人口配置和按地理面积配置的公平性进行评价。2.2浙江省卫生资源人口配置状况表41：2003年按人口浙江省各地区病床资源配置情况地区该地区年末人口总数(万人)占全省总人口比重累计百分比该地区病床拥有数(张)占全省病床总数比重累计百分比每千人拥有量（张）台州 552.6012.14 12.14 11352 8.96 8.96 2.05 温州742.28 16.31 28.45 15581 12.30 21.26 2.10 衢州244.83 5.38 33.83 5159 4.07 25.33 2.11 丽水249.40 5.48 39.31 5808 4.58 29.91 2.33 绍兴433.84 9.53 48.84 11179 8.82 38.73 2.58 金华449.91 9.89 58.73 11864 9.37 48.10 2.64 宁波549.07 12.06 70.79 15285 12.07 60.17 2.78 嘉兴332.96 7.32 78.11 9822 7.75 67.92 2.95 湖州 256.785.64 83.75 8135 6.42 74.34 3.17 舟山97.12 2.13 85.88 3349 2.64 76.98 3.45 杭州642.78 14.12 100.00 29144 23.00 100.00 4.53 图44：2003年按人口浙江省各地区病床资源配置洛伦茨曲线图表42：2003年按人口浙江省各地区医生资源配置情况地区该地区年末人口总数(万人)占全省总人口比重累计百分比该地区医生数（个）占全省医生总数比重累计百分比每千人拥有量（个）温州742.2816.3116.31927211.6911.691.25 台州552.6012.1428.4578379.8921.581.42 绍兴433.849.5337.9869358.7430.321.60 衢州244.835.3843.3640145.0635.381.64 嘉兴332.967.3250.6854616.8842.261.64 丽水249.405.4856.1641645.2447.51.67 湖州256.785.6461.843815.5253.021.70 金华449.919.8971.69798710.0763.091.78 宁波549.0712.0683.751064613.4276.511.94 舟山97.122.1385.8819992.5279.032.06 杭州642.7814.121001661420.95100.002.58 图45：2003年按人口浙江省各地区医生资源配置洛伦茨曲线图表43：2003年按人口浙江省各地区护理资源配置情况地区该地区年末人口总数(万人)占全省总人口比重累计百分比该地区护理人员数（人）占全省护理人员总数比重累计百分比每千人拥有量（人/千人）衢州244.83 5.38 5.38 1753 3.56 3.56 0.72 温州742.28 16.31 21.69 5607 11.37 14.93 0.76 台州552.60 12.14 33.83 4658 9.45 24.38 0.85 绍兴433.84 9.53 43.36 3777 7.66 32.04 0.87 丽水249.40 5.48 48.84 2371 4.81 36.85 0.95 金华449.91 9.89 58.73 4521 9.17 46.02 1.00 嘉兴332.96 7.32 66.05 3593 7.29 53.31 1.08 湖州256.78 5.64 71.69 2868 5.82 59.13 1.12 宁波549.07 12.06 83.75 6253 12.68 71.81 1.14 舟山97.12 2.13 85.88 1437 2.91 74.73 1.48 杭州642.78 14.12 100.00 12460 25.27 100.00 1.94 图46 2003年按人口浙江省各地区护理人员资源配置洛伦茨曲线图2.3浙江省医疗卫生资源地理配置状况 表44：2003年按面积浙江省各地区病床资源配置状况地区该地区面积(平方公里)占全省总面积比重面积累计百分比 该地区病床拥有数占全省病床总数比重资源累计百分比 按面积资源占有率（张/平方公里）丽水1729816.66 16.66 58084.58 4.58 0.34 衢州88378.51 25.16 51594.07 8.66 0.58 金华1091910.51 35.68 118649.37 18.02 1.09 台州94139.06 44.74 113528.96 26.98 1.21 温州1178411.35 56.09 1558112.30 39.28 1.32 绍兴81557.85 63.94 111798.82 48.11 1.37 湖州58175.60 69.54 81356.42 54.53 1.40 宁波94459.09 78.64 1528512.07 66.60 1.62 杭州1684716.22 94.86 2914423.01 89.60 1.73 舟山14261.37 96.23 33492.64 92.25 2.35 嘉兴39153.77 100.00 98227.75 100.00 2.51 图47：2003年按面积浙江省各地区病床资源配置洛伦茨曲线图表45：2003年按面积浙江省各地区医生资源配置状况地区该地区面积(平方公里)占全省总面积比重面积累计百分比 该地区医生数量占全省医生总数比重资源累计百分比 按面积资源占有率（个/平方公里）丽水1729816.66 16.66 41645.25 5.25 0.24 衢州88378.51 25.16 40145.06 10.31 0.45 金华1091910.51 35.68 798710.07 20.38 0.73 湖州58175.60 41.28 43815.52 25.90 0.75 温州1178411.35 52.63 927211.69 37.59 0.79 台州94139.06 61.69 78379.88 47.47 0.83 绍兴81557.85 69.54 69358.