湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准解读.ppt

湖北省“四化”乡镇卫院 评审标准解读, 评审标准解读内容提要, 评审基本标准 -业务规范化 指标2：基本公共卫生服务 解读,二、业务规范化 (320分), 指标2 基本公共卫生服务 (160分), 指标2.1 项目规范完成率 （140分）,统筹协调辖区内基本公共卫生管理工作，国家基本公共卫生服务规范项目目标任务完成率达100%。, 指标2.1.1 居民健康档案管理服务规范,一、指标内容： 开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施；辖区内农村居民规范化电子健康档案建档率75% 。 二、指标分值： 25 分。 三、评审方法： 现场查阅电子档案和电话或入户核查。,四、评分细则： 1）数量：居民电子健康档案建档率达到或超过当年目标任务数，得15分，未达标，按比例扣分。 （15分） 2）质量：随机抽取10份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过20人），现场核查其可及性、真实性及规范性。核查中，如有1份不真实，扣1分；1份不规范扣0.5分。 （10分）, 指标2.1.2 健康教育服务规范,一、指标内容： 免费提供健康教育咨询服务及宣传材料； 设置健康教育宣传栏并每月更新内容； 针对健康素养基本知识和技能及辖区重点健康问题，每月开展一次健康知识讲座等活动； 普及卫生知识，重点人群健康教育入户率100%，农村居民健康教育知识知晓率80% 。 二、指标分值： 12 分。 三、评审方法： 查阅相关资料，并核查现场。,四、评分细则： 1）场所与设置（4分）：无健康教育室扣2分；健康教育室、门诊侯诊区、观察室未设视听传播设备及传播材料，一处无设备，扣 0.5 分，无传播材料，扣0.5分； 2）宣传材料（1分）：宣传折页等印刷资料至少12种，健康教育音像资料至少6种，一项不达标扣0.5分； 3）宣传栏（2分）：2平方米以上宣传栏至少2个，且至少每2月更新一次；设置不达标扣1分，更新不及时，少一次扣0.5分，扣完为止； 4）健康教育活动（3分）：健康教育讲座12次、公众咨询活动（9次）少一次，扣 0.5 分；推行一病两方活动，发现一例未执行，扣 0.5 分。 5）查阅重点人群健康教育入户记录、入户率统计及农村居民健教知识知晓率调查资料（2分）。 重点人群健教入户率100%，扣1分； 农村居民健康教育知识知晓率80%，扣1分。, 指标2.1.3 预防接种服务规范,一、指标内容： 严格按照国家基本公共卫生服务规范见附1，参照预防接种工作规范，落实责任区域内预防接种工作，一类疫苗接种率90%；疫苗和冷链管理规范；规范指导村级接种单位预防接种工作。 二、指标分值： 6 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则： 1、一类疫苗接种率90%，一苗不达标此项不得分。 在现场随机抽查2012年出生的10名适龄儿童预防接种证，核对含麻疹类疫苗第一剂接种情况，2名儿童没有接种麻疹类疫苗此项不得分。 2、冷链设备运行正常，得2分，如冷链运转记录不健全或不规范，扣1分，疫苗未按要求存放管理（1分），发现一处，扣0.5分。,3、 无村级指导和责任区儿童预防接种卡半年核查整理工作记录，扣 2 分。 现场了解村医是否掌握适龄儿童数、分布及各种疫苗接种情况，查看适龄儿童登记册，未种儿童通知等工作记录。记录齐全2分。村医没参与预防接种工作，或接种单位连续2月未开展应种对象主动搜索，则预防接种工作一票否决（整个“预防接种服务规范”部分0分）。,4、接种档案和登记记录资料规范，得2分，发现一处不完全或不规范，扣0.5分，扣完为止。 - 在现场随机抽查10名适龄儿童预防接种证上各种疫苗接种信息，与信息系统核对疫苗接种时间及批次，一例不符合扣0.5分，扣完为止。, 指标2.1.4 06岁儿童健康管理服务规范,一、指标内容： 严格按照湖北省儿童保健管理实施细则，建立儿童保健手册，建册率达100；全面开展儿童系统管理，儿童保健系统管理率80%。即：新生儿保健，至少进行2次新生儿访视；新生儿疾病筛查，筛查率达100%；并实行告知签字登记制度，告知签字率达100%； 婴幼儿保健，对1岁以内的婴儿进行4次、1-3岁幼儿每年进行2次健康检查和保健指导；对生命体征不稳定或生存能力低下的早产儿、低体重儿，中度贫血、中重度营养不良、行长迟缓、发育落后的体弱儿及高危婴幼儿进行转诊及管理，转诊率达100；为46岁儿童每年提供一次健康管理服务。 