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病例分析 1、病例分析: (5分)何XX,女,11岁。主诉:浮肿、尿少7天。现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热(38+)、咽痛,当地医院诊为“急性扁桃体炎”,肌注青霉素及其他口服药,三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿,逐日加剧,手、脚亦肿,尿量较平时减少,约1天2次,每次约一小酒杯,尿如茶色,但无尿频尿急及尿痛,起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史,否认肝炎病史。平素体健,否认家族有肾炎病史。体查:T 37,P 96次/分,BP 20/12kpa,Wt 48kg,R 22次/分,急性病容,嗜睡、较疲倦,呼吸尚平顺,能平卧,全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿,眼裂变细。咽充血+、扁桃体0、心律整,心率70次/分,心音有力,心尖部SM 00/0柔和,无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀,肝肋下仅及,质软,无触痛,腹水征(-),双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛,视物模糊,随即抽搐一次,测BP 20/14kpa。化验:尿常规:蛋白+,RBC+、WBC+、透明管型+。抗“O” 1:833,血C3 0.1g/L,C4 0.3 g/L,血Na 138mmol/L,K+ 6.0mmol/L,Cl 108mmol/L,CO2 16mmol/L,BUN 25.7mmol/L,Glu 6.0mmol/L,Cr 186mol/L,TP 65g/L, AST 70U ,ALT 58U,入院次日尿量150ml。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断(20分 ),诊断依据(7.5分 )和鉴别诊断(7分 )2. 写出本病例的长期医嘱(8分 )和临时医嘱(7.5分 )。二、病例分析: (5分)诊断 1. 急性肾小球肾炎(10分)2. 急性肾功能不全(5分)3. 高血压脑病 (5分)4肝损害查因 (1分)诊断依据:学龄期儿童及前驱感染病史 (1分)茶色尿,尿量,180次/分,心音低钝 (2.5分)呼吸增快60次/分 (1分)突然烦躁不安,面色苍灰,口周发绀 (1.5分)肝脏增大2cm,边钝 (1分)佝偻病依据 (共5分)有佝偻病体征,方颅,轻度漏斗胸,肋缘外翻 (2分)喂养不当,未添加辅食,未服鱼肝油及钙片,生长快,7个月8kg (8分)Vit D相对不足 (2分)7个月未能独坐 (1分)2主要的鉴别诊断病种: (每种1分,共6分)支气管炎 喘息性支气管炎 腺病毒肺炎婴幼儿哮喘 支气管异物 肺结核3处理原则 (共19分)积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药 (3分)心衰治疗:吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 (5分)对症治疗:止咳、化痰、平喘 (1分)应用皮质激素 (1分)保持呼吸道通畅 (1分)注意水电解质平衡,补液不宜过多过快 (1分)加强护理、改善营养 (1分)使用Vit D及钙剂、多晒太阳 (1分)诊断检查:鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 (1分) 血BWC总数及分类 (1分) 胸片、心电图、必要时血气分析 (1分) PPD试验、血电解质检查 (2分)二、病例分析: (5分)黄XX,女,5岁。主诉:反复浮肿1+月,加剧伴咳4天,呕吐2天。现病史:患儿于1+月前起咳嗽,头晕伴低热,呕吐,无腹泻,在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”,经补液对症处理未见好转,3天后发现颜面浮肿,尿量减少(不详),当地查尿Rt:蛋白+,给予predinison 10mg tid 6天,尿蛋白(-),肿消,即减量20mg qd,3天后改为10mg qd3天,停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前,出现发热咳嗽,颜面出现浮肿,尿量明显减少(不详),伴频呕吐,进食即呕,伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转,我院就诊,急诊收入院。起病来无皮疹,无关节痛,无脱发;1+月来纳差,精神差,无尿频,尿痛史,无肉眼血尿史。既往史、家族史、个人史:无特殊。