资源描述
兒童肺炎鏈球菌感染 ：一個真實的威脅！,1,肺炎鏈球菌,是一種革蘭氏陽性 的雙球菌或鏈球菌 由於細菌兩兩黏合，外表包覆一層多醣莢膜，當它侵入人體，被白血球吞噬時不易殺滅，因此致病率高。,此菌在1881年由法國的Pasteur氏和美國的Sterberg氏首先於患有大葉性肺炎的人類唾液中發現。過去被稱為肺炎微球菌、箭頭狀微球菌、肺炎球菌、肺炎雙球菌等，直到1974年發現菌體的鏈狀結構，才正式命名現在則通稱為肺炎鏈球菌。,250px,2,肺炎鏈球菌,沒有運動性、有莢膜之革蘭氏陽性球菌。 肺炎鏈球菌的外型類似採血針(lancet-shaped) 。 有著多醣莢膜，是一種重要的致病因子也是血清型的分類依據。 由於莢膜的化學成份的緣故，牠不會引起未曾發體液性免疫的嬰兒及孩童的免疫抵抗。,域：細菌域(Bacteria) 門：厚壁菌門(Firmicutes) 綱：芽孢桿菌綱(Bacilli) 目：乳桿菌目(Lactobacillales) 科：鏈球菌科(Streptococcaceae) 屬：鏈球菌屬(Streptococcus) 種：肺炎鏈球菌 (S. pneumoniae),3,Streptococcus pneumoniae,Gram Stain of sputum from a case of lobar pneumonia,Alpha-hemolytic Quellung (capsular swelling) reaction,4,肺炎鏈球菌,(學名Streptococcus pneumoniae）是一種球狀的革蘭氏陽性菌，持有 溶血性，鏈球菌屬下的一種菌 肺炎鏈球菌於1926年的最初名字是肺炎雙球菌（學名Diplococcus pneumonia），因牠在革蘭氏染色中的特徵。於1974年，因牠在液體媒介中鏈的長成，而被重新命名為肺炎鏈球菌。,肺炎鏈球菌於1880年代已被發現能引致肺炎，因牠是肺炎的病原因子，一般都會稱牠為肺炎球菌。 肺炎鏈球菌亦會導致不同種類的疾病，包括有急性鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎、骨髓炎、膿毒性關節炎、心內膜炎、腹膜炎、心囊炎、蜂窩組織炎及腦膿腫。 由肺炎鏈球菌引致的肺炎是在年幼或年長的人中最經常出現。,5,認識肺炎鏈球菌,E.M.,6,鼻腔帶菌伺機引爆,當幼童鼻腔帶菌，而一旦感冒或 免疫力減低，或先前曾有病毒感 染上呼吸道時，快速複製的肺炎 鏈球菌就可從呼吸道或血液入侵 器官，引發各種併發症。 若病人有先天性或後天免疫不全 等免疫功能問題，會加重病情； 部分慢性疾病如先天性心臟病等 患者，會增加較嚴重的感染機率。 併發症嚴重且影響深遠 肺炎鏈球菌最常導致兒童急性中 耳炎，會引起發燒、疼痛、聽力 障礙；細菌如果持續孳生、感染 身體其他部位就會引發其他病症 ，如蜂窩性組織炎、骨髓炎、關節炎、氣管炎等。,引起的疾病中，以菌血症、腦膜炎的死亡率最高。其他包括肺炎、敗血性關節炎、骨髓炎、心內膜炎、心包膜炎和腹膜炎等；甚至導致休克、腎衰竭、成人呼吸窘迫症候群、散播性血管內凝血、多重器官衰竭和死亡。 而部分兒童痊癒後仍有如痙攣、癲癇、腦部受損、聽障等終身後遺症。 美國每年病例約有6200名腦膜炎、5萬名菌血症、50萬名肺炎及700萬的中耳炎。 未開發國家情況更嚴重，每年小於5歲的幼兒有14萬人因為肺炎鏈球菌引起的腦膜炎，及120萬人因呼吸道感染而造成死亡。,E.M.,7,肺炎球菌S.Pneumoniae 咽喉帶菌率,Season ? Culture ? Socioeconomic ? Ghaffar F. PIDJ 1999;18:638-46 Lo WT,J Clin Microbiol Immunol Infect 2003 Chiou CC, J Clin Microbiol 1998;36(7):1933-7,高雄 1997,南非,東/中歐,法國,美 德州,8,病 因,肺炎鏈球菌可以在5-10%的健康成人及20-40%孩童的鼻咽內發現。在某一些環境，尤其是一些經常與人接觸的地方（如醫院或軍營），可以發現更多的數量。,利用表面黏著素與上皮細胞的相互作用，緊貼在鼻咽細胞上。如細菌進入如耳咽管或鼻竇等地方，這種定植的情況會轉變為感染，造成如中耳炎或鼻竇炎。若將肺炎鏈球菌吸入肺部而不能清理，加上病毒感染或吸煙引發的纖毛痲痺，就會造成肺炎。,9,小心飛沫傳染,肺炎鏈球菌常潛伏在正常兒童及成人的鼻腔、呼吸道中，但帶菌者可以傳染給沒有抗體的成人和孩子。 