护理文书书写常见问题分析ppt课件

护理文书书写常见问题分析,1,1,护理文书的内容,体温单 医嘱单 护理记录单 交班报告 输液卡、巡视卡、口服药单 各种护理告知书,2,讨论内容：,（一）护理文书的重要性 （二）护理记录的重点及问题 （三）护理文书常见问题分析 （四）护理文书书写常用模式,3,(一)护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,4,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确,5,医疗机构如何实施“举证倒置”,提供病历和相关医疗材料 注意其他医疗材料：检查、护理记录等 提供相关法规、文献资料 文献的权威性 在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告,6,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况 病历属于书证，书证大于物证,7,护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用。 因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,护理文书的重要性,8,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！,9,护理记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱,（二）护理记录的重点及问题,10,护理措施,即针对病人所做的实际护理活动 如：血压测量由bid改为q4h； 给予温水擦浴； 协助翻身拍背； 肌肉注射安定10mg等。,11,护理措施,原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予物理降温30分钟后体温降至37.5，病人已显得安静，并入睡.,12,病情观察,1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。,13,哪些是必须记录的内容？,1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状。 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。 3、各器官功能出现障碍的症状与征象。 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者。 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等。 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。,14,记录中应反映哪些问题？,1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。 2、能反映护理人员病情观察的客观资料。 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程。 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程。 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。,15,（三）护理文书常见问题分析,体温单常见问题 医嘱单常见问题 输液卡常见问题 护理记录常见问题,16,体温单常见问题,与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，以致数据误差较大。（与护理记录单、心电监护不符） 大小便次数与护理记录或实际不符。 住院号填错，页码错误，日期填写错误。 24 h出入量不准确，与实际不符。,17,体温单常见问题,格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。 灌肠后排便、物理降温、体温不升等。 点线绘制不规范。,18,体温单常见问题,漏项 大小便、体重、血压等 漏画体温频次,19,医嘱单常见问题,执行无效医嘱 无处方权的医师开写的医嘱，无上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容未做到准确、清楚。,20,医嘱单常见问题,执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。,21,医嘱单常见问题,“取消医嘱”，该如何表示？ 应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。,22,医嘱单常见问题,护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。,核对医嘱时 临时医嘱执行时间 皮试时间及签名 输血双签 特殊治疗执行签字。,23,输液卡常见问题,续液后未签字 存在有涂改现象 输液时间与药物规定要求不符 输液卡签字时间与病历不符 实习生签字无老师签名,24,护理记录常见问题,一般患者护理记录 危重患者护理记录,25,首次护理记录书写不完整,书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状 生活自理情况（包括异常情况和残疾） 既往史 治疗护理措施实施情况 重要的告知项目,26,病人转科记录不规范,记录内容： 转入记录同首次护理记录内容 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。,2014.8.30.14:00 患者由#科转入我科，担架抬入病房， T37.7 p92次/分，房颤， R20次/分 Bp140/80mmhg。由#科带入留置尿管、浅静脉留置针，患者神志恍惚、颜面浮肿，测血糖11.1mmol/L，急查电解质示：血钾2.5mmol/L， 患者皮肤完整，遵医嘱予以患者吸氧、监护#,27,缺乏连续性、及时性、完整性,出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。 光做事不记录 术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。,28,记录语言不准确或不清楚,患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 在记录时出现无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，导致记录内容不准确 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改,29,语言表述不恰当,如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征平稳”等，病情好转（尤其危重病人）。 患者要求外出，嘱多穿衣。 患者胃部不适，告知医生未作特殊处置。 患者未诉不适（最常写）。 拒绝治疗、大量饮水、效果待观、留观、继观、再观、晨护、输液顺毕、纠酸等.。,易纠纷的语言,30,无重点、无意义，缺乏个性化,千篇一律（特别是危重患者护理记录） 协助患者生活护理 嘱患者卧床休息，协助患者翻身 生命体征平稳，未诉不适，安静入睡 一般情况可，无不适主诉 氧气持续吸入，补液畅,31,医护记录不相符或互相矛盾,体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱（血氧饱和度后有吸氧流量记录） 住院诊断与入院诊断不符，未及时修改 护理记录未体现医嘱要求观察的病情要点 同一时间护士记录与医生记录不一致，或医护记录死亡时间不一致（常见危重患者）。 