儿科_病例分析.doc

病例分析 1、病例分析: （5分）何XX，女，11岁。主诉：浮肿、尿少7天。现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。体查：T 37，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM 00/0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。化验：尿常规：蛋白+，RBC+、WBC+、透明管型+。抗“O” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186mol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分 ），诊断依据（7.5分 ）和鉴别诊断（7分 ）2. 写出本病例的长期医嘱（8分 ）和临时医嘱（7.5分 ）。二、病例分析: （5分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5分）3. 高血压脑病 （5分）4肝损害查因 （1分）诊断依据：学龄期儿童及前驱感染病史 （1分）茶色尿，尿量，180次/分，心音低钝 （2.5分）呼吸增快60次/分 （1分）突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀 （1.5分）肝脏增大2cm，边钝 （1分）佝偻病依据 （共5分）有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻 （2分）喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg （8分）Vit D相对不足 （2分）7个月未能独坐 （1分）2主要的鉴别诊断病种： （每种1分，共6分）支气管炎 喘息性支气管炎 腺病毒肺炎婴幼儿哮喘 支气管异物 肺结核3处理原则 （共19分）积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药 （3分）心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 （5分）对症治疗：止咳、化痰、平喘 （1分）应用皮质激素 （1分）保持呼吸道通畅 （1分）注意水电解质平衡，补液不宜过多过快 （1分）加强护理、改善营养 （1分）使用Vit D及钙剂、多晒太阳 （1分）诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 （1分） 血BWC总数及分类 （1分） 胸片、心电图、必要时血气分析 （1分） PPD试验、血电解质检查 （2分）二、病例分析: （5分）黄XX，女，5岁。主诉：反复浮肿1+月，加剧伴咳4天，呕吐2天。现病史：患儿于1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少（不详），当地查尿Rt：蛋白+，给予predinison 10mg tid 6天，尿蛋白（-），肿消，即减量20mg qd，3天后改为10mg qd3天，停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详），伴频呕吐，进食即呕，伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。既往史、家族史、个人史：无特殊。体检：T 37.5，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血+，双扁桃体0肿大，充血+，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2-cm，质软，脾未及，移动性浊音（），脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）。化验：生化 Na：118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L，Cr 183mol/L，Ca+ 0.9 mmol/L，OSM 273mosm/L尿Rt：蛋白+，RBC，透明管型+， PH 5.0 d 1.025Rt：WBC 16.2109/L，Hb 87g/L， Pt 310109/L24h尿蛋白定量3.0 g/d血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 胆固醇（Chol） 30.9mmol/L，甘油三酯（TG） 8.5mmol/L。依据以上病例及资料请作以下回答：1. 写出诊断（20分） 2. 诊断依据（10分）3. 鉴别诊断依据（7.5分）4. 解释低钠血症（2.5分）原因。5. 列出本例的治疗原则（10分）。诊断：1. 肾病综合征（单纯型） （9分，单纯型含3分） 2. 低钠血症，注意低血容量休克 （2.5分） 3. 肾前性肾衰竭 （3.5分） 4. 低钙血症 （2分） 5. 上呼吸道炎 （1分） 6. 贫血 （1 分） 7. 原发性腹膜炎待排 （1 分）依据：1. 反复浮肿1+月，伴尿少 （1分） 2尿蛋白+，且定量3g/d （1分） 3颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征（） （1分） 4血Alb、（17g/L），Chol 30.9，TG （1分） 5激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则 （1分） 6戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+ 118mmol/L （1分） 7血钙：0.9mmol/L （1分） 8Hb 87g/L，胃纳差一个月，进食少 （1分） 9咳嗽、发热、上呼吸道感染 （1分） 10脐周不固定压痛，WBC （1分）鉴别诊断：1 急性肾小球肾炎 （2.5分）支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常不支持点：C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇，Alb持续降低，激素治疗有改善。可排除2继发性肾小球疾病 （2.5分）乙肝相关肾炎：HBeAg（-） HBsAg（-）可排除紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除狼疮肾炎：C3不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。