帶菌率因地區及年齡不同而有所差別，國外兒童帶菌率約為3050，國內兒童的帶菌率在20左右；成人的帶菌率則較兒童低。,常見傳染途徑為飛沫傳染，經由咳嗽、打噴嚏時，從口部或鼻子發出的飛沫，或接觸受感染的飛沫污染的物品傳播。 托兒所、安親班及幼稚園等公共場所會增加感染的危險性。,10,致 病 機 轉(1),一旦肺炎鏈球菌進入一些很難發現的地方，牠就會活性化補體蛋白質，刺激細胞激素的生成及吸引白血球（尤其是中性粒細胞）。 牠的多醣莢膜會抵抗吞噬作用，若並沒有抗莢膜的抗體，肺泡巨噬細胞則不能有效地殺死牠們。 若牠們擴散至血液中，就可能會引發菌血病癥，並且被帶到身體的其他地方，如腦膜、關節、骨骼及腹膜，亦可能會導致腦膜炎、腦膿腫、骨髓炎或膿毒性關節炎等。,11,致 病 機 轉(2),肺炎鏈球菌有著幾種致病因子，包括 多醣莢膜，能幫助入侵寄主的免疫系統。 表面蛋白質，能阻止補體的活性化，及分泌能破壞免疫球蛋白A (IgA）的免疫球蛋白A1分解酶。 肺炎鏈球菌的感染風險對一些在免疫球蛋白G（IgG）合成、吞噬作用或清除細菌有缺損的人會相應提高。 因先天性無脾或脾切除而缺乏脾臟功能，或患有鐮刀型紅血球疾病會令病者的病情惡化（脾切除術後易發暴發性感染），須接受預防措施。,12,肺炎鏈球菌所產生的內毒素,1. 溶血素(Hemolysin) 當肺炎鏈球菌生長在血液培養基上，有綠色帶圍繞菌落周圍即代表型溶血之產生，這就是溶血素的作用。 2. 紫斑產生物質(Purpura-producting substance) 由菌體中可提煉出一種(Proteose)，名叫紫斑產生物質，可使小白鼠產生紫斑，此種物質無抗原性。 3. 殺白血球素 有些肺炎鏈球菌的菌株可產生少量的懼熱的殺白血球素。 4. 透明質酸酶 許多菌株當培養在含有玻尿酸之培養基中，可產生透明質酸酶。 5. 壞死物質 肺炎鏈球菌產生壞死物質，與有些葡萄球菌菌株產生者有關。 6. 肺炎雙球菌的莢膜多醣 與此菌的致病力無關，活的肺炎鏈球菌之莢膜有保護或減緩此菌被白血球吞嚥的速度，再藉由快速增殖來對生物體造成傷害。,13,肺炎鏈球菌感染途徑,14,戰爭開始,19世紀，實驗證實將死去的肺炎鏈球菌植入兔子內，能賦予兔子免疫性對抗這種細菌。這種兔子的血清或從肺炎鏈球菌造成的肺炎康復的人中，可以建立免疫力。 在20世紀，在南非的礦工中成功證實免疫的功效。,發現肺炎鏈球菌的莢膜能抵抗吞噬作用時，於1920年代，一種特別對抗多醣莢膜的抗體能協助殺死肺炎鏈球菌。 1936年，一種疫苗被用於阻止肺炎的流行。 1940年代，實驗透過控 制DNA能令莢膜變型。,15,於1900年發現有不同的肺炎鏈球菌血清型，對特定的血清型的免疫力並未能阻止其他血清型的感染。 由當時開始，已發現了超過90種血清型，每一型均有自己獨特的多醣莢膜。由於部份血清型是特別容易致病，所以現時有足夠的疫苗保護,疫苗包含約23種血清型。,16,呼吸道微生物移生區,17,常見的呼吸道繼發性 感染疾病,18,肺炎的威脅,肺炎在台灣嬰幼兒死亡原因中已名列第四，尤其是2歲以下寶寶因免疫系統未發展完全，更容易遭到蠢蠢欲動的肺炎鏈球菌伺機進犯。,世界上約有一百萬名小於5歲的兒童死於肺炎鏈球菌感染，主要死因多是肺炎。 在1944年金黴素未成為臨床治療用藥前，此菌引起肺炎死亡率甚至高達3035%，佔人類死亡疾病之首，到現在還是造成兒童或老年人侵襲性感染的主要病原菌。,19,Pneumococcal pneumonia in Taiwanese children, Nov 2000Dec 2001,Total 台大 18 三總 22 中國附醫 14 長庚兒醫 149 Total 203,Confirmed Probable 7 11 2 20 3 11 31 118 43 160,20,Dermographic Characteristics (Independent-Samples T Test),Sex Male Age (months) 61 Underlying diseases,Total (n=230) (mean+ SD) 103(50.9%) 47.4 + 24.5 3 (1%) 159 (79%) 41 (20%) 15 (7.4%),Confirmed(n=43) (mean+ SD) 19(44.2%) 46.0 + 22.8 0 (0%) 37 (86%) 6 (14%) 2 (4.6%),Probable(n=160) (mean+ SD) 