消化系统疾病的诊疗规范

.一、上消化道出血的诊疗规范上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰管、胆道的出血。急性上消化道出血多病情危重，死亡率较高。诊断标准1. 出血的直接证据：呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样大便。2. 出血量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸、气促、昏厥等。3. 实验室检查：呕吐物或大便隐血试验强阳性；血象检查红细胞计数和血红蛋白下降。4. 胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因。入院标准上消化道出血均需住院治疗。检查项目1. 血、尿、大便常规，大便潜血。12日内完成。2. 心电图，肝功能，血浆蛋白，电解质，肾功能，肝胆胰及腹部B超。7日内完成。3. 必要时可选择上消化道钡餐，99Tc放射性核素显影，选择性动脉造影。治疗治疗原则：尽早补充血容量，防治继续出血和再出血，病因治疗。1. 一般治疗：一般出血量不大者不需禁食，可进食冷流质；出血量大于1000ml者禁食，必要时留置胃管。卧床休息，保持病人安静，加强护理，观察呕血、黑便、肠鸣音、呼吸、血压、脉搏、神志的情况，迅速补充血容量。2. 止血措施：制酸剂：法莫替丁每次20mg溶于0.9%氯化钠或2550葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射，2/天。奥美拉唑每次40mg，缓慢静脉注射，12/天。去甲肾上腺素：8mg加入100ml水中分次口服或怍胃管滴入。血凝酶：首次静脉与肌肉注射各1kU，继而每日肌肉注射1kU。凝血酶：8002000IU用温开水溶解内服或局部灌注。本品严禁注射。奥曲肽注射液：0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天。可内镜下止血或手术治疗。如系食管胃底静脉曲张出血者，可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞术。住院天数1421天。疗效标准1. 治愈：无呕血或黑便，一般状况恢复正常。大便隐血试验阴性，胃镜检查正常。2. 好转：无呕血或黑便，一般状况改善，胃镜检查病变部位恢复正常。出院标准：达到治愈或好转标准者。出院指导：注意饮食调养，忌暴饮暴食，减少诱发因素。二、胃、十二指肠溃疡的诊疗规范诊断标准：1. 临床表现：慢性过程，少则几年，多则十几年或更长。周期性发作，发作期与缓解期相交替，常有季节性。节律性疼痛，胃溃疡多为餐后痛，下次进餐前消失；十二指肠或幽门前区溃疡多为空腹痛，夜间痛，进食后缓解。有并发症时周期性节律消失，1015虽有溃疡但可以无症状。2. 大便隐血检查：溃疡活动期常为阳性，休息治疗后转阴。3. X线钡餐检查：龛影是X线诊断溃疡的直接征象，凸出鱼胃轮廓之外，有时见周围辐射状粘膜皱襞。间接征相包括压痛，激惹，变形及大弯侧痉挛性切迹等，可提示但不能肯定胃溃疡。4. 胃镜检查与粘膜活组织检查：对诊断溃疡与鉴别良、恶性肿瘤有肯定价值。胃镜下溃疡多呈圆形，椭圆形，直径一般小于2cm，边缘光滑无节结，底平整，覆有白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。可分为活动期、愈合期、瘢痕期。入院标准1. 有溃疡病史，近期上腹痛明显，伴大便隐血试验强阳性者。2. X线钡餐见龛影或胃镜检查属溃疡活动期。3. 溃疡并发上消化道大出血或幽门梗阻者。检查项目1. 血、尿、大便常规，大便潜血，血型及紧急胃镜检查。1日内完成。2. 肝功能，乙型肝炎5项。5日内完成。3. 胃镜及粘膜活体组织检查，或钡餐检查。35日内完成。4. HP检测及HP血清抗体检测。35日内完成。5. 5必要时做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素测治疗治疗原则：缓解症状，促进溃疡愈合，减少并发症及预防复发。1. 一般治疗：饮食治疗是本病的基本措施。