分化型甲状腺癌手术治疗ppt课件

分化型甲状腺癌的手术治疗,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,1,解读新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会 中华医学会普通外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会,4 个学会,2,56 名专家,历时 1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共同 编撰中国首部,3,指南推荐级别介绍,4,DTC手术治疗推荐条款,5,主要内容,6,主要内容,7,美国1989-2013年每年新发病例数,资料来源：A Cancer Journal for Clinicians,8,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2013年 甲状腺癌发病率增长5.33倍 2013年占女性恶性肿瘤6%（截至2012年占5%）,2012年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至女性癌症首位， 占女性恶性肿瘤33.4%。,9,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）,10,手术是DTC治疗中最为重要的环节,6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88 7. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,影响DTC预后,影响DTC治疗,11,手术方式影响DTC局部复发率,6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88,随访年数,无局部复发率（%）,回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间10.8年。 全甲状腺切除组（n=112）、次全甲状腺切除组（n=102）和腺叶切除组（n=141）,P=0.02,12,手术方式影响DTC总体复发率,7. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,术后复发率（%）,随访年数,对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。 其中全切组43,227例，腺叶切除组8,946例。,P0.05,13,手术方式影响DTC患者生存率,累积生存率（%）,随访年数,7. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,P0.05,对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。 其中全切组43,227例，腺叶切除组8,946例。,14,手术方式影响DTC复发率和死亡率,2.0（1.14.8） P=0.036,4.9（1.813） P=0.002,危险比,对1987年2006年登记的614名DTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTC复发和死亡的影响。分为全切组（n=504）和非全切组（n=104）。 结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。,11.Doi SA, et al. Clin Nucl Med, 2010,35（6）: 396-9.,1,主要内容,16,DTC手术治疗的目标,目标,17,DTC手术治疗原则,18,主要内容,19,DTC的术式选择,DTC的术式选择,20,指南推荐：术式选择,DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。,推荐2-1,推荐级别：C,21,术式简介,22,DTC术式比较,23,临床证据1： DTC多灶性发生率为42.492%,8.蔡伟耀.外科理论与实践, 2003, 8(4): 289-292.,24,全切 vs. 非全切术式对DTC预后的影响,对1970年1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素。 除T1N0M0患者外，未行甲状腺全切的患者复发风险增加2.5倍，死亡风险增加2.2倍。,DTC复发风险比,DTC死亡风险比,P,0.0001,0.0001,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,3.0,9. Loh KC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82（11）: 3553-62.,2.2（1.2-4.1）,2.5（1.7-3.5）,临床证据2： 中高危DTC患者未行全甲状腺切除术复发、死亡风险增加,25,临床证据3： 全/近全甲状腺切除术可使18岁DTC患者局部复发风险降低9.5倍,10.Handkiewicz-Junak D, et al. J Nucl Med, 2007,48: 879-888.,甲状腺癌复发的风险比（OR）,对1973年2002年登记的235名DTC患者（ 18岁）连续随访 采用多变量分析影响DTC复发的危险因素。 172名患者行全/近全甲状腺切除术（73%）。,甲状腺切除术式（非全切 vs.全切）,131I治疗（否 vs. 是）,P,0.04,0.03,1.0,5.0,10.0,15.0,0.5,0.1,9.5（1.2-78.1）,11.0（1.3-94.7）,26,1.01 (0.77-1.32),1.15 (1.02-1.30),1.24 (1.01-1.54),1.26 (1.03-1.42),HR(95% CI),0.24,0.04,0.04,0.03,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据4： 全甲状腺切除术显著降低 PTC（ 1cm ）患者复发率,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者 43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%) 中位随访时间：70个月,7. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,27,1.02 (0.74-1.41),1.31 (1.07-1.60),1.49 (1.02-2.17),1.31 (1.01-1.69),HR(95% CI),0.83,0.009,0.04,0.04,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据5： 全甲状腺切除术显著提高 PTC（ 1cm ）患者生存率,7. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者 43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%) 中位随访时间：70个月,28,11.Duren M, et al. World J Surg, 2000, 24(11):1290-4.,P0.001,临床证据6： 全/近全切除术使DTC患者20年生存率提高7%16%,百分比（%）,19681998年间1000例DTC患者的临床回顾研究，平均随访30年。 336名为双侧大部切除，158名为一侧全切+对侧次全切，506名行全/近全甲状腺切除术,29,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。 