84(52.5%) 47.7 + 25.0 3 (2%) 122 (76%) 35 (21%) 13 (8.1%),P value 0.333 0.685 0.366 0.166 0.324 0.439,21,Complications,Pleural effusion Empyema Necrotizing pneumonitis Respiratory failure with ETT HUS Septic shock Bronchopleural fistula Pneumothorax Lung abscess Mortality,Total (n=203) 47(23%) 33(16%) 13 (6%) 10 (5%) 4 (2%) 3 (1%) 2 (1%) 2 (1%) 2 (1%) 0,Confirmed (n=43) 3 (7%) 33 (77%) 11 (26%) 8 (19%) 4 (9%) 0 2 (5%) 2 (5%) 2 (5%) 0,Probable (n=160) 43 (27%) 0 2 (1%) 2 (1%) 0 3 (2%) 0 0 0 0,P value 0.006 0.001 0.001 0.001 0.001 0.366 0.006 0.006 0.006,22,Streptococcus pneumoniae bacteremia in CGCH,2001-3,variable Age (mo) Median Range Case fatality Underlying Dz Febrile days to hospital,Complicated Meningitis Septic pneumonia shock (n=16) (n=13) (n=5) 36.2 22.0 26.2 7-60 3-108 3-72 0 4 5 3(20%) 5(38.4%) 4(80%) 5.6 2.82 3,All Occult Un-complicated bacteremia pneumonia (n=78) (n=22) (n=16) 27.5 27.8 3-55 9-50 9 0 0 19(25%) 1 (4.5%) 4(25%) 2.95+4.46 1.58 (0-21),Disease Spectrum,23,198 cases pf childhood (15y/o) purulent meningitis in Taiwan,20 hospital survey,1992-4,Characteristics Gram positive Gr. B Strep S. pneumoniae Others Gram negative H. influenzae E. coli Salmonella N. meningitidis Others Polymicrobial Fatality Neurologic sequelae, 2 mo (n=94) No.(%) 48(51) 35(37) 1 12 44(47) 3 21(22) 4 1 15 2 19(20) 9(12), 2 mo (n=104) No.(%) 43(41) 4 33(32) 6 61(59) 38(36) 4 4 6 7 0 12(12) 22(24),Total (n=198) No.(%) 91(46) 39(20) 34(17) 18 105(53) 41(21) 25 8 7 22 2 31(16) 31(19),(Wang CH et al J Formos Med Assoc 1996;95:599-604),24,Case numbers of bacterial meningitis in the medical center database in 1997 & 2000 in Taiwanese children 5 Y/O,Pathogen Haemophilus S. Pneumoniae Streptococcus Staphylococcus Other specified bacteria Unspecified bactererium Total,1997 No (%) 16 (12) 10 (7.6) 29 (22) 5 (3.8) 23 (17.4) 49 (37) 132,2000 No (%) 8 (3.9) 13 (6.4) 35 (17) 11 (5.4) 50 (24) 