二、指标分值： 15 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料，每类资料均抽查10份。,四、评分细则： 1）现场抽查儿童保健手册，建册率达100，得2分，100，按比例扣分（最多扣2分）； 2）查阅妇幼卫生信息报表，儿保系统管理率达80%，得3分，80%，按比例扣分（最多扣3分）； 3）抽查回收的围产期保健手册或产后访视卡2分，每发现1例访视达不到规定次数，扣0.5分； 质量核查：随机抽取5份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过10人），现场核查其可及性、真实性及规范性，如有1份不真实，扣0.5分，1份不规范，扣0.5分，扣完为止。,4）抽查出生登记本、新筛登记本，新筛率达100%，得2分，100，按比例扣分（最多扣2分）； 5）查阅告知签字登记制度1分，无制度，不得分，告知签字率100%，按比例扣分（最多扣1分）； 6）查阅儿童体检表3分，体检次数达不到要求，每例扣0.5分；未对体检结果进行评估或评估有误，每处扣0.5分；未针对体检结果进行针对性指导，每例扣0.5分； 7）查阅转诊登记，并抽查产（儿）科病历、儿科门诊日志2分，体弱儿或高危婴幼儿没按要求转诊、或未对转诊儿童进行追踪随访，每发现1例扣1分，扣完为止。,四、评分细则（续） ：, 指标2.1.5 孕产妇健康管理服务规范,一、指标内容： 严格按照国家基本公共卫生服务规范，参照湖北省孕产妇保健系统管理实施细则，对本辖区的孕妇100建立孕产妇保健手册，并对其孕期内进行至少5次体格检查、产科检查、孕期指导、产后访视以及计划生育技术指导与咨询。 孕产妇保健系统管理率85%；住院分娩率96% 。 二、指标分值： 15 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料，每类资料均抽查10份。,四、评分细则： 1）抽查围保门诊或在院分娩孕产妇病历，孕产妇保健手册建册率达100，得2分，100，按比例扣分（最多扣2分）； 2）查妇幼卫生信息报表，孕产妇保健系统管理率85%，得3分，85%，按比例扣分（最多扣3分）； 质量核查：随机抽取5份围保门诊或在院分娩孕产妇病历，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过10人），现场核查其可及性、真实性及规范性，如有1份不真实，扣0.5分，1份不规范，扣0.5分，扣完为止； 3）产前检查、产后访视次数达标，得2分，核查中，每发现1例产前检查、产后访视次数达不到管理要求，扣0.5分，扣完为止；,四、评分细则（续）： 4）按孕产妇系统管理规范完善相关检查，得3分，核查中，每发现1例未按规范检查，扣0.5分；未结合检查结果进行针对性指导，扣0.5分，扣完为止； 5）现场抽查围产期保健手册，资料完整、管理规范得4分，核查中： 每发现一处缺项空项，扣0.5分； 未按要求进行高危筛查，扣2分； 未落实孕产妇分级管理、或未对没转诊高危孕产妇进行追踪随访，每发现1例扣2分； 6）住院分娩率96%，得1分，96%，扣1分。, 指标2.1.6 老年人健康管理服务规范,一、指标内容： 每年为辖区内65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。老年人健康管理率及健康体检表任务完成率均达100 。 二、指标分值： 10 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则： 1）数量：老年人健康管理率达到当年要求的目标任务数，得5分，未达到目标任务，按比例扣分（最多扣5分）。 2）质量：随机抽取5份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过10人），现场核查其可及性、真实性及规范性（5分）。 核查中，如有1份不真实，扣1分，1份不规范，扣0.5分，扣完为止。, 老年人考核要点,要求：每年一次体检（项目最多） 老年人生活自理能力评估表 体检项目： 血常规、血脂、肝功能、血糖血 尿常规-尿 肾功能-血和尿 心电图 健康生活方式指导：疫苗接种、骨质疏松、跌倒、意外伤害及自救。