医嘱开具时间与护士执行时间相差大,32,主观与客观混淆不清,主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录。 包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等,提交给医学会的材料之一供专家、鉴定委员考察医务人员的诊断治疗、护理思路时参考。,33,主观与客观混淆不清,客观性病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料 包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,34,主观与客观混淆不清,客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。,体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。,35,主观与客观混淆不清,输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常、呼吸促（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）,36,客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字。,讨论一下： 患者拒绝输液如何记录？,37,编造记录内容,如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。 上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。,38,通知医生未作处理如何记？,病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题。 不可以写“报告医生，未给处置”,39,通知医生未作处理如何记？,如： （）患者心律不齐，已通知医生，未 作特殊处理； （）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。,40,告知患者或家属自己做的操作如何记？,如： (1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（）嘱患者家属24小时留陪护； （）告知家属需留陪护人员；,41,如何记录患者的主诉内容,如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉”,42,当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办?,立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。,43,与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理 ?,及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决； 患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。,44,液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？,可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。 结果记录,45,病人外出如何记录?,（）病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。 （）病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,46,记录总原则：切记！,记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料,47,（四）护理文书书写常用模式,新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）主诉（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者*部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和陪护制度）。,48,（四）护理文书书写常用模式,病房转入： 患者（1）因（2）于时间（3）由科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）医疗护理措施（8）健康宣教,49,（四）护理文书书写常用模式,自动出院病人： 如:（1）生命体征（2）病情（3）术后伤口情况（4）有无管道（5）健康宣教（6）病人离开 病房时间（7）出院方式。,患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并签字表示风险自已承担。予办理出院手续，出院时患者病情、伤口情况、及带出（记录各种管道名称），已向家属解释各种管道的重要性及防止管道脱落等注意事项，并交待家属（或患者）回当地医院继续就医，家属表示理解。于时间，以方式出院 （如：由家属自行联系救护车及医护人员，于时至病区接患者出院。,50,（四）护理文书书写常用模式,死亡病人 ： 记录病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间；要求护理记录、医嘱 病程记录必须一致。死亡时间与最后一次心 电图时间一致。使用每次抢救药物恢复心律及心率时都要记录当时心率。此外，病情变化时家属不在场，应记录医生电话通知家属及家属到达进入病区时间。,患者经积极抢救仍未恢复心率，无自主呼吸，心电监护示波 呈直线，床边心电图检查提示心脏停搏，医生宣布临床死亡，家属对抢救过程表示理解。遵嘱予尸体料理。,51,总结,科室在病案管理上重视： 提高病历保管的防范意识 病历阅读人受到限制 专人传送病历,52,总结：记录三段式,问题处理效果，针对问题，保持动态连续，不得中断。 书写时不分析原因,53,总结：八重视,重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等），言行均有“依据”； 重视医嘱的尊严，应答必须严谨(医嘱时间、内容、执行时间)； 重视特殊事件发生时间、对象、措施和结果，并及时妥当地记录（如：使用呼吸机过程中突然停电/断氧气等，必要时在记事本上记录），保留“无过失”的“证据”；,54,总结：八重视,重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间； 重视分析处置与结果的的因果关系 重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录； 重视自己签字的严肃性； 重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。,55,总结：增加两个观念,每一份记录、一句话、一个字都会对簿公堂，接受法官的评判； 不执行护理常规及现场急救是渎职，无医嘱进行治疗性操作是违法。,56,茫,盲,忙,57,溜不掉,偷不走,买不来,拆不开,带不走,学无止境,结束语,58,您必须有一种能力别人无法取代 这是市场立足之本。这种能力就是核心竞争力。,结束语,59,谢谢！,60,