86 (42) 203,( Shao PL et al J Microbiol Immunol Infect 2004;37: 164-8),25,Incidence of Invasive Pneumococcal Disease,Incidence of Invasive Pneumococcal Disease Hsueh PR SMART Overall = 1.26 / 100,000 North = 1.58 / 100,000 West = 1.46 / 100,000 South = 0.94 / 100,000 East = 1.58 / 100,000 Siu LK, Chiu ML (19989) North = 9.57 / 100,000 West = 5.01 / 100,000 South= 6.27 / 100,000 East = 1.07 / 100,000 Siu LK. Microbiol Drug Resist 2002;8(3):201-8,S. Pneumoniae Drug Resistance (N=936),20012 PCN (I/R) EM ( I/R) North = 61 / 13 3 / 39 West = 65 / 7 2 / 89 South = 54 / 8 0 / 90 Erythromycin Resistance M = 32.8% MLS= 61.2%,26,US Childhood Pneumococcal Disease,Clinical Presentation Pneumonia Bacteremia Meningitis Otitis media,Case per year (children5 years) 71,000 17,000 1,400 5-7 million,Clinical features & sequelae in children 6% are bacteremic 70 % are occult Neurologic sequelae & hearing loss in 25%-50% of cases Hearing loss, antibiotic use, tympanostomy tubes,Overtur GD et al. Pediatrics 106:367-76,2000 Managed Care Advisory panel, Am J Managed Care 5:S971,1999 ,27,治 療,內醯胺類抗生素 1960年代，差不多所有肺炎鏈球菌的菌株都對青黴素敏感 在高抗生素使用率的地方，對抗生素的抵抗有上升的趨勢。對青黴素有抗藥性的菌株在不同程度上亦對紅黴素、大環內酯、鹽酸克林黴素及喹諾酮有所抵抗。,只有對萬古黴素敏感，因它的劑量及入侵組織的問題，而不太適合使用。 抗藥性測試需要定期進行，以配合抗體治療，但是對抗藥性測試的臨床效果卻有著爭議。現是只有少數臨床證據指青黴素配合大環內酯類抗生素能產生增幅效用。,28,治 療,更先進的內醯胺類抗生素，如頭孢菌素，會被用作配合其他藥物，如萬古黴素，以治療腦膜炎及社區感染的肺炎,阿莫西林及克拉維酸的複方，稱為奧格門汀，則用作治療中耳炎。,29,抗藥性導致治療 難度增高,在全世界都發現各種臨床使用的抗生素對肺炎鏈球菌有抗藥性升高的趨勢，所以投藥成效不彰，導致高死亡率及嚴重後遺症，以台灣流行病學來看，肺炎鏈球菌是造成社區性肺炎、腦膜炎或其他侵襲性感染之主要致病菌，且對免疫功能不全的病患造成高死亡率。,醫界在面對難纏的肺炎鏈球菌感染時，第一線抗生素是盤尼西林。 過敏者可換用紅黴素，用藥需一週以上。 若遇上抗藥性強的菌株，則改用第二代抗生素如安滅菌，可以口服治療中耳炎、鼻竇炎、輕中度肺炎。 侵害性強的深部感染則予以靜脈注射第三代頭孢菌素 。 目前肺炎鏈球菌對萬古黴素還沒有抗藥性，尚可保留使用。