按时进食；避免粗糙、刺激食物，如烟、酒、浓茶、辛辣食物及纤维含量很高的食物。2. 十二指肠球部溃疡：以降低损害因素药物为主。首选H2受体拮抗剂：西米替丁片0.2g，口服，3/日，睡前加服0.4g；或西米替丁片0.8g，睡前1次口服；或雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日；或法莫替丁胶囊：每次20mg，口服，早晚各1次。并用抗胆碱能药：颠茄合剂每次1020mg或丙胺太林片每次15mg，饭前口服，3/日；或匹维溴胺片50mg，口服，3/日。胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，3/日，睡前加服1次。抗菌药：甲硝唑片0.2g，口服，3/日；或土霉素片0.25g，口服，4/日。以上各药疗程为24周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长1个疗程。反复发作或治疗效果不满意者，可用奥美拉唑2040mg晨起1次口服，24周为1个疗程。3. 胃溃疡：以增强保护因素药物为主。硫糖铝：1.0g，饭前口服，4/日；或枸橼酸铋钾120mg，饭前口服，4/日；或前列腺素E2衍生物米索前列醇1.2mg，饭前口服，4/日；或恩前列素35ug，早餐及睡前各服1次。48周为1个疗程。多潘立酮：10mg，口服，3/日，促进胃排空；甲硝唑，庆大霉素等抑制幽门螺杆菌；a) 制酸剂氢氧化铝片1g或氢氧化铝凝胶20mL，餐前口服，3/日，以缓解症状，如症状缓解不满意可增加给药次数，不宜增加剂量。以上各药疗程为48周，胃镜复查如溃疡未愈合，可再延长1个疗程或换用其它药物。4. 以下情况可考虑手术：上消化道大出血经内科紧急处理24小时无效者。急性穿孔。器质性幽门梗阻。胃溃疡疑有癌变。经内科积极治疗2月疗效不满意者。住院天数胃溃疡3045天，十二指肠溃疡2030天。疗效标准1. 治愈：临床症状体征消失。X线钡餐龛影消失。胃镜复查溃疡愈合进入瘢痕期。2. 好转：临床症状体征减轻。X线钡餐龛影缩小1/2以上。胃镜复查溃疡缩小1/2以上，苔膜变薄。出院标准：达到治愈或好转标准者。出院指导：1. 出院病人休息时间：溃疡活动期，休息46周。溃疡愈合期，休息24周。溃疡瘢痕期，休息12周。2. 防治复发，巩固疗效：戒除烟酒。好发季节特别要注意饮食规律，劳逸结合，避免精神紧张。慎用非甾体类消炎药。有复发症状时，及时给予药物治疗，对反复发作也可长期给予半量预防。根除幽门螺杆菌。三、急性胰腺炎的诊疗规范急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。按病理组织学变化可分为急性水肿型和急性坏死型。前者多见。诊断标准1. 忽然发作上腹中部持续性绞痛或钻痛，阵发性加剧，可向腰背部放射，俯卧位或弯腰屈膝位疼痛减轻，常在酗酒或暴食后发病。上腹压痛但无肌紧张。2. 常伴呕吐、腹胀、发热，呕吐后症状部缓解。3. 血清或尿淀粉酶显著升高，淀粉酶、肌酐清除率比值（CAm/CCr增高15%。4. X线腹部平片可见肠麻痹；腹部B超可见胰腺增大，光点增多，边缘不清。5. 如腹痛剧烈，高热不退，血清淀粉酶持续不降，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧、低蛋白血症和氮质血症者，应诊断为出血坏死型胰腺炎。入院标准1. 确诊或疑诊急性胰腺炎者，应入院治疗。2. 原因不明腹痛，经对症处置不缓解者，应入院观察。检查项目1. 血、尿、大便常规。1日内完成。2. 血、尿淀粉酶测定，及时完成。并注意复查。3. 肌酐清除率比值。13日内完成。4. X线腹部平片，腹部B超。条件允许时尽快完成。5. 必要时测血钙、血糖、正铁血清蛋白、胆红素、电解质、血气分析。37日内完成。治疗治疗原则：抑制胰腺分泌，纠正水盐平衡失调，镇痛，防止继发感染及并发症。1. 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压与尿量，腹肌紧张、压痛程度和范围，腹胀、腹围、腹水、白细胞及血、尿淀粉酶变化，血气分析。2. 抑制或减少胰腺分泌：禁食，胃肠减压。