胸部损伤病人的护理ppt课件

胸部损伤病人的护理 care of patient with chest trauma,1,Key Terms,Rib fracture Chest injuries frequently fracture one or more ribs. Pneumothorax A pneumothorax is a collection of air or gas in the pleural cavity. Hemothorax ( haemothorax ) Hemothorax means a collection of blood in the pleural space. The bleeding may occur following injury or chest surgery.,2,学习要求,了解：胸部损伤的病理生理； 熟悉：胸部损伤的临床表现、处理原则；骨折、气胸、血胸的临床表现、处理原则 掌握：胸部损伤病人的护理，胸腔闭式引流的护理；,3,第一节 概述 一、胸部解剖,4,5,6,7,8,9,10,11,闭合性损伤: 胸壁完整，但胸腔内血管损伤，气胸、血胸 开放性损伤: 胸壁穿透，胸膜腔与外界沟通 胸腹联合伤,二、病理生理与分类,12,三、临床表现,胸痛 主要症状，位于伤处，呼吸时加重。 呼吸困难 第二症状，原因疼痛；血液或分泌物阻塞气管、支气管；肺损伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎陷；多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。,13,咯血 因支气管损伤引起；肺泡破裂、肺水肿及毛细血管出血，咳泡沫样血痰。 休克 因胸腔内大出血，循环血量减少；张力性气胸，影响静脉回流；开放性气胸，引起纵隔摆动；心包出血，引起心脏压塞；疼痛和继发感染等引起。 其它 意识障碍,14,体征,望：胸壁表面、运动情况 触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 叩：积气鼓音、积液浊音 听：呼吸音减弱或消失,15,四、诊断要点,外伤史、临床表现 一般可作出初步诊断 穿刺 对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断 X线片 可查明骨折情况，并了解有无气胸、血胸及肺萎缩等,16,五、处理原则,1、吸氧，镇痛，抗感染 2、保持呼吸道通畅 3、胸穿、引流等 4、抗休克等治疗,（一）非手术治疗,17,（二）手术治疗 持续出血、大量漏气、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物,18,第二节 肋骨骨折 （rib fracture）,最常见胸部损伤，以第47肋骨骨折多见。 病因 1、外来暴力 直接、间接暴力 2、病理性骨折 肿瘤侵犯或营养不良，老年 人骨质疏松,19,直接暴力与间接暴力引起的骨折,20,一、病理生理,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血 骨折断端刺破肋间血管出血 撕破动脉喷射性出血 多根、多处肋骨骨折，产生“反常呼吸运动”,21,连枷胸（flail chest） 多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化。吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出，此类胸廓称。,22,反常呼吸运动,“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起“纵隔摆动”，造成循环功能紊乱，现在认为肺挫伤是主要原因。,23,胸壁反常呼吸运动,24,二、临床表现,症状 局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分病人可有咯血 体征 多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动 X线检查 显示肋骨骨折断裂线或断端错位,25,三、处理原则,固定胸廓 胸带、胶布固定胸廓，可收到止痛、固定效果 1、药物止痛 可口服消炎痛、可待因等镇痛、镇定药物；或用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处 2、防止并发症 鼓励病人咳嗽排痰,（一）闭合性单处肋骨骨折,26,1、止痛、局部固定或加压包扎 包扎固定法、牵引固定法、内固定法 2、处理合并症 反常呼吸运动，用厚棉垫加压包扎 3、建立人工气道 呼吸功能不全者可行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸 4、预防感染 清除呼吸道分泌物，防止感染,（二）闭合性多根多处肋骨骨折,27,1、清创与固定 骨折处彻底清创，分层缝合后包扎 2、行胸腔闭式引流 胸膜穿破者 3、预防感染,（三）开放性肋骨骨折,28,第三节 气胸,胸膜腔内积气，称为气胸(pneumothorax) 气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜所致 气胸分为闭合性、开放性和张力性三类,29,一、闭合性气胸 （Closed Pneumothorax）,闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症 临床表现和诊断 肺萎缩30%以下者多无明显症状，大量气胸可出现胸闷、胸痛和气促等，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 处理原则 小量气胸可自行吸收，大量气胸需行胸腔闭式引流，应用抗生素预防感染,30,气胸造成肺容量的损失,31,二、开放性气胸 （Open pneumothorax）,概念 胸膜腔经胸壁切口与外界大气相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔，称。 病理生理 1、伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷； 2、两侧压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。,32,3、纵隔扑动(mediastinal flutter)：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为。,33,纵隔扑动,影响静脉回流， 循环严重功能障碍,含氧低的气体 重复交换，缺氧,34,临床表现和诊断,症状 胸闷痛、气促、呼吸困难、休克。 体征 胸部吸吮伤口，呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 胸部X线检查 伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,35,处理原则,紧急封闭伤口 变“开放闭合” 抽气减压 暂时解决呼吸困难 清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流术 剖胸探查 预防及处理并发症 吸氧、纠正休克、预防感染,36,三、张力性气胸 （High Pressure Pneumothorax）,概念：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时开放，呼气时关闭，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。 