,30,Streptococcus pneumoniae Meningitis Criteria,Agent Penicillin Penicillin (OX-1) Amoxicillin 3rd-,4th- Cephalosporins,MIC (ug/ml) S I R 2 20 mm 2,M 100-S12 NCCLS 2002,31,Streptococcus pneumoniae Nonmeningitis Criteria,Agent Penicillin Amoxicillin 3rd-,4th- Cephalosporins,MIC (ug/ml) S I R 4 8 4,CDC M 100-S12 NCCLS 2002,32,Summary of dilution susceptibilities for Streptococcus pneumoniae isolates, Taiwan, 1996-1999,Antimicrobial agent Penicillin Cefuroxime Ceftriaxone (Cefotaxime) Erythromycin Azithromycin Trimethoprim- sulfamethoxazole,1996-1997 1996-1997 (n=200) (n=550) 61 (28/33) 56(43/13) - - 39(16/23) 13 (11/2) 83 (6/77) 74 (5/69) - 78 (4/74) 87 ( 6/81) -,% of nonsusceptible isolates (intermediate/resistant),1998-1999 1998-1999 (n=267) (n=288) 76 (51/25) 56(34/22) 67 (16/51) 43( 6/37) 56 (54/ 2) 25(15/10) - 78 (4/74) 94 ( 4/90) 78 (6/72) 65 (33/32) 71(30/41),2000 (n=24) 58 (50/8) - 33(29/4) - - -,* All susceptible to vancomycin, linezoilid. (Hsueh PR et al EID 2002;8:1487-91),33,Streptococcus pneumoniae infection in Taiwanese children,S. pneumoniae important pathogen in Taiwanese children, causing broad spectrum of diseases 34 major serogroups/serotypes (14,6,23,19) accounted for 80-90% of diseases in Taiwanese children - covered by pneumococcus vaccine (7- & 23-valents) Diverse molecular types in S. pneumoniae clinical isolates - one clone of serotype 14 associated with severe pneumonia By NCCLS definition, high nonsusceptible rate to penicillin,34,肺炎鏈球菌感染,一種嚴重並可致死的疾病，在美國肺炎鏈球菌疾病每年所導致的死亡人數: 1.估計約有40,000例或更多 - 超過所有其它可以疫苗預防之疾 病的總和 2.超過愛滋病死亡人數的2倍,35,肺炎鏈球菌是下列疾病的一個主要導因：,肺炎 60歲以上者罹患肺炎鏈球菌性肺炎後的病例死亡率 估計約為20% 菌血症 在美國，某些高危險患者罹患菌血症後的病例死亡率估計可能高於40% 腦膜炎 在美國，老年人罹患肺炎鏈球菌性腦膜炎後的病例 死亡率估計可高達80%，而一般大眾則為30%,36,肺炎鏈球菌會造成的疾病,a、肺炎： 一般症狀為咳嗽、突發性高燒、胸口疼痛，致死率為5%，某些帶有敗血病併發症致死率更高。現今細菌性肺炎有高達6080是由此菌造成。 b、鼻竇炎和中耳炎： 常因病毒感染上呼吸道而併發此菌隨後引起急性鼻竇炎和中耳炎。,c、腦膜炎： 肺炎鏈球菌引起敗血症，中耳 炎和鼻竇炎，可散佈至中樞神 經系統，引起腦膜炎，又頭傷 患者亦較易引起腦膜炎。致死 率及神經併發症耳聾，為 其他細菌性腦膜炎的420倍。 d、敗血症： 2530%肺炎雙球菌性肺炎患者 及80%以上腦膜炎患者會併發敗血症，但鼻竇炎和中耳炎患者 則不易發生。 e、菌血症： 會導致關節炎、腹膜炎，尤以 心膜受損患者亦併發心內膜炎。,37,肺炎鏈球菌感染引發 之疾病:,一、侵入性疾病： 腦膜炎、菌血症/敗血症和肺炎等。 1. 死亡率: 肺炎(5-7%)、菌血症/敗血症 (20%)、腦膜炎(30%)。 2. 後遺症: 部分兒童痊癒後仍有如痙攣、癲癇、智障、聽力障礙等終身後遺症。