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临 床 病 例 报 告,1,一般情况 男性，79岁，吸烟多年，有长期慢性支气管炎、肺气肿病史 因头晕不适查体发现右肺中叶肿块 查体：双肺未闻及干湿啰音,2,辅助检查 胸片,3,胸部CT提示 右肺中叶周围性占位（直径3cm） 肺气肿 右肺上叶肺大泡形成 纵隔未见明显肿大淋巴结,4,术前检查未见远处转移征象 （全身PET-CT检查:除肺部肿块外无高代谢表现） 各项实验室检查、肺功能等未见手术禁忌,5,手术适应征,术前定性诊断未明确，但恶性可能大 术前分期较早，可达到根治性切除 全身情况较好，中叶切除影响较小 病人及家属要求手术切除,6,高危因素,高龄 长期吸烟史 多年慢性支气管炎病史 肺气肿并肺大泡形成,7,针对性防治计划,术前措施： 戒烟 术前一周开始予 解痉祛痰雾化吸入 锻炼深呼吸及有效咳嗽,8,针对性防治计划,术中措施 全腔镜手术，减少创伤 中叶楔形切除，尽量保留正常组织 避免过多骚扰正常肺组织 呼吸机潮气量不宜过大 安全前提下尽量缩短手术时间 鼓肺气道压20cmH2O,9,针对性防治计划,术后措施： 加强呼吸道管理 积极预防肺部感染及肺不张 防治心、肝、肾等重要脏器功能障碍,10,2009年6月9日胸腔镜下行右肺中叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术 手术顺利，手术麻醉时间80分钟 病理提示 右肺中叶不典型类癌,11,术中所见 胸膜无粘连 肺表面未见明显肺大泡 肺组织脆弱,12,术后当天 患者情况良好 生命体征平稳 自主呼吸1823次/分 饱和度9597% 胸引管少量气体溢出 双肺呼吸音清,13,手术及术后当天的情况 北京的萝卜,14,术后第一天(6月10日) 中午 颈部及胸前出现轻度皮下气肿 引流瓶可见少量气体溢出 生命体征正常平稳 未予特殊处理,15,术后第一天 下午17:00 皮下气肿加重，波及颜面部 呼吸加快2030次/分 饱和度95% 措施：急诊床旁胸片，皮下粗针头排气,16,术后第一天 下午19:00 皮下气肿迅速加重，波及全身 胸部皮肤张力极高 呼吸浅快4050次/分 饱和度快速降至70% 动脉血气氧分压40mmHg,17,胸片,18,治疗措施 紧急气管插管 呼吸机辅助呼吸 颈部皮肤切开引流气体(气管前筋膜) 病情稍好转,19,当晚20：00 急诊胸腔镜探查见 中叶残端无破损漏气 上叶肺大泡破裂 破口小 囊腔大 气体溢出量小 肺组织脆弱 纵隔软组织严重气肿,20,手术处理 切除并缝扎破损肺大泡 纵隔气肿严重部位切开排气 全面检查无漏气,21,再次术后治疗措施 呼吸机辅助呼吸48小时 抗生素预防感染 加强呼吸道管理,22,再次术后第1天,23,再次术后48小时拔除气管插管 患者自主呼吸 面罩给氧 生命体征正常平稳 呼吸2025次/分 氧饱和度90%95%,24,拔管后,25,继续加强呼吸道管理 翻身拍背 鼓励适当咳嗽 加强祛痰治疗 积极防治肺部感染,26,病情逐渐好转稳定 6月14日转出监护室,27,经验教训(一),对皮下气肿的再认识 严重的张力性皮下纵隔气肿可以是 致死性的 纵隔脏器受压 呼吸循环障碍 胸 廓 固 定 呼吸运动障碍,28,皮下纵隔气肿病因 间质性肺气肿 张力性气胸 纵隔含气器管破裂 其他,29,该患者具体机制 基础病变+术中呼吸机正压呼吸/鼓肺/拔管刺激剧烈咳嗽 肺泡压力增加 破裂融合 囊腔形成 大量气体持续聚集沿肺血管鞘扩散至纵隔及皮下 张力性皮下纵隔气肿,30,经验教训(二),对张力性皮下纵隔气肿的预防 对高危患者 (高龄/慢阻肺/哮喘/呼吸机正压呼吸等) ，围手术期的预防重视不够 呼吸机的合理使用/鼓肺/拔管的时机/术后适当的呼吸道管理,31,经验教训(三),张力性皮下纵隔气肿的处理 尽早诊断非常重要 尽快阻断漏气源头 单纯皮下排气或呼吸机辅助无效 颈部切开排气一定要分离至气管前筋膜 术后不宜过早停止呼吸机辅助,32,谢谢!,33,
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