3慢性肾炎急性发作 （2.5分）支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血， 不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。 可继续观察RF治疗反应，以便排除。低钠血症的原因： （2.5分）1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右 2胃口差，进食少 3反复呕吐、电解质排出消耗多 4利尿剂的应用，使尿排出电解质 治疗原则 1按肾综，肾衰竭I级护理 （1分）2记出入量/日 （0.5分）3监测血压 （0.5分）4尿毒症饮食 （0.5分）5抗感染：选用原则：不损肾脏药物 （0.5分）6选用先扩容后利尿原则 （3分） 先扩容（生理盐水或高渗盐水），后利尿（低右 + 速尿/利尿合剂） （提高血钠至125mmol/L左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充）7化验： （4分） 双肾B超，生化11项（监测肾功能和电解质） 肾综的相关化验（24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规二、 病例分析（50分）患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体温最高39，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。G1P1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。体查：T 38.5，P 134次/分，R 50次/分，身长58cm，体重4.5kg（ X-3SD）。神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘34肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。X线胸片示：双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。根据上述资料，请回答下列问题：1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据；2. 请列出主要的鉴别诊断病种；3. 请列出本例的处理原则。一、 病例（50分） 1诊断： 支气管肺炎 （4分）先天性心脏病（VSD？） （4分）中度营养不良 （2分） 诊断依据 （共21分） 支气管肺炎 （共9分）发热、咳嗽、气促 （3分）体检：呼吸呈点头状 （0.5分）鼻翼扇动（0.5分），三凹征（+）（0.5分），唇周轻度发绀，（0.5分） 双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（2分）X线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影 （2分）先天性心脏病（VSD？） （共8分）生后一个月发现心脏杂音 （1分）反复患肺炎两次 （1分）平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促 （1分）母孕2个月曾患感冒 （0.5分）个子瘦小，仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2 （体重1分，心体征2分）胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。 （1.5分）营养不良中度 （共4分）体重4.5kg，较正常低（ X-3SD），身长低下（应有6364cm），现仅58cm。 （2分）腹壁皮下脂肪明显变薄 （1分）四肢肌肉松驰，肌张力差 （0.5分）5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎 （0.5分）2鉴别诊断病种：（每种1分，共4分）支气管炎 支气管异物 肺结核 房间隔缺损3处理原则： （共15分）积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药； （3分）保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂； （2分）吸氧 （1分）加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢 （3分）注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等 （2分）择期手术治疗先天心 （1分）必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 （3分） 病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。体查：T 36，R 66次/分，P 156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结 60次，有鼻扇，三凹征，呼吸音减弱，肺无罗音2早产儿 （2分，每项0.5分）33周出生，乳结10次/天，量多，伴呕吐（2分）排蛋花汤水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。（2分） 明显脱水、酸中毒。（2分）秋季发病（2分）重度等渗性脱水（3分）依据：（每点2分）腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。（2分）前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（2分）有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。（2分）血钠132mmol/L，在130150 mmol/L。（2分） 中度代谢性酸中毒（2分）依据：（每点2分）吐泻多，为代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（2分） TCO2， 205mol/L，直胆26mol/L。 新生儿败血症 （5分）依据：（每项1.5分） 脐部感染病灶. 全身中毒症状：反应差，哭声弱，体温,四肢凉。 同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。