,38,肺炎鏈球菌感染引發之疾病:,二、 非侵入性疾病： 1. 菌血症：在美國，每年約會有1萬3千個兒童罹患肺炎鏈球菌菌血症。嚴重者也會導致腦膜炎及敗血症 2. 細菌如果持續滋生、感染身體其他部位就會引發其他病症；如：蜂窩性組織炎、骨髓炎、關節炎、氣管炎、中耳炎等。 3. 最常導致兒童急性中耳炎，會引起兒童發燒、疼痛、甚至聽力障礙。,39,為何兒童最常罹患肺炎鏈球菌疾病(1):,一、 兩歲以下的嬰幼兒是感染肺炎鏈球菌的高危險群。尤其是天生免疫力差或有潛在性疾病的兒童，一旦感染，即時給予適量有效抗生素，仍不能完全避免造成聽障、腦部受損、甚至死亡等的後遺症。,40,為何兒童最常罹患肺炎鏈球菌疾病(2):,二、 肺炎鏈球菌疾病可以在一年中任何時段發生，但是感染在冬天和春天似乎是比較常見。 三、 由於肺炎鏈球菌是經由飛沫傳染，兒童或人多的處所（如托兒所、安親班、幼稚園）也會增加感染的危險性。,41,建議接種兒童肺炎鏈球菌疫苗之主要原因:,疫苗接種是最經濟有效的預防感染方式 現在，兒童肺炎鏈球菌疫苗已經上市， 可以保護嬰幼兒免於感染肺炎鏈球菌，導致如腦膜炎、菌血症等的侵入性肺炎鏈球菌疾病。世界衛生組織及加拿大、英國、澳洲、紐西蘭、比利時、德國及美國等皆已建議注射兒童肺炎鏈球菌疫苗，在美國及澳洲是全面免費接種。,42,建議接種兒童肺炎鏈球菌疫苗之主要原因(1):,一、肺炎鏈球菌 是世界上最毒細菌之一 ，不僅會引發侵入性及非侵入性疾病 ，造成聽障、腦部受損等後遺症、甚至死亡。,43,建議接種兒童肺炎鏈球菌疫苗之主要原因(2):,二、 肺炎鏈球菌具多重抗藥性 - 長期廣泛地使用抗生素後，肺炎鏈球菌逐漸產生抗藥性，造成多重抗藥性菌株的迅速襲擊 ，逐漸形成難以收拾的局面。 三、疫苗接種不僅可增加免疫力、降低發病、減輕症狀及併發症發生，更有助於細菌抗藥性的控制。,44,建議接種兒童肺炎鏈球菌疫苗之主要原因(3):,45,建議接種兒童肺炎鏈球菌疫苗之主要原因(4):,46,建議接種兒童肺炎鏈球菌疫苗之主要原因(5):,47,Distribution of 6 major serogroups or serotypes of clinical isolates of S. pneumoniae, Taiwan,19841998,%,Serogroup (serotype) Vaccine Coverage,Hsueh PR. EID 2002;8(12):,48,Serotypes of pediatric invasive S. pneumoniae isolates in Taiwan (Lin WJ et al 184th Scientific Meeting of TPA 2005 Nov),Literature review between 1995 type 15,2 isolates 83% of invasive isolates included in PCV-7,49,Serotype distribution of invasive S. Pneumoniae isolates by age,Taiwan (1999-2004),Serotype 14 23F 6B 19F 3 9V 6A 18C 4 Others NT Total PCV7 coverage,No. of isolates (%) 2 years 2 to 5 years 17 (25.8) 41 (26.8) 16 (24.2) 32 (20.9) 14 (21.2) 30 (19.6) 8 (12.1) 23 (15.0) 1 (1.5) 9 (5.9) 4 (6.1) 3 (2.0) 0 3 (2.0) 0 2 (1.3) 1 (1.5) 0 5 (7.6) 4 (2.6) 0 6 (3.9) 66 (100.0) 153 (100.0) 60 (90.9) 131 (85.6),2 to 5 years Total 23 (34.3) 81 (28.3) 12 (17.9) 60 (21.0) 5 (7.5) 49 (17.1) 8 (11.9) 39 (13.6) 4 (6.0) 14 (4.9) 4 (6.0) 11 (3.8) 2 (3.0) 5 (1.7) 0 2 (0.7) 0 1 (0.3) 9 (13.4) 18 (6.3) 0 6 (2.1) 67 (100.0) 286 (100.0) 52 (77.6) 243 (85.6),(Lin WJ et al Diag Microbiol Infect Dis 2006;56: 189-96),50,Serotype distribution of invasive S. Pneumoniae isolates in Taiwan (2002-2003),0-2 years 3-14 years 15-64 years 65 years Age unknown Death Total,No. of isolates of each serotype (%) All 14 23F 19F 6B 3 9V other 52 15 9 6 7 4 3 8 (10.0)(28.8)(17.3)(11.5)(13.5)( 7.7 )( 5.8)(15.4) 95 24 17 12 13 5 3 21 (18.2)(25.3)(17.9)(12.6)(13.7)( 5.2 )( 3.2)(22.1) 165 23 20 20 11 30 5 56 (31.6)(13.9)(12.1)(12.1)( 6.7 )(18.2)( 3.0)(34.0) 191 33 25 31 12 32 6 52 (36.6)(17.3)(13.1)(16.2)( 6.3 )(16.8)(3.1)(27.2) 19 1 8 1 0 1 2 6 ( 3.6 )( 5.3 )(42.1)( 5.3 )( 0.0 )( 5.3)(10.5)(31.6) 75 9 8 9 10 15 1 23 (14.4)(12.0)(10.7)(12.0)(13.3)(20.0)(1.3)(30.7) 522 96 79 70 43 72 19 143 (100 )(18.4)(15.1)(13.4)( 8.2 )(13.8)(3.7)(27.4),No. of isolates with vaccine-covered serotype (%) 23-Valent 7-Valent 11-Valent 46 41 45 (88.5) (78.8) (86.5) 82 71 76 (86.3) (74.7) (80.0) 143 90 125 (86.7) (54.5) (75.8) 169 115 152 (88.5) (60.2) (79.6) 15 12 13 (78.9) (63.2) (68.4) 69 42 57 (92.0) (56.0) (76.0) 455 329 411 (87.2) (63.0) (78.7),( Chen YY et al J Med Microbiol 2006;55:1109-14 ),51,肺炎球菌疫苗的歷史,1881 Pasteur & Sternberg 各自分離出肺炎球菌 1911 全細胞肺炎球菌疫苗的首次臨床實驗 1930 Francis & Tillett: 首次發展出多價純化的莢膜多醣體疫苗 1940s 6價疫苗於市場上銷售,不久後回收 1960 PCN時代,因肺炎球菌的高死亡率及抗藥性重 燃疫苗發展 1977 14價疫苗在美國上市 1983 23價疫苗在美國上市 2000 7價conjugate vaccine疫苗在美國上市,52,預 防,美國疫苗 由2000年開始，美國建議使用一種七價的肺炎鏈球菌結合疫苗，如沛兒 Prevenar 適合2-23個月大的嬰兒或2-5 歲有存在風險的孩童。 疫苗於 2、4、6及12-14個月 大時各注射一次。可以保護 孩童免受肺炎鏈球菌的深層 感染，如敗血病及腦膜炎。 相似的九價疫苗則在測試中。,肺炎鏈球菌多醣疫苗（如紐莫法Pneumovax） 可以對55歲以上的人提供達85%的五年保護。建議是那些有高感染風險的人接受接種，包括65歲或以上的長者，而往往都只是接受一次接種就能有終生的保護。 標準的23價疫苗對兩歲以下的孩童則沒有功用。 美國醫師協會現時的指引是2-65歲的人都需要接受疫苗，而若於60歲前已接種，則須接受多一次的疫苗接種。若是無脾或腎病癥候群則須定期進行接種。,53,預 防,英國疫苗 英國方面則為2、4及13個月大的嬰兒引入結合型疫苗。