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,哮喘急性发作 的病情评估及处理,1,内容提要,哮喘急性发作的概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,2,内容提要,哮喘急性发作的概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,3,哮喘急性发作的定义,支气管哮喘急性发作：指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。 哮喘急性发作程度轻重不一： 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,4,（一）危险因素 未控制的哮喘症状 过量使用短效2受体激动剂（SABA） 吸入糖皮质激素（ICS）用量不足，包括未应用ICS、用药依从性差及吸入技术错误 第1秒用力呼气容积（FEV1）低，特别是FEV1占预计值百分比低于60% 有未控制的精神心理问题 贫困、低收入人群 吸烟 合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏 痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高 妊娠,哮喘急性发作的危险因素及诱发因素,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,5,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,(二)诱发因素 1. 呼吸道感染 2. 过敏原吸入： 环境中的过敏原是诱发哮喘的重要因素，可分为室内过敏原及室外过敏原 3. 吸烟 4. 空气污染 5. 天气变化 6. 职业性因素 7. 运动 8. 药物： 常见的有阿司匹林等非甾体消炎药，青霉素、磺胺类等抗菌药物及造影剂等，以及由药物反应引起的哮喘发作，如受体阻滞剂等药物。 9. 食物及食物添加剂 10. 精神心理因素 11. 内分泌因素,6,哮喘急性发作的发病机制与病理生理,哮喘急性发作是下呼吸道对环境暴露的过度反应，慢性气道炎症基础上的气道炎症急性加重是急性发作的核心，同时气流阻塞和气道反应性加重。,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,时间,慢性炎症过程中的急性发作,7,不同的触发因素引起哮喘急性发作的呼吸道反应特征不同，急性发作的炎症免疫机制也不同。,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,发病机制,8,呼吸道病毒尤其是鼻病毒感染是导致哮喘发作的最常见原因，也可以是单一触发因素。,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,9,不同的触发因素导致不同的气道炎症，过敏原活化Th2细胞，释放白细胞介素（IL）-5，引起嗜酸性粒细胞炎症；内毒素、病毒、有害颗粒活化了呼吸道上皮细胞和巨噬细胞，释放IL-8，引起中性粒细胞炎症；炎性细胞活化，氧化应激反应，导致哮喘急性发作。,环境因素诱发支气管哮喘急性发作的机制,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,10,病理和病理生理,支气管哮喘急性发作的病理及病理生理改变,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,11,哮喘病人,正常人,12,内容提要,哮喘急性发作的概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,13,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值或FEV1进一步降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍,哮喘急性发作的早期征兆,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,我国30省市城区门诊就诊哮喘患者调查结果表明，82.5%的哮喘患者在上次哮喘急性发作时存在早期征兆，发生频率最高的三个症状为咳嗽、胸闷及气促；通过识别哮喘的发作征兆，早期发现哮喘，有助于减少哮喘发作。,14,注：只要符合某一程度的某些指标，无需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作,哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过患者的症状、肺功能及动脉血气分析可对其急性发作的严重程度进行分级。,哮喘急性发作时病情严重程度分级,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,15,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难 肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺 神志改变：烦躁疲乏或嗜睡 奇脉 严重呼气流速下降： 应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或 60%正常预计值，或无法测定 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留 经过积极治疗无好转,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,16,重症哮喘发作的诊断依据,前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到； 常有“肺性奇脉（pulsu paradoxus pulmonale)” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF45 mmHg, SaO290%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,17,有死亡高危因素的哮喘患者,曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史 在过去的一年里曾因哮喘而住院或急诊者 目前正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素者 目前未使用吸入激素 过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或其他等效量）超过1支的患者 有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂者 有对哮喘治疗计划不依从的历史； 有食物过敏史,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,18,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小 心搏徐缓或低血压 衰竭，焦虑或昏迷 SaO2 92% , PaO2 60 mmHg PaCO245 mmHg,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,19,内容提要,哮喘急性发作的概述,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,20,治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 制定长期治疗方案以预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备 严格控制抗菌药物使用指征,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则,21,家庭或门诊治疗流程,22,医院内治疗流程-1,初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95） 雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF 60 预计值或个人最佳值 体检：静息时症状严重，“三凹征” 初始治疗后无改善 治疗： 吸氧 吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉注射镁,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,23,医院治疗流程-2,1-2小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检正常：没有病痛 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改变,疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊 PEF45mmhg PaO260mmhg,住院治疗 吸氧 吸入2受体激动剂抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 考虑静脉使用茶碱类药物 监测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度,入住ICU 吸氧 吸入2受体激动剂抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用2受体激动剂 必要时进行气管插管和机械通气,出院标准 PEF 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,24,2受体激动剂：是目前作用最强的支气管舒张剂 哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是患者在家和急诊室缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物。给药方式可用定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的溶液经射流雾化装置给药。,哮喘急性发作的治疗药物,25,用法：速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min 轻-中度：手揿式定量气雾剂 第1h内 24喷/20min 其后 轻度： 24喷/34h 中度： 610喷/12h 中-重度：溶液雾化吸入 速效2激动剂吸入 第1h内 1次/20min 以后 每日3-4次 沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次， 特布他林：5mg/2ml/次， 急诊治疗：速效2激动剂定时用药（证据A）,26,抗胆碱能药物：其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效也较慢 短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。 对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能，降低住院率。 短效抗胆碱能药物对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。 支气管扩张疗效优于单药 (B类证据 ) 能降低哮喘患者住院率 (A类证据) 更好改善哮喘患者PEF和FEV1 (B类证据),27,茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。 氨茶碱 负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟 维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴 有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L 由于茶碱的“治疗窗”窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018,28,糖皮质激素：是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物 雾化吸入： 布地奈德溶液等吸入激素经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。 口服： 口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。因此中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。 静脉应用： 严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,29,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作: 泼尼松龙0.51.0 mg/kg或等效的其他激素 严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射 甲基泼尼松龙80160mg/d，或 氢化可的松400 1000 mg/d,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制 作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2016,39(9):1-18,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,30,社区治疗： 吸入快速2激动剂等处理无效的患者： 强的松龙50mg/24小时 口服，或 相当剂量的其它糖皮质激素 急诊治疗： 甲基强的松龙50mg/次，或 氢化可的松200mg 分次使用； 推荐疗程: (Evidence B) 儿童：3-5天 成人：5-7天,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2018.,2018年GINA推荐 全身性糖皮质激素应用于哮喘急性发作,31,非常规药物治疗,硫酸镁：用法：25%MgSO4 10 ml 加入葡萄糖液250500 ml内，静脉滴注，滴速为3040滴/min。可使部分严重哮喘发作患者的呼吸困难、肺功能和动脉血气分析结果获得改善。 肾上腺素：伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘，可皮下注射肾上腺素0.51 mg。部分应用足量2受体激动剂治疗无效的重度哮喘发作者静脉滴注肾上腺素获效。用法：盐酸肾上腺素1 mg 加入5001 000 ml葡萄糖液内静脉滴注，滴速1530滴/min，每日12次。肾上腺素忌与碱性药物配伍，严重缺氧、心律失常、器质性心脏病和甲状腺功能亢进症患者忌用。 吸入氦-氧混合气体：我国目前尚无此标准制剂。 抗菌药物,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,32,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,氧疗 建立静脉通道，纠正脱水 2 受体激动剂/联合抗胆碱能药 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer) 氨茶碱/多索茶碱 糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考 早期、足量、 静脉、短程,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,33,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱平衡 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则： 静脉给药 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,机械通气：指征为重度低氧血症和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒时pH7.207.25或伴发严重代谢性酸中毒，意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,34,特殊情况哮喘急性发作的处理,围手术期 妊娠期 儿童期,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,35,并发症及处理,呼吸衰竭 黏液栓阻塞和肺不张 气胸和纵隔气肿 水电解质紊乱和酸碱失衡 心律失常 猝死,中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 中华内科杂志J, 2018, 57(1):4-14.,36,谢 谢！,37,
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