,例表： 辖区内65岁及以上老年人健康体检服务登记 (2013年度),例表： 辖区内65岁及以上老年人接受健康管理情况登记表 (2013年度), 指标2.1.7 高血压患者健康管理服务规范,一、指标内容： 对35岁以上确认高血压的患者进行登记管理，任务完成率达100。对高血压患者至少每季度随访一次；并推行分级、分类管理，着力提高管理效果；每季进行一次监测复查，加强并发症监测。 高血压患者规范管理率40% 。 二、指标分值： 10 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则： 1）数量：高血压患者健康管理率达到当年要求的目标任务数，得5分，未达到目标任务，按比例扣分（最多扣5分）。 2）质量：随机抽取5份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过10人），现场核查其可及性、真实性及规范性（5分）。 核查中，如有1份不真实，扣1分，1份不规范，扣0.5分，扣完为止。核查中，如有1份不真实，扣1分，1份不规范，扣0.5分，扣完为止。,高血压考核要点,1、要求： 每年至少四次面对面随访，每年一次体检。 2、随访：血压必查 ; 3、体检：眼底选作 。,例表： 辖区内高血压患者健康体检服务登记 (2013年度), 指标2.1.8 2型糖尿病患者健康服务规范,一、指标内容： 对35岁以上确认糖尿病的患者进行登记管理，任务完成率达100 。 对糖尿病患者至少每季度随访一次，着力提高管理效果；每半年进行一次监测复查，加强并发症监测。 糖尿病患者规范管理率40% 。 二、指标分值： 10 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则： 1）数量：2型糖尿病患者健康管理率达到当年要求的目标任务数，得5分，未达到目标任务，按比例扣分（最多扣5分）。 2）质量：随机抽取5份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过10人），现场核查其可及性、真实性及规范性（5分）。 核查中，如有1份不真实，扣1分，1份不规范扣0.5分，扣完为止。, 糖尿病考核要点,1、要求： 每年至少四次面对面随访，每年一次体检。 2、随访：空腹血糖值必检; 3、体检：足背动脉必查，眼底动脉选作。,例表： 辖区内糖尿病患者健康体检服务登记 (2013年度), 指标2.1.9 重性精神疾病患者管理服务规范,一、指标内容： 在专业机构指导下，对居住在家的重性精神病患者每年至少进行4 次治疗随访和康复指导，每次随访应对患者进行危险性评估，每年开展一次健康体检。 检出的重性精神病患者规范管理率75% 。 二、指标分值： 5 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则 ： 1）数量：重性精神疾病患者健康管理率要达到当年要求的目标任务数，达到及超过按3分计算，未达到按比例扣分（最多扣3分）。 2）质量：随机抽取5份档案，采取电话或其它方式进行现场调查了解（如电话失访或其他原因，可继续向下抽取，直至抽到可满足调查人数为准，但最多不超过10人），现场核查其可及性、真实性及规范性（2分）。 核查中，如有1份不真实，扣1分，1份不规范扣0.5分，扣完为止。, 指标2.1.10 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范,一、指标内容： 建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，及时、有效报告和处置传染病及突发公共卫生事件，协助做好突发事件卫生应急工作。做好相关服务记录，传染病报告卡和突发公共卫生事件相关信息报告卡应至少保留3年。 法定传染病报告率100%； 突发公共卫生事件相关信息报告率100 ，突发事件卫生应急处置率100% 。 二、指标分值： 20 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则： 1）管理制度及相关资料（8分）： 无法定传染病报告管理制度及预案扣4分，如有传染病发生，无及时有效报告和处置记录扣4分； 无突发公共卫生事件报告制度及预案，扣4分，如有事件发生无处置记录扣4分。,2）现场核查（12分）： 抽查考核当年某月传染病报告记录和相应门诊日志。