体检:T 37.5,R 120次/分,R 26次/分,BP 11/6 kpa,Wt 17kg,嗜睡,疲乏,呼吸平顺、营养状况中等,颜面浮肿,双下肢轻度凹陷浮肿,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽充血+,双扁桃体0肿大,充血+,双肺呼吸音粗,未闻罗音,心律整,心音尚有力,腹稍胀,腹软,全腹有不固定轻压痛,无包块,肝肋下2-cm,质软,脾未及,移动性浊音(),脊柱四肢无畸形,四肢肌力稍差,膝反射正常,巴氏征(-)。化验:生化 Na:118mmol/L, K 3.5mmol/L,CO2 24mmol/L,Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L,Cr 183mol/L,Ca+ 0.9 mmol/L,OSM 273mosm/L尿Rt:蛋白+,RBC,透明管型+, PH 5.0 d 1.025Rt:WBC 16.2109/L,Hb 87g/L, Pt 310109/L24h尿蛋白定量3.0 g/d血C3 0.94g/L,IgG 3.19g/L,IgM 3.20g/L,ALT 11u/L, Alb 17g/L, 胆固醇(Chol) 30.9mmol/L,甘油三酯(TG) 8.5mmol/L。依据以上病例及资料请作以下回答:1. 写出诊断(20分) 2. 诊断依据(10分)3. 鉴别诊断依据(7.5分)4. 解释低钠血症(2.5分)原因。5. 列出本例的治疗原则(10分)。诊断:1. 肾病综合征(单纯型) (9分,单纯型含3分) 2. 低钠血症,注意低血容量休克 (2.5分) 3. 肾前性肾衰竭 (3.5分) 4. 低钙血症 (2分) 5. 上呼吸道炎 (1分) 6. 贫血 (1 分) 7. 原发性腹膜炎待排 (1 分)依据:1. 反复浮肿1+月,伴尿少 (1分) 2尿蛋白+,且定量3g/d (1分) 3颜面、四肢浮肿,呈凹陷性;腹水征() (1分) 4血Alb、(17g/L),Chol 30.9,TG (1分) 5激素治疗、一周尿蛋白转阴,激素治疗不规则 (1分) 6戒盐饮食,胃纳差,呕吐反复,血Na+ 118mmol/L (1分) 7血钙:0.9mmol/L (1分) 8Hb 87g/L,胃纳差一个月,进食少 (1分) 9咳嗽、发热、上呼吸道感染 (1分) 10脐周不固定压痛,WBC (1分)鉴别诊断:1 急性肾小球肾炎 (2.5分)支持点:有浮肿、尿少、有前驱感染史,有尿改变,肾功能异常不支持点:C3不低,前驱感染史短,蛋白尿定量高,且有血胆固醇,Alb持续降低,激素治疗有改善。可排除2继发性肾小球疾病 (2.5分)乙肝相关肾炎:HBeAg(-) HBsAg(-)可排除紫癜性肾炎:无皮疹、无关节痛史,可排除狼疮肾炎:C3不低,IgG不高,年龄较小。必要时可检查ANA,DNA及ds-DNA等抗体排除。3慢性肾炎急性发作 (2.5分)支持点:尿改变及肾衰竭,有贫血, 不支持点:尿比重不低、血压不高,病史短。 可继续观察RF治疗反应,以便排除。低钠血症的原因: (2.5分)1. 戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右 2胃口差,进食少 3反复呕吐、电解质排出消耗多 4利尿剂的应用,使尿排出电解质 治疗原则 1按肾综,肾衰竭I级护理 (1分)2记出入量/日 (0.5分)3监测血压 (0.5分)4尿毒症饮食 (0.5分)5抗感染:选用原则:不损肾脏药物 (0.5分)6选用先扩容后利尿原则 (3分) 先扩容(生理盐水或高渗盐水),后利尿(低右 + 速尿/利尿合剂) (提高血钠至125mmol/L左右(血压正常即停用盐水,改从饮食中适量补充)7化验: (4分) 双肾B超,生化11项(监测肾功能和电解质) 肾综的相关化验(24h尿蛋白定量,血脂,血白蛋白等)尿常规二、 病例分析(50分)患儿,男,5个月,出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音,近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇,无发绀,一向多汗。5天前受凉后发热,体温最高39,伴咳嗽,1天后咳嗽加剧伴气促,有痰声,吃奶差。G1P1,足月顺产,出生体重3kg,人工喂养,未加辅食,母孕2个月时曾感冒。体查:T 38.5,P 134次/分,R 50次/分,身长58cm,体重4.5kg( X-3SD)。神清,呼吸呈点头状,鼻翼扇动,唇周轻度发绀,三凹征(+),双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量,心率134次/分,律整,P2亢进无明显分裂,胸骨左缘34肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音,向四周广泛传导,L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄,肝肋下1.5cm,四肢肌肉松驰,肌张力差。X线胸片示:双肺充血,肺纹理增多模糊,双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆,左心缘饱满。