病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。 病理生理：呼吸循环严重功能障碍，迅速致死的危急重症！,37,张力性气胸,38,临床表现和诊断,症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、休克甚至昏迷 体征 可见气管向健侧移位，明显皮下气肿 胸部X线检查 胸腔积气 胸膜腔穿刺 有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但又加重,39,处理原则,立即排气减压 锁骨中线第2肋间处刺入胸膜腔排气，以降低胸膜腔内压力 胸腔闭式引流术 一般肺裂口多在37日内闭合，待漏气停止24小时经检查肺已膨胀后拔出引流管 剖胸探查 预防感染,40,插针排气,41,三种气胸的比较,42,第四节 血 胸,胸膜腔积血称为血胸(hemothorax)，可与气胸同时存在。 病因和病理生理 1、多因利器损伤或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起胸腔内积血。 2、由于心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用，故胸膜腔内的积血不易凝固 3、从伤口进入的细菌很快繁殖可形成脓胸。,43,胸部的解剖,44,临床表现和诊断,小量血胸可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失。 中量和大量血胸可产生失血性休克，同时可伴有胸膜腔积液征象。,45,血胸继发感染可有脓胸表现 胸部X线检查可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位 胸腔穿刺抽得血液即可确诊,46,进行性血胸指征,P逐渐增快、BP持续下降 经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降 Hb、RBC、HCT持续下降 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大 引流后，引流量200ml/h。持续3小时,47,处理原则,非进行性血胸 小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多则行胸膜穿刺抽血或胸腔闭式引流，并给与抗生素预防感染。 进行性血胸 需在抗休克的同时行剖胸探查 凝固性血胸 应在出血停止数日内清除血块，预防感染和机化。 已感染的血胸按脓胸处理,48,第五节 护理,护理评估身体状况 1、生命体征？ 2、疼痛的部位与性质，有无开放性伤口，有无气管移位和反常呼吸运动 3、有无咳嗽、咯血、咳痰等,一、胸部损伤病人的一般护理,49,护理诊断/问题,气体交换受损 与疼痛、胸部损伤等有关 心输出量减少 与大出血、心功能衰竭有关 疼痛 与组织损伤有关 潜在并发症 肺部或胸腔感染、心脏压塞 恐惧 与突然、强烈的意外创伤有关,50,护理措施,现场急救 1、连枷胸 用厚敷料加压包扎，以消除反常呼吸运动。 2、开放性气胸 迅速封闭伤口，以消灭纵隔摆动。 3、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸，应立即穿刺抽气或胸膜腔引流 4、血胸 立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭式引流,51,维持呼吸功能 1、保持呼吸道通畅预防窒息。 2、痰液粘稠时应用祛痰药或做雾化吸入。 3、病情稳定者取半卧位，吸氧。,52,4、每小时协助病人咳嗽、做深呼吸运动。 5、协助病人翻身、拍背以减少肺不张等肺部并发症的发生。 6、必要时气管切开，应用呼吸机。,53,病情观察 1、严密观察生命体征 2、注意观察有无气促、发绀、呼吸困难 3、有无气管移位，皮下气肿等 4、观察有无心脏压塞征象,54,1、迅速建立静脉通路补充液体，监测CVP 2、剖胸止血术的指征 P逐渐增快，BP持续下降; 胸腔闭式引流量200ml/h，并持续23h以上 HB、RBC、HCT持续降低 胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出血液，且X线显示胸膜腔阴影继续增大者。,补充血容量，维持正常心输出量,55,减轻疼痛与不适 预防感染,1、密切观察T变化 2、及时清创、缝合、包扎伤口 3、鼓励病人深呼吸有效咳嗽排痰 4、保持胸腔引流通畅，及时引流出积血 5、合理应用抗生素 6、有开放性伤口者，应用TAT,56,床旁急救 对疑有心脏压塞者，应迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，并尽快做好剖胸探查术的准备。 心理护理,57,二、胸腔闭式引流病人的护理,目的 1、引流胸膜腔内渗液、血液及气体 2、重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置 3、促进肺的膨胀 适应症 用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流,58,胸膜腔闭式引流原理,依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔呈高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内； 当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,59,胸腔闭式引流,60,胸膜腔引流管的安置部位与方法,61,1、单瓶水封式系统 2、双瓶水封式系统 3、三瓶水封式系统,胸膜腔引流的装置,62,胸膜腔闭式引流管的护理措施,保持管道的密闭 1、使用前仔细检查引流装置的密闭性 2、水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立 3、引流管周围用油纱布包盖严密,63,4、搬动病人或更换引流瓶时需双重关闭引流管以防空气进入 5、连接处脱落或引流瓶损坏应立即夹闭导管并更换引流装置 6、若引流管从胸腔滑脱，立即用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师作进一步处理,64,引流装置应保持无菌 1、保持胸壁引流口处敷料干燥 2、引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm 3、每天更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程,严格无菌操作，防止逆行感染,65,1、病人取半坐卧位 2、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 3、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。,保持引流管通畅,66,1、注意观察玻璃管中水柱波动 2、观察引流液体的质、量、色，并准确记录。,观察和记录,67,一般置引流管4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。,拔管,68,思考题,1、张力性气胸病人的临床表现与急救原则？ 2、反常呼吸运动？机理？ 3、诊断进行性血胸的临床指标？ 4、胸外伤病人常见的护理诊断？ 5、纵隔摆动？严重后果？,69,Thanks ！,70,