：抗胆碱能药与H2受体拮抗剂：阿托品片0.30.6mg，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日。胰高糖素：每日610mg，静脉滴注。3. 抑制胰酶活性：仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。尿胰蛋白酶抑制剂：5万10万U加入510葡萄糖100ml中，静脉滴注，23/天。氟尿嘧啶：每日250500 mg，静脉滴注，610日为1疗程。4. 镇痛解痉：可用阿托品或山莨菪碱，每68小时重复1次，疼痛严重者可同时加用哌替啶50100mg，普鲁卡因0.51.0g溶入盐水静滴。5. 纠正水盐平衡失调：应积极补充体液及电解质（钠、钾、氯）及增加有效循环血量。有休克者有给予血浆、清蛋白、鲜血及血浆代用品。6. 抗生素：用于胆源性胰腺炎与出血坏死型胰腺炎病人，如青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄西林、头孢菌素及喹诺酮类等。7. 并发症处理：腹膜炎可用腹膜透析。急性呼吸窘迫综合征，可采用气管切开，呼吸机辅助呼吸及呋塞米，地塞米松2040mg静脉滴注。8. 外科治疗指征：疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。并发脓肿或假性囊肿者。住院天数1428天。疗效标准1. 治愈：症状体征消失，血淀粉酶恢复正常，无并发症。2. 好转：疼痛减轻，并发症缓解，但仍有不同程度胰腺功能损害者。3. 未愈：症状不缓解，胰腺功能损害严重，发生严重并发症。出院标准达到治愈或好转者。出院指导1. 治愈者出院后休息2周，可逐步恢复工作。2. 好转者应继续门诊治疗。3. 去除病因，防止复发，积极治疗胆道疾病，戒酒及避免暴食暴饮、酗酒及高脂饮食。四、急性胆囊炎的诊疗规范 急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性验证，可起于血源性或肠源性细菌感染，多数为结石阻 塞胆囊管，造成细菌感染所致。并可因胆汁滞留、代谢、神经和血管等其他因素引起，女性多于男性。 诊断 （一） 临床表现 1. 腹痛 发病初期即有中上腹和右上腹持续性疼痛，如胆囊管因炎性水肿或被结石嵌顿可出现剧烈绞痛，右侧肩背区有放射痛。腹痛前常有油腻饮食史或长期疲劳等诱发因素，疼痛好发于夜间平卧或体位变动时。2. 发热 一般在3839，如胆囊坏疽、穿孔，可出现寒战高热和全身中毒症状。 3. 多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状，约有1015%病人有轻度黄疸。4. 体征 右上腹有明显压痛和肌紧张，炎症严重时可出现反跳痛，大多数病人Murphys征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大胆囊，当炎性渗出较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。背部右侧脊肋区皮肤感觉过敏，并可有明显压痛点（Boas点压痛），肝区或背部有叩击痛。 （二） 检查 1. 血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶 升高及血清胆红素上升。 2. B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差， 密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。 3. 其他检查 少数产气杆菌感染者在腹部X线平片上可见胆囊壁和胆囊腔内有 气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生意外。 （三） 鉴别诊断 根据临床表现即可做出诊断。其中，右上腹痛的特点和限局性压痛是诊断急性胆囊炎的必要条件，如果还有右上腹肌紧张，诊断就更有把握。其他的体征和特殊检查结果一旦出现，更支持诊断。但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。 