单因素分析显示，TNM 期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对期患者的影响有限。,0.006,1.71 (1.07-2.74),1.43 (1.17-1.72),OS RR(95% CI),0.013,0.026,0.0006,期,期,/期,P,0,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,临床证据7： 131I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率，全切或近全切是基础,1,12. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb 8. doi: 10.1111/j.1365-2265.,临床证据8： DTC复发风险低的患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高,所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）,甲状腺腺叶切除组（n=72）,全甲状腺切除组（n=217）,甲状腺残留 （n=4，5.5%）,复发 （n=3，4.1%）,复发 （n=5，2.3%）,无复发 （n=212，97.7%）,纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。 随访时间5年。,31,临床证据9： 手术方式对乳头状微小癌（1cm ）复发率无显著影响,P=0.54,对1954年2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。 全/近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（n=125） 结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p=0.54）,12. Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-8,1,临床证据10： 与手术经验少的医生相比，熟练者可使手术并发症发生率降低50%,P0.05,甲状腺手术并发症发生率（%）,回顾了19911996年间行甲状腺切除术的患者住院记录，分析了术者熟练程度对手术并发症发生率的影响。,13.JA Sosa, et al. Ann Surg, 1998,228(3): 320-330.,33,临床证据11： 与手术经验少的医生相比，熟练者可使手术并发症发生率降低2/3以上,从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。 （BMJ 2012;344:d8041.）,34,两种术式临床证据小结,DTC多灶性发生率为42.492%。 全甲状腺切除术的DTC患者（1cm）10年生存率显著高于腺叶切除患者。 部分DTC复发风险低的患者可选择腺叶切除术。 实施甲状腺切除术的熟练者可使手术并发症发生率降低50%。 有经验专科医师手术并发症风险更低。,35,指南推荐：全/近全甲状腺切除术的适应证,36,指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证,37,淋巴结清扫,淋巴结清扫,38,颈部淋巴结分区,国际颈部六区分区法,39,国人手术后淋巴结转移结果,资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。,40,14. Podnos YD, et al. Am Surg. 2005, 71(9):731-4.,百分比（%）,P0.05,对9,904名DTC患者的随访分析显示，初始治疗后14年，淋巴结阴性者生存率为82%，阳性转移者为79% 。,DTC颈部淋巴结转移者10年生存率降低3%,41,指南推荐：DTC淋巴清扫指征,DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,推荐2-2,推荐级别：B,对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,推荐2-3,推荐级别：B,对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。,推荐2-4,推荐级别：C,42,指南推荐：淋巴结清扫范围,43,国人DTC颈部淋巴结转移率远超50%。 DTC颈部淋巴结转移者10年生存率降低。 DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,淋巴结清扫小结,44,主要内容,45,DTC手术并发症的发生率与术者经验有关,*2012中国DTC诊治指南,46,15. Cernea CR, et al. Auris Nasus Larynx, 2010, 37：15.,DTC手术并发症的预防,术前,术中,47,16. 刘春萍等. 中国普外基础与临床杂志，2008,15（5）：314-317. 17. 吕新生.中国普通外科杂志，2007,16（1）：1-3.,DTC手术并发症的处理措施,48,18. 杨卫平等. 中国实用外科杂志，2012,32（5）：377-379.,DTC手术并发症的处理措施,49,小结,手术并发症的发生率与术者经验有关。 DTC术前做好充分的手术风险评估，术中规范手术操作，预防手术并发症。,50,主要内容,51,指南推荐:DTC术后评估,对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。,推荐2-5,推荐级别：A,52,DTC的术后评估内容,DTC复发危险度分层,术后TNM分期,53,DTC术后评估的意义,意义,54,DTC术后评估内容1术后分期,55,DTC术后评估内容2复发危险度分层,56,小结,对所有DTC患者均应进行术后TNM分期和复发危险度分层。 术后评估有助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。,57,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,1,控制目标： II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间(年),生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,1,控制目标： III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率显著改善,随访时间(年),生存率,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,P0.0001,1,控制目标： 低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。 结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。,19.Sugitani I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583.,首次术后时间（年）,无病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,1,总结,手术是DTC治疗中最为重要的环节，手术方式可影响DTC预后。 根据临床TNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿选择适合手术方式。 根据淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫术式。 对所有DTC患者均应进行术后TNM分期和复发危险度分层。,62,谢谢！,63,