抽查的传染病疫情报告率达100%，得3分，100%，不得分。 抽查考核当年突发公共卫生事件相关信息资料，突发公共卫生事件相关信息报告率达100 ，得3分，100%，不得分；突发事件卫生应急处置率达100% ，得3分，100%，不得分。 抽查前三年某阶段传染病和突发公共卫生事件报告记录相关资料和传染病报告卡、突发公共卫生事件相关信息报告卡，保留年限3年，得3分，3年，不得分。,附： 乡镇卫生院卫生应急预案目录, 指标2.1.11 卫生监督协管服务规范,一、指标内容： 协助基层卫生监督机构开展食品安全（以当地卫生行政部门食品安全监管职能为准）、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血等方面的巡查、信息收集、信息报告并协助调查，以及健康知识、卫生法律等方面的宣传教育。卫生监督协管信息报告率达100 。 二、指标分值： 10 分。 三、评审方法： 查看现场并查阅相关资料。,四、评分细则： 1）管理制度（2分）： 己建立完善卫生监督协管相关制度，得2分，无相关制度，扣2分； 2）现场核查（8分）： 协助县市、区卫生监督机构，开展食品安全、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血等方面监督工作，并做相关督查记录，得3分，核查中，如缺一类督查资料，扣0.5分； 协助开展相关宣传教育，并做相关活动记录，得1分，查无资料，扣1分； 卫生监督协管信息报告率达100%，得2分，100%，扣2分。, 指标2.2 规范落实重大公生项目,一、指标内容： 依据国家文件要求，规范落实国家重大公共卫生服务项目。 二、指标分值：20分。 三、评审方法： 现场查阅相关资料。 四、评分细则： 依据国家文件要求，规范落实国家下达的六项重大公共卫生服务项目，得20分。 核查中，如一项重大公共卫生服务项目未开展，扣5分，己开展但未达规范完成率，按比例扣分。,三、管理科学化（380分）, 指标4 公共卫生管理 （15分）, 指标4.1 项目考核评审,一、指标内容： 制定完善国家公共卫生服务项目的操作规范、工作流程和考核评价制度。每季度对基本公共卫生服务项目规范完成情况进行一次考核评审，考评结果与公共卫生服务经费拨付紧密挂钩。 二、指标分值：5分。 三、评审方法： 现场查阅该院项目操作规范、工作流程、考核评价制度及其相关考评痕迹记录资料。,四、评分细则： 1）规范制度： 国家公卫服务项目操作规范、工作流程和考核评价制度资料完善，得1.5分； 核查中：每缺一项资料，扣0.5分； 2）考核评审：建立健全含督导考评方案、记录、结果通报等内容的考评体系，并实施每季度一次基本公卫服务工作考核评审，得3.5分； 核查中： 每缺一项督导考评方案、评审记录、结果通报考评内容，扣0.5分； 每缺一季度考评记录及结果等资料，扣0.5分； 如发现考评结果未与公卫服务经费拔付挂钩，扣2分；扣完为止。, 指标4.2 业务学习培训,一、指标内容： 加强公共卫生人员与乡村医生的学习培训培训内容包括全部基本公共卫生服务项目，使之熟练掌握国家基本公共卫生服务项目的业务技能和工作流程。 二、指标分值：5 分。 三、评审方法： 现场查阅相关学习培训痕迹记录资料。,四、评分细则： 1）每季度至少组织一次公卫人员与乡村医生的公卫项目业务技能和工作流程学习培训。核查中： 公卫人员或乡村医生每缺一季度培训，扣0.5分；业务技能或工作流程每缺一类培训，扣0.5分； 2）现场抽2名公卫人员分别考核业务技能和工作流程，一名考核不合格，扣1分；扣完为止。, 指标4.3 健康管理服务,一、指标内容： 积极开展健康管理服务，充分运用中医治未病理论和现代健康管理与干预方法，开展中医健康教育，对重点人群和慢病患者进行中医健康管理和控制体重、高血压、高血脂、控烟等健康危害因素干预。 二、指标分值：5 分。 三、评审方法： 现场查阅相关健康管理服务痕迹记录资料。,四、评分细则： 1）开展中医健康教育（2分）。运用中医治未病理论和现代健康管理与干预方法，推行一病两方，发现一例未落实扣0.5分，扣完为止； 2）个体化健康管理（2分）。对重点人群和慢病患者进行居民健康自测服务及健康管理，得1分，未进行健康管理，不得分； 3）健康干预（2分）。开展控制体重、高血压、高血脂、控烟等健康危害因素干预门诊服务，得2分，缺一项，扣0.5分。,四、运行信息化（100分）, 指标1、信息化建设 （55分）,建立完善涵盖以下功能的医院信息系统，实现院内信息流通与共享。