【治疗】 （一） 手术治疗 1. 急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。有下列情况者尤应做急诊手术： （1） 胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。 （2） 胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。 （3） 既往有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，或曾有急性发作者。 （4） 经非手术治疗无效，病情加重引起胆管炎、胰腺炎者。 2. 手术应首选胆囊切除术。对病程较久、胆囊周围水肿粘连严重，解剖不清或病人全身情况较差，难以耐受胆囊切除术，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎情况严重者可选用胆囊造瘘术，有黄疸的病人应加做胆总管探查术，或在术中做胆管造影确定胆总管探查的必要性。凡做胆囊造瘘术的病人应在术后36个月做胆囊切除术。 （二） 非手术治疗 1. 对于症状较轻的单纯性胆囊炎或病程较久（大于72小时）病情无加重者可先 采用非手术治疗。 2. 非手术治疗应包括解痉镇痛、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身 支持治疗。在非手术治疗期间应严密观察病情变化。如症状、体征加重，应及时进行手术治疗。 3. 急诊手术前应做好充分术前准备，包括纠正水电解质及酸碱失衡、应用抗生 素等。对于老年人及有重要合并症（如糖尿病、心脏病等）的病人应做好相应的检查和处理。五、急性胃炎的诊疗规范急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎症，分单纯性、腐蚀性、感染性和化脓性，以单纯性较常见。诊断标准1. 常有不洁饮食史，服药史或大量酗酒史。2. 出现急性上腹不适，上腹痛，恶心呕吐等。3. 严重者畏寒、发热、脱水、酸中毒。4. 胃镜检查：镜下主要表现为片状浅表性炎症，胃粘膜充血，灶性细胞坏死，有时表现为上皮脱落产生糜烂及出血。入院标准：符合诊断标准者。检查项目1. 急查血、尿、大便常规，大便潜血（有呕血者应查血型，48小时内做胃镜）。2. 胸部透视，B超，肝功能，电解质，血糖，血脂，ECG。3日内完成。3. 出院前胃镜复查。治疗治疗原则：祛除致病因素，卧床休息，酌情禁食，并进行对症处理。1. 解痉剂：丙胺太林片：每次15mg，必要时口服，或3/日。阿托品片：0.30.6mg，口服，3/日；必要时0.51mg，肌肉注射。2. 保护胃粘膜：氢氧化铝凝胶：1015mL，口服，3/日。硫糖铝：1.0g，口服，4/日。3. 抗酸剂：西米替丁片：0.2g，口服，3/日。雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日。4. 止吐药：甲氧氯普胺片：510mg，口服，3/日。多潘立酮：10mg，口服，3/日。5. 抗菌药：黄连素片：0.3g，口服，3/日。诺氟沙星胶囊：0.2 g，口服，3/日。6. 支持对症。住院天数： 710天。疗效标准治愈：急性症状消失，食欲正常，胃镜检查胃粘膜无急性炎症表现。出院标准达到治愈标准者。出院指导1 注意饮食卫生，勿暴饮暴食，不吃生冷、过热、过硬、不易消化或腐败变质食物，不酗酒。2 忌用容易刺激胃粘膜的药物，如水杨酸盐类、保泰松、肾上腺皮制类固醇、利舍平等。六、肝硬化的诊疗规范肝硬化是指某种或多种病因长期或反复作用，造成的弥漫性肝损害。在我国主要是肝炎后肝硬化，其次是酒精性肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。诊断标准1. 病因诊断：可有病毒性肝炎、酗酒、血吸虫病、右心衰竭、缩窄性心包炎、损肝药物接触等病史，其中以病毒性肝炎最重要。2. 临床表现：肝功能减退表现：厌食、乏力、腹胀、消瘦、贫血、出血倾向，内分泌紊乱（蜘蛛痣、肝掌、男性性欲减退、睾丸萎缩、女性月经失调、不孕）、黄疸。