细菌毒素对RBC破坏：贫血，RBC，Hb，唇色苍白。细菌毒素对网状内皮系统的刺激：肝脾肿大。血象WBC。有待血培养进一步确诊（3）G-6PD酶缺陷（4分）依据：（每项1.5分）M-Hb0%，G-6PD活性0.5U，1.0 U。（4）脐炎 （4分）依据：（每项1.5分）脐窝湿润，有分泌物，微臭，脐轮红。WBC。2. 鉴别诊断（每项5分）（1） ABO浴血病（2） 新生儿肝炎母乳性黄疸二、病例分析题（50分）患儿，男，10月。因咳嗽2天，加重伴气促1天而入院。患儿2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦燥、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效果欠佳，急诊入院。查体：T 36.8，P 180次/分，R 60次/分，Wt：5.5Kg，烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红（+），颈软，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔马律，胸骨左缘第4肋间级粗糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下4cm，脾未及,肠鸣音存。血Rt:WBC 8.1109/L,N 0.63,RBC 3.451012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。问题：1 诊断及诊断依据（19分）2 鉴别诊断（6分）3 处理原则（25分）1 诊断 支气管肺炎合并心力衰竭（10分）依据：咳嗽、气促、紫绀、烦燥、HK180次/分、奔马律、R60次/分，肝肋下4cm， 三凹征。 先天性心脏病（VSD） （3分）依据：胸廓下端凹陷、杂音、传导。 营养不良（3分）依据：消瘦、Wt5.5Kg 中度贫血（3分）依据：RBC 3.451012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L（小细胞低色素性）2鉴别诊断 支气管炎 （2分） 支气管异物（2分） 肺TB （2分）3处理原则 进一步检查：心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。（3分） 心力衰竭治疗：吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。（10分） 抗炎：抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。（3分） 营养不良治疗：喂养、支持治疗。（3分） 贫血治疗：铁剂、VitB12、叶酸。（3分） 对症、支持治疗。（2分）二、病例分析（50分）姓名：林 入院时间：2003.1.15性别：女 病历完成时间：2003.1.15年龄：1岁7个月 病史陈述者：患儿母亲住址：广州市同福西路75号302 可靠程度：可靠主诉：发热、咳嗽，气促3天，抽搐1次。现病史：患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏，发热，体温达39，咳嗽，呈陈发性干咳，无咳痰，无呛咳，气紧伴气喘，无紫绀，到卫生院就诊，拟“支气管炎”予静脉滴注先锋及退热、止咳等处理，症状无明显好转，咳嗽、气促加重，体温退而复升，今早体温达39.5，突然出现双眼疑视，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇发绀，呼之不应，持续约2分钟后缓解，无呕吐，无大小便失禁。起病以来胃纳差，无皮疹，出汗较多，大便成形，无粘液脓血便，1次/日，小便正常。既往史：平时易患感冒，无肝炎，结核等病史，无高热惊厥史。个人史：第2孕第2产，足月顺产，出生无窒息抢救史，母乳喂养至8个月改混合饮食，1岁1个月会走路，1岁4个月会叫爸爸，按时预防接种。家族史：父母及一胞姐身体健康，无癫痫、结核、肝炎等病史。 体格检查 T 39.4，R 50次/分，P 130 次/分，wt 11kg，头围 47.5cm，神志清，急性病容，精神稍差，略烦躁，皮肤无黄染及出血点，无皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身浅表淋巴无肿大，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼轻扇动，唇周微青紫，咽红，扁桃体度，充血，无脓栓，颊粘膜光滑，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸郭无畸形，呼吸促，节律整，可见轻度三凹征，语颤正常，叩诊清音，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心率130次/分，心音有力、律整，无杂音，腹稍胀，软，肝右肋下2.5cm，质软，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，四肢肋张力正常，双膝反射正常，未引出病理神经反射。肛门外生殖器无畸形。辅助检查：血象：RBC：4.24 T/L Hb118g/L，WBC 6.8 g/L，N 0.3 L 0.65 M 0.5根据上述资料请回答下列问题 1. 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。2. 第1诊断需与哪些疾病鉴别(列出2个以上疾病名称)。3. 进院后应完善哪些检查以协助诊断？4. 请写出本病例的治疗措施。标准答案 1. 诊断 分数1) 支气管肺炎 10依据： 患儿发热，咳嗽 2 气促及呼吸困难(三凹征) 2 唇周青紫 1 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音 22) 高热惊厥 5依据： 患儿1岁7个月为好发年龄 1 于高热时出现一过性抽搐症状 1 体检无病理神经反射阳性体征 12. 支气管炎，结核或支气管异物 53. 血液生化(肝肾功能 、钾、钠、氯钙等)，血气分析病原 8学检查(病毒或支原体抗体)，胸片、人型PPD4. 应采取综合治疗，积极控制感染，改善通气，防治并发症 121) 清除气道分泌物，保持气道通畅2) 对因治疗，选用广谱抗病毒及抗生素药物3) 对症处理：镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰4) 注意水电质平衡紊乱5) 糖皮质激素应用支持疗法二、病例分析（50分）姓名：张 入院日期：2002.7.8性别：男 记录日期：2002.7.8年龄：4天