根据上述资料,请回答下列问题:1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据;2. 请列出主要的鉴别诊断病种;3. 请列出本例的处理原则。一、 病例(50分) 1诊断: 支气管肺炎 (4分)先天性心脏病(VSD?) (4分)中度营养不良 (2分) 诊断依据 (共21分) 支气管肺炎 (共9分)发热、咳嗽、气促 (3分)体检:呼吸呈点头状 (0.5分)鼻翼扇动(0.5分),三凹征(+)(0.5分),唇周轻度发绀,(0.5分) 双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量(2分)X线胸片:双肺纹理增粗,双下肺野见较多小斑片状阴影 (2分)先天性心脏病(VSD?) (共8分)生后一个月发现心脏杂音 (1分)反复患肺炎两次 (1分)平时多汗,喂养困难,吃奶数口需停歇、气促 (1分)母孕2个月曾患感冒 (0.5分)个子瘦小,仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音,向四周广泛传导,可触及收缩期震颤,P2 (体重1分,心体征2分)胸片:双肺充血,肺动脉段膨隆,左心缘饱满,提示左向右分流。 (1.5分)营养不良中度 (共4分)体重4.5kg,较正常低( X-3SD),身长低下(应有6364cm),现仅58cm。 (2分)腹壁皮下脂肪明显变薄 (1分)四肢肌肉松驰,肌张力差 (0.5分)5个月,人工喂养,未添加辅食,有先心病史,易患肺炎 (0.5分)2鉴别诊断病种:(每种1分,共4分)支气管炎 支气管异物 肺结核 房间隔缺损3处理原则: (共15分)积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药; (3分)保持呼吸道通畅:必要时吸痰,使用祛痰剂; (2分)吸氧 (1分)加强护理,改善营养,逐步补给高蛋白,高热卡饮食,促进消化代谢 (3分)注意水电解质平衡,防止并发症,如心力衰竭等 (2分)择期手术治疗先天心 (1分)必要的化验、检查,如;病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 (3分) 病儿,男性,8h,因气促逐渐加重2h入院。系第一胎,33周,顺产出生,羊水清,Apgar评分:1分钟7分,5分钟9分,体重2.5kg,已喂糖水,无呕吐,排柏油状便一次,量多。尿正常。2小时前发现气促,且逐渐加重,即转入本科,母孕后期无感染史,仅糖耐量异常。体查:T 36,R 66次/分,P 156次/分,头围32cm,体重2.2kg,反应一般,哭声低下,呼吸困难伴气较促,呼气呻吟,前囟平,面色欠红润,鼻扇,唇微绀,咽无充血,胸对称,胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷,乳结 60次,有鼻扇,三凹征,呼吸音减弱,肺无罗音2早产儿 (2分,每项0.5分)33周出生,乳结10次/天,量多,伴呕吐(2分)排蛋花汤水样便,无粘液脓血,大便常规无异常。(2分) 明显脱水、酸中毒。(2分)秋季发病(2分)重度等渗性脱水(3分)依据:(每点2分)腹泻次数多,每天达十余次,尿量明显减少,入院前8小时无尿。(2分)前囟、眼眶深度凹陷,皮肤干燥、弹性差。(2分)有血容量减少表现:面色苍白,四肢凉,皮肤花纹,脉细速。(2分)血钠132mmol/L,在130150 mmol/L。(2分) 中度代谢性酸中毒(2分)依据:(每点2分)吐泻多,为代酸之病因。(2分) 嗜睡,口唇桃红色,呼吸深长。(2分) TCO2, 205mol/L,直胆26mol/L。 新生儿败血症 (5分)依据:(每项1.5分) 脐部感染病灶. 全身中毒症状:反应差,哭声弱,体温,四肢凉。 同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。细菌毒素对RBC破坏:贫血,RBC,Hb,唇色苍白。细菌毒素对网状内皮系统的刺激:肝脾肿大。血象WBC。有待血培养进一步确诊(3)G-6PD酶缺陷(4分)依据:(每项1.5分)M-Hb0%,G-6PD活性0.5U,1.0 U。(4)脐炎 (4分)依据:(每项1.5分)脐窝湿润,有分泌物,微臭,脐轮红。WBC。2. 鉴别诊断(每项5分)(1) ABO浴血病(2) 新生儿肝炎母乳性黄疸二、病例分析题(50分)患儿,男,10月。因咳嗽2天,加重伴气促1天而入院。患儿2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重,伴气促、间烦燥、哭闹,唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊,用药不详,效果欠佳,急诊入院。查体:T 36.8,P 180次/分,R 60次/分,Wt:5.5Kg,烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红(+),颈软,三凹征(+),胸廓下端凹陷,HK 180次/分,奔马律,胸骨左缘第4肋间级粗糙收缩期杂音,向颈部传导,双肺呼吸音粗,可闻及密集细小水泡音,腹软,肝右肋下4cm,脾未及,肠鸣音存。