而疫苗計劃亦已於2006年9月4日作出相應的改變，以配合使用有關的疫苗,54,PNEUMO 23TM (Pneumovax) 肺炎球菌疫苗的成分與接種,每劑肺炎球菌疫苗0.5毫升內含23型肺炎球菌莢膜多醣體抗原每1種各25ug生理食鹽水 Phenol 1.25 mg (保存劑) 接種方式:肌肉注射或 皮下接種,55,23價肺炎球菌莢膜多醣疫苗,23血清型:涵蓋85-90%以上侵襲性菌種 副作用: 局部紅腫,硬塊,疼痛:30-50%,年老者較少 全身性副作用:少見 接種禁忌: 兩歲以下不建議:致免疫效果不佳 接種方法: 皮下或肌肉注射?,56,Antibody Response after Pneumococcal Polysaccharide Vaccine,Serotype 4 6B 7F 9V 14 28C 19F 23F,Before 1.36 (0.122.23) 1.76 (0.121.25) 1.30(0.119.49) 2.60(0.119.95) 5.46(0.4161.36) 2.57(0.117.27) 3.20(0.126.34) 2.16(0.123.67),80 COPD patients (55 years), NTUH, 1999-2000 Antibody titer, mean (range),After (6 weeks) 10.7 (0.2372.27) 26.37 (0.3276.08) 14.67(0.16115.34) 30.88(0.47383.34) 46.61(1.7362.23) 24.84(0.38251.9) 48.40(1.3476.23) 16.73 (0.3276.08),57,肺炎球菌疫苗的臨床效果 Case/control研究:1054人18歲; Global efficacy:61%,Modified E.D. Shapiro. The prospective efficacy of polyvalent pneumococcal vaccine,58,為什麼需要施打疫苗?,肺炎鏈球菌是造成肺炎的重要禍首。 以往，肺炎鏈球菌的感染只要注射盤尼西林即可治療。但隨著抗藥性比例愈來愈高，治療也日趨棘手。 在從沒有罹病的孩子身上找到肺炎鏈球菌，盤尼西 林的抗藥性竟然也高達85。 在疫苗問世後，建議六十五歲以上老人，或是心肺 功能差、慢性阻塞性肺炎、慢性肺氣腫和慢性支氣 管炎、糖尿病合併腎功能疾病、心臟病、長期服用 類固醇等患者接種。 此外，有酗酒習慣者，因本身免疫力差，再加上喝 醉酒容易噎到而造成吸入性肺炎，也建議接種疫苗。,59,為什麼需要施打疫苗?,肺炎鏈球菌存於空氣中，一旦免疫力較差即易感染，尤其感冒會改變免疫系統，讓病毒從上呼吸道進展到下呼吸道，進而引發肺炎。近年開始接種的流行性感冒疫苗，相當大的優點即在於降低流行性感冒演變為肺炎的機率。 根據美國統計，接種流感疫苗可降低住院率百分之五十二，死亡率百分之七十，但若合併接種肺炎鏈球菌疫苗，則可分別降低百分之七十二和八十二。,60,那些人是高危險群? 美國預防接種諮詢委員會(ACIP)建議應接種肺炎鏈球菌疫苗的人包括：,所有年齡=65歲以上者 年齡=2歲且患有下列潛在疾病者： 慢性心血管疾病 慢性肝病 慢性肺病 功能性或解剖學無脾症(如鐮狀血球疾病、脾臟切除手術) 糖尿病 酒精中毒 腦脊髓液滲漏,年齡=2歲且免疫功能不全患者 包括患有下列疾病的患者： 一般性腫瘤 慢性腎衰竭 白血病 和免疫抑制作用相關的疾病 淋巴瘤 HIV感染症 霍杰金氏症 腎病症候群 多發性骨髓瘤,61,Impact of conjugate pneumococcal vaccine in USA,Reduced invasive pneumococcal diseases in direct targeted population as well as indirect untargeted population Reduced nasal carriage of S. pneumoniae in targeted population Reduced antibiotic resistant rate of S. pneumoniae,62,肺炎鏈球菌結合型 疫苗conjugate vaccine,Protein carrier: T cell-dependent immunity 破傷風類毒素,白喉類毒素,CRM197 (mutant of diphtheria toxin),B群腦膜炎球菌的外膜蛋白複合體 抗體反應較高,重複接種有免疫增強效應 可以減少幼兒的帶菌率,63,64,65,66,67,68,長期抗戰,在接種肺炎鏈球菌疫苗後，經五至十年後，抗體濃度可能會下降。 根據美國疫苗接種諮詢委員建議，這些現象顯示需追加接種疫苗以提供持續保護的效果。,69,
展开阅读全文