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1,经鼻内镜视神经管减压术 手术技巧及治疗理念,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科研究所 2015-6-7 无锡,陈合新,2,概述,额部或额颞部损伤引起视神经管骨折发生视力障碍的发生率为0.54。,3,1.开颅进行减压：视神经上方 2.经眼眶内侧进路进行减压：视神经外侧 3.经鼻内镜蝶窦进路减压手术：视神经内侧 4.经锁孔进路的视神经管减压术：视神经外侧,概述,视神经管骨折手术减压方式：,4,本科从2005年10 2012年12月收治并进行手术外伤性视神经管骨折210人（212侧），年龄4.564岁，男164例，女性46例。,临床资料（一般情况）,影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神经管骨折，合并眶壁骨折158人（160侧），合并颧弓骨折35侧，颅内血肿41例。合并脑脊液鼻漏6侧，外伤后时间2小时22天。,5,视力评价方法:视力分为失明、光感、眼前手动、数指、视力表视力；提高一个级别为有效,视野的改善也为有效。,临床资料（视力评价）,本组病例中无光感77例（36.3%）、光感43例（20.3%）、眼前手动37例（17.5%）、眼前数指42例（19.8%）、可见视力表视力13例（6.1%）视野有缺陷者37例（17.5%）。,6,手术前采用甲泼尼龙剂量1015 mg/kg，手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保护剂和神经营养药物。,临床资料（药物治疗）,7,1.打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。 2.如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。 3. 如仍不能确定视神经管位置，可以将眶内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶尖的位置和走向进一步判断视神经管的位置。,临床资料（手术治疗）,8,有效以上101侧（47.6），其中显效（提高二个视力级别或以上）72侧（34.0）（视野有改善者被认定为有效，若同时视力提高一个以上级别为显效）。,结 果,本组病例无光感77例中，其中有效9例（11.7%），显效1例(1.3%)。,9,视神经损伤后的病理生理,讨论（手术时机）,1.神经失用: 神经传导功能丧失，无 轴突变性及髓鞘的中断 - 自然可以恢复 2.轴突断裂: 神经轴突与髓鞘变性，鞘 膜完整 -手术和药物治疗 3.神经断裂: 神经干完全断裂 -治疗无效 （临床上2和3不容易判断）,10,外伤后视神经损伤无光感分为三种类型:,讨论（手术时机）,即刻失明:为视神经严重损伤,造成视神经离断的可能性大,属原发性损伤,手术适应证要求应严格。 注意：儿童外伤后失明（由于可能存在视力描述不清）、外伤后双侧失明(即视力拯救性手术),外伤后短时间有光感而后失明：多因视神经缺血 水肿造成,说明视神经受压或视神经血运正在锐减,严重者为缺血性梗死,虽然失明也不应放弃。应在短时间内积极手术治疗。,视觉和光觉分离：无光感,但仔细检查发现存在眼前手动,甚至眼前数指。此种情况可能光觉通道受损伤所致, 无光感不等同于失明，此类患者手术效果好,术后视力有提高。,11,手术中对视神经管的判断三个步骤：,讨论（视神经管判断-1）,一、了解Onodi气房是否存在：手术前应仔细观察CT片，特别是手术前应做鼻窦及眶尖的冠状位CT片，了解有无蝶筛气房（Onodi气房）,12,二、剥离蝶窦粘膜：外伤后 蝶窦内粘膜水肿和积血，可能使视神经管暴露不明显，此时可以沿蝶窦上方靠近外侧将蝶窦粘膜剥离，暴露骨质部分，往往可以显示出视神经管的轮廓。,讨论（视神经管判断-2）,13,三：眼眶尖寻找：对于蝶窦粘膜被剥离后仍不能判断视神经骨管者，可以将眶内侧壁后段的纸样板剥离去除，沿眶筋膜寻找眶尖，去除视隆突的骨质，观察眶尖筋膜的走行方向结合蝶窦内骨迹，准确的判断视神经骨管的位置。,讨论（视神经管判断-3）,14,1.包括用金钢钻沿骨管的方向磨除，为防止视神经热损伤，用低温生理盐水冲洗；,讨论（手术技巧-1）,2.对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端对神经损伤。,3.对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉痉挛而导致的视力进一步的损伤。,15,4. 总腱环和神经鞘膜切开，其临床效果优于单纯的视神经管减压，特别对于手术中未发现明显的视神经管骨折，更应进行总腱环和神经鞘膜的切开减压。,讨论（手术技巧-2）,16,视神经损伤临床治疗理念（临床思考？）,17,手术效果评估：视神经损伤临床综合治疗有效率为46-51%。 视力评估方法：失明 光感 眼前手动 指数 视力表视力 提高一个级别为有效,视野的改善也为有效 不可过高估计视神经管减压的临床效果,一.视神经减压的临床效果（临床思考？）,18,激素冲击治疗：成人甲强龙500mg(1000mg)； 儿童甲强龙10mg/kg 疗程辅助用药: 胃粘膜保护剂,二.大剂量激素冲击对视神经损伤的作用,19,三.手术指征,以主观客观、视力检查为主 影像学诊断CT、MRI为辅 眼底检查：排除视网膜损伤 眼球损伤：排除晶状体和玻璃体损伤,20,视力下降：视神经进一步损伤（操作技巧） 血管收缩剂使用 处理：血管扩张剂，营养神经药物 海绵窦出血：视神经管下方处理过度 处理：面片压迫 脑脊液鼻漏：操作粗暴 处理：修补（减少压迫）,四.经鼻内镜视神经管减压手术的并发症,21,视神经血供 眼动脉与视神 经伴行，发出 穿支供应视神 经,五.手术中视神经鞘膜切开的质疑,22,手术时间： 不用过急手术 对外伤后视力渐进性下降 （尽早手术） 激素冲击后手术：可以有效评估临床疗效， 便于和病人沟通,六.手术的时间和激素的应用,23,头颅外伤：以处理颅脑外伤优先 气脑：待气脑吸收完手术 其它骨折：骨折固定，外伤缝合拆线 脑脊液鼻漏：判断有无感染后修补,七.合并损伤的处理,24,八.合并原发疾病的处理,高血压：降压处理 糖尿病：控制血糖,25,26,
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