血Rt:WBC 8.1109/L,N 0.63,RBC 3.451012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。问题:1 诊断及诊断依据(19分)2 鉴别诊断(6分)3 处理原则(25分)1 诊断 支气管肺炎合并心力衰竭(10分)依据:咳嗽、气促、紫绀、烦燥、HK180次/分、奔马律、R60次/分,肝肋下4cm, 三凹征。 先天性心脏病(VSD) (3分)依据:胸廓下端凹陷、杂音、传导。 营养不良(3分)依据:消瘦、Wt5.5Kg 中度贫血(3分)依据:RBC 3.451012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L(小细胞低色素性)2鉴别诊断 支气管炎 (2分) 支气管异物(2分) 肺TB (2分)3处理原则 进一步检查:心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。(3分) 心力衰竭治疗:吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。(10分) 抗炎:抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。(3分) 营养不良治疗:喂养、支持治疗。(3分) 贫血治疗:铁剂、VitB12、叶酸。(3分) 对症、支持治疗。(2分)二、病例分析(50分)姓名:林 入院时间:2003.1.15性别:女 病历完成时间:2003.1.15年龄:1岁7个月 病史陈述者:患儿母亲住址:广州市同福西路75号302 可靠程度:可靠主诉:发热、咳嗽,气促3天,抽搐1次。现病史:患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏,发热,体温达39,咳嗽,呈陈发性干咳,无咳痰,无呛咳,气紧伴气喘,无紫绀,到卫生院就诊,拟“支气管炎”予静脉滴注先锋及退热、止咳等处理,症状无明显好转,咳嗽、气促加重,体温退而复升,今早体温达39.5,突然出现双眼疑视,四肢抽搐,口吐泡沫,口唇发绀,呼之不应,持续约2分钟后缓解,无呕吐,无大小便失禁。起病以来胃纳差,无皮疹,出汗较多,大便成形,无粘液脓血便,1次/日,小便正常。既往史:平时易患感冒,无肝炎,结核等病史,无高热惊厥史。个人史:第2孕第2产,足月顺产,出生无窒息抢救史,母乳喂养至8个月改混合饮食,1岁1个月会走路,1岁4个月会叫爸爸,按时预防接种。家族史:父母及一胞姐身体健康,无癫痫、结核、肝炎等病史。 体格检查 T 39.4,R 50次/分,P 130 次/分,wt 11kg,头围 47.5cm,神志清,急性病容,精神稍差,略烦躁,皮肤无黄染及出血点,无皮疹,腹壁皮下脂肪0.9cm,全身浅表淋巴无肿大,对光反射灵敏,双外耳道无流脓,鼻翼轻扇动,唇周微青紫,咽红,扁桃体度,充血,无脓栓,颊粘膜光滑,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸郭无畸形,呼吸促,节律整,可见轻度三凹征,语颤正常,叩诊清音,双肺闻及中小水泡音及哮鸣音,心率130次/分,心音有力、律整,无杂音,腹稍胀,软,肝右肋下2.5cm,质软,脾左肋下未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,四肢肋张力正常,双膝反射正常,未引出病理神经反射。肛门外生殖器无畸形。辅助检查:血象:RBC:4.24 T/L Hb118g/L,WBC 6.8 g/L,N 0.3 L 0.65 M 0.5根据上述资料请回答下列问题 1. 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。2. 第1诊断需与哪些疾病鉴别(列出2个以上疾病名称)。3. 进院后应完善哪些检查以协助诊断?4. 请写出本病例的治疗措施。标准答案 1. 诊断 分数1) 支气管肺炎 10依据: 患儿发热,咳嗽 2 气促及呼吸困难(三凹征) 2 唇周青紫 1 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音 22) 高热惊厥 5依据: 患儿1岁7个月为好发年龄 1 于高热时出现一过性抽搐症状 1 体检无病理神经反射阳性体征 12. 支气管炎,结核或支气管异物 53. 血液生化(肝肾功能 、钾、钠、氯钙等),血气分析病原 8学检查(病毒或支原体抗体),胸片、人型PPD4. 应采取综合治疗,积极控制感染,改善通气,防治并发症 121) 清除气道分泌物,保持气道通畅2) 对因治疗,选用广谱抗病毒及抗生素药物3) 对症处理:镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰4) 注意水电质平衡紊乱5) 糖皮质激素应用支持疗法二、病例分析(50分)姓名:张 入院日期:2002.7.8性别:男 记录日期:2002.7.8年龄:4天
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