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胃十二指肠溃疡,1,一、概 述,十二指肠溃疡特点： 好发于30岁左右男性 发作可有周期性 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后2-4h） 进食、止酸剂有效,2,胃溃疡特点： 好发于4060岁男性 腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发，易发生严重并发症,一、概述,3,手术适应症 溃疡急性穿孔 溃疡急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 怀疑恶变 顽固性溃疡,一、概 述,4,胃大部切除术 毕式：胃溃疡 毕式：十二指肠溃疡 胃空肠Roux-en-Y吻合 胃迷走神经切断术 迷走N干切断（TV） 选择性迷走N干切断（SV） 高选择性迷走N干切断（HSV）,一、概 述,5,6,7,8,（一）急性穿孔,9,1、病 史,好发部位 十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发于胃小弯,10,2、临床表现,症状 多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，沿升结肠旁沟流向右下腹，并迅速扩散至全腹 体征 有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张（板状腹），可出现气腹征或移动性浊音 X线可见膈下游离气体，腹穿可见混浊液,11,非手术治疗 适用于全身情况好的空腹性渗液少的较小穿孔者 具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等,3、处理原则,12,手术治疗：68小时保守治疗无效 胃大部分切除术：12h内，污染轻，全身情况好的 单纯穿孔修补术：12h以上，感染严重，不耐受大手术的,3、处理原则,13,（二）急性大出血,14,好发部位 十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃小弯,1、病 史,15,主要症状：呕血和柏油样黑便，出血量多的可出现休克（8001000ml）的症状 血常规：RBC、Hb、PCV 胃镜：可明确诊断及止血治疗,2、临床表现,16,3、处理原则,非手术治疗 一般处理：禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧 补充血容量：输液、输血 止血：药物止血、内镜止血,17,18,19,3、处理原则,紧急手术止血的指征： 短期内发生休克或积极抗休克治疗（6001000ml）不能改善者 60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术 进期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 内科药物治疗过程中，发生大出血,20,手术治疗： 包括溃疡在内的胃大部切除术 单纯贯穿缝扎止血法,3、处理原则,21,（三）瘢痕性幽门梗阻,22,胃十二指肠引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的,1、分 型,23,2、临床表现,主要表现：反复呕吐为突出症状。呕吐多发生在下午或夜间，量大，一次可达10002000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁，伴低氯低钾性代碱 X线钡餐示胃高度扩张,24,3、处理原则,瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前应注意禁食、胃肠减压以温生理盐水洗胃,25,护 理,26,护理诊断,1疼痛 2体液不足 3营养失调 4焦虑 5潜在并发症,27,护理措施,心理准备 营养支持 胃肠道准备 严重并发症病人的准备,术前准备,28,护理措施,手术前12天流质 术前晚灌肠 留置胃管,胃肠道准备,29,护理措施,急性穿孔：腹膜炎处理 大出血：平卧，禁食、止血、抗休克 幽门梗阻：纠正水、电解质平衡，术前3天每晚温等渗盐水洗胃,并发症准备,30,术后护理 病情观察：生命体征、切口、腹部及引流 半卧位：血压平稳后，尽早下床活动 饮食：34天肛门排气后拔除胃管进食 第1天少量饮水（5080ml/2h）第2天半量流质（100150ml/2h） 第3天全量流质（200ml/4h ）,护理措施,31,早期并发症 术后出血 十二指肠残端破裂或胃肠吻合口瘘 术后梗阻,护理措施,32,1.术后胃出血,术后24小时引流暗红色液不超过300ml，且逐渐转清 出现一下情况提示术后出血： 术后24h，胃管不断引流出新鲜血液 呕血、黑便、严重者出血性休克 胃镜或血管造影明确诊断 禁食、止血、输血、必要时手术,33,2.十二指肠残端破裂,毕式最严重的并发症，死亡率约1015 原因：十二指肠残端处理不当、愈合不良，或输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂 表现：术后2448h，右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体 处理：引流术、营养、抗炎,34,3.术后梗阻,吻合口梗阻 表现：进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁 原因：手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿等所致 X线：造影剂完全留在胃内,35,急性完全性输入段梗阻: 表现：突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解 原因：输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻，易绞窄 处理：紧急手术,3.术后梗阻,36,急性完全性输入段梗阻,37,慢性不完全性输入段梗阻: 表现：进食后1530分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状可消失，称为“输入段综合征” 原因：输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻,3.术后梗阻,38,慢性不完全性输入段梗阻,39,输出段梗阻 表现：呕吐食物和胆汁 原因：输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻 钡餐：确诊，可示梗阻部位 处理：非手术无效应手术,3.术后梗阻,40,术后梗阻小结,吻合口梗阻: Billroth I 、式 呕吐食物，不含胆汁 输入段梗阻: Billroth 式 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁 输出段梗阻: Billroth式 呕吐食物和胆汁,41,远期并发症 倾倒综合症 碱性返流性胃炎 营养性合并症,护理措施,42,早期倾倒综合症: 原因：高渗食物或液体快速进入肠腔，刺激肠道分泌肠源性血管活性物质引起血管舒缩功能紊乱 表现：进食后1020min胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续3045分钟自行缓解 防治：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，餐时限制饮水。进餐后平卧2030分钟,倾倒综合症dumping syndrome,43,倾倒综合症dumping syndrome,晚期倾倒综合症 原因：胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症 表现：餐后23小时发作。心慌、无力、眩晕、出汗、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等 预防：少食多餐、增加蛋白，减少糖类饮食 处理：发作后进食糖类可缓解,44,早期与晚期倾倒症之鉴别,45,碱性返流性胃炎,表现：毕式术后12年，上腹部烧灼痛、呕吐胆汁及体重减轻 处理：H2受体拮抗剂或手术Roux-en-Y 式,46,胃癌,47,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位 好发年龄：4060岁 好发部位：胃窦部 男性多于女性，男女比例约为3:1,一、概 述,48,胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯,49,1.早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移 根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型,二、病 理,50,51,二、病 理,2.进展期胃癌 按国际上采用的Borrmann分型法分： I结节型 II溃疡限局型 III溃疡浸润型 IV弥漫浸润型,52,I: 结节型 II: 溃疡局限型 III: 溃疡浸润型 IV: 弥漫浸润型,53,I 型,II型,III型,型,54,二、病 理,转移途径 直接蔓延 淋巴转移 血行转移 腹膜种植,55,三、健康史,饮食生活因素 癌前病变 胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、胃黏膜上皮化生 遗传因素 幽门螺旋杆菌,56,四、身心状况,消化不良胃部不适 餐后饱胀轻度恶心 食欲不振 反酸、嗳气,早期,胃痛：持续性 呕吐 体重下降 便血,进展期,57,重视: 1.40岁出现上消化道症状或治疗后反复 2.原溃疡疼痛性状规律改变 3.患有癌前病变 4.胃酸缺乏，大便隐血试验持续阳性,四、身心状况,58,五、辅助检查,钡餐（GI）：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，溃疡面2.5cm，内龛影、指压迹、半月征 胃镜： 溃疡不规则，边界不平整，底凹凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，皱襞中断 B超、CT,59,60,六、处理原则,个体化、综合治疗方案 常用的治疗方法 手术：目前主要治疗方法 化疗 放疗 免疫治疗 中医中药,61,Thank you,62,
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