, 指标1.1 核算信息系统 ( 55分 ),一、指标内容： 建立完善新农合及医保费用核算信息系统。 二、指标分值：10 分。 三、评审方法： 核查现场。,四、评分细则： 未建立新农合及医保费用核算信息系统，扣10分。, 指标1.2 医院管理信息系统,一、指标内容： 建立完善药库、药房、门诊、住院收费及物质发放、检验、放射、病案按国际疾病分类（ICD）管理等基本医疗服务与绩效考核的医院管理信息系统。 二、指标分值：20 分。 三、评审方法： 核查现场。,四、评分细则： 无医院管理信息系统，扣20分，医院管理信息系统不完善，缺1项，扣5分。, 指标1.3 预防接种管理信息系统,一、指标内容： 建立完善疫苗和预防接种管理信息系统。 二、指标分值：5 分。 三、评审方法： 核查现场。,四、评分细则： 儿童预防接种信息系统未配备专用电脑、打印机等必须设备，扣1分； 接种卡未实现机打，发现一例，扣1分； 接种信息5日内数据及时上传率99%，扣1分； 5日内数据备份率99%，扣1分； 辖区人口数据录入不完整，扣1分。, 指标1.4 应急管理信息系统,一、指标内容： 建立完善传染病与突发公共卫生事件报告和处理管理信息系统。 二、指标分值：5 分。 三、评审方法： 核查现场。,四、评分细则： 未配备专用电脑、疫情24小时专用电话等必备设备，扣1分。 现场查看： 网络不通，扣1分； 疫情信息员非持证上岗，扣1分； 未建立院内传染病报告管理自查机制和24小时电话值班制度，扣1分； 传染病与突发公卫事件报告不及时，发现一起扣1分，扣完为止。, 指标1.5 基本公卫服务信息系统,一、指标内容： 建立完善妇幼保健、老年人保健与慢性病管理、居民健康档案、卫生监督协管等基本公共卫生服务信息系统，规范相关工作流程。 二、指标分值：15 分。 三、评审方法： 核查现场。 四、评分细则： 基本公共卫生服务妇幼保健、老年人保健与高血压管理、糖尿病管理、居民健康档案、卫生监督协管等服务信息，未实现网络实时更新，一项扣2分；与基本公卫服务报表不相符合，发现一项，扣0.5分。, 指标 2 信息运用管理 （35分）, 指标 2.1 信息安全管理,一、指标内容： 建立健全信息安全管理制度，强化信息安全管理，防止泄密或被不法人员利用。 二、指标分值：5 分。 三、评审方法： 查阅相关文件资料，并核查现场。 四、评分细则： 缺信息安全管理制度，扣2分，信息安全管理措施不力，扣3分。, 指标 2.2 健康档案信息管理,一、指标内容： 建立完善医生工作站，实时调阅、及时更新健康档案信息。 二、指标分值：10 分。 三、评审方法： 现场核查。 四、评分细则： 未建立完善医生工作站，扣4分，健康档案信息不能实时调阅，扣1分；健康档案信息不能及时更新，扣5 分。, 指标 2.3 乡村信息资源共享,一、指标内容： 全面实施乡、村两级基本医疗、基本公共卫生服务信息资源共享。 二、指标分值：10分。 三、评审方法： 现场核查。 四、评分细则： 乡、村两级基本医疗、基本公共卫生服务信息未全面联网，未实现信息资源共享，扣 10 分。, 指标 2.4 统计人员配备,一、指标内容： 配备统计人员，掌握辖区内人口、死亡和疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策、建议。按规定及时准确完成、上报各种卫生统计报表。 二、指标分值：10 分。 三、评审方法： 查阅相关资料，并核查现场。,四、评分细则： 无统计人员，扣3分； 核查动态统计分析资料，无动态统计分析资料，扣7分； 未进行及时分析，扣2分； 未提出相应对策、建议，扣3分； 未按规定上报相关卫生统计报表，扣2分。, 指标 3 信息使用管理 （10分）, 指标 3.1 信息分析,一、指标内容： 每半年对业务开展情况、财务管理、转诊、医疗费用、平均住院日、抗生素使用情况进行分析。 二、指标分值：5 分。 三、评审方法： 核查网上相关资料。 四、评分细则： 缺评审当年二次信息分析资料，扣5分 ; 缺1次信息分析资料，扣 2.5 分; 信息分析五项资料中，缺一项，扣 0.8 分。, 指标3.2 问题整改,一、指标内容： 对信息管理中发现的问题采取有效措施加以整改。 二、指标分值：5 分。 三、评审方法： 核查网络信息管理资料。 四、评分细则： 缺相关信息管理资料，扣5分；发现信息管理问题，但未采取有效措施加以整改，扣4分。,