门脉高压表现：脾大，侧支循环形成或开放，食管胃底静脉曲张最常见，腹水。3. 肝功能检查异常：反映肝细胞损害：GPT、GOT、r-GT、A/G、腺苷脱氨酶、胆红素、凝血酶原时间。反映肝纤维化：前胶原肽、单胺氧化酶、玻璃酸酶增高。4. B超、CT；肝边界不清，光点粗细不一，左大右小，肝静脉变细，门静脉主干增宽，脾增大，有腹水。CT示肝裂增宽，尾叶增大。5. 食管钡餐或胃镜检查见食管静脉曲张。6. 腹腔镜或病理活组织检查有肝硬化表现。入院标准1. 肝硬化失代偿期。2. 肝硬化有并发症。检查项目1. 血、尿、大便常规，血小板。12日内完成。2. 肝功能，GPT、GOT、r-GT、AKP,血清蛋白定量，电泳，凝血酶原时间，胆固醇，B超。12日内完成。3. 乙型肝炎6项，AFP，必要时做丙型，丁型肝炎病毒标记检测。37日内完成。4. 腹水常规及脱落细胞检查。13日内完成。5. 食管钡餐或胃镜检查。23日内完成。6. 有诊断困难时可行腹腔镜检查。治疗治疗原则：早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能和控制并发症。1. 一般治疗：休息，代偿期可参加一般轻体力劳动，失代偿期或有并发症者应卧床休息。高热量、高蛋白、高维生素且易消化饮食；限制进水量，每日1000ml左右；限盐，每日氯化钠0.6-1.2g。支持疗法：病情重不能进食者可静脉推注或滴注高渗葡萄糖供给热量，输液中可加入维生素C、氯化钾，注意维持水、盐平衡。2. 改善肝脏功能：给与多种维生素特别是B族维生素和维生素C。目前尚无特效药，不宜滥用护肝药。较严重者可选用门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、胰高糖素胰岛素、胸腺素等静滴。有乙型肝炎病毒复制者可用干扰素。3. 促进腹水排除：增加利尿：首选氢氯塞嗪25mg，口服，3/日。服药期间记录24小时尿量，使尿量维持在15002000ml。效果不好者可增加剂量，或加用螺内酯40100mg，口服，3/日；或呋塞米20200mg静脉滴注。利尿后药补钾。高度腹水影响心肺功能或并发自发性腹膜炎或肝功能较好者，可腹腔穿刺放腹水15003000ml，12/周。提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白，冻干血浆或新鲜血，12/周。口服或静脉注射利尿剂效果不明显时，可腹腔内注射呋塞米40100mg，多巴胺2060mg，12/周。顽固性腹水可腹水回输或腹水浓缩回输，效果较好，但感染性腹水禁用。4. 治疗并发症：上消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肾衰竭等，参阅有关章节。5. 手术治疗：内科治疗无效时可进行腹腔颈内静脉分流术，切脾术等。住院天数：3040天。疗效标准1. 好转：消化道症状明显好转，腹水消退或减少，并发症治愈。2. 未愈：临床症状，腹水仍在，无好转。出院标准：病情好转者。出院指导1. 出院后：休息至肝功能恢复正常，或虽有轻至中度异常但病情稳定者，可考虑从事轻体力劳动。2. 出院后要注意饮食，戒酒，服用多种维生素，劳逸结合，防治感染，腹水未消退者可间歇应用利尿剂。定期复查肝功能。七、慢性胃炎的诊疗规范慢性胃炎是由多种病因所致的胃粘膜慢性炎症，临床极为常见。根据内镜及组织学检查分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。诊断标准1. 上腹痛、饱胀、消化不良、食欲不振等症状持续一周以上。2. 胃镜检查：浅表性胃炎有胃粘膜出血、糜烂、水肿。萎缩性胃炎有胃粘膜灰白、灰黄或毁绿，萎缩。入院标准：符合诊断标准者。检查项目1. 血、尿、大便常规，大便潜血。1日内完成。2. ESR ，ECG，胸部透视，胃镜，粘膜病理，HP检测。3日内完成。3. 肝肾功能，乙型肝炎血清标志物检测，血浆蛋白，免疫球蛋白血清电解质，B超。1周内完成。有条件者应做内因子抗体、抗核抗体、壁细胞抗体检测、胃液分析等。4. 出院前胃镜复查。治疗治疗原则：祛除致病因素，戒烟，戒酒及避免进食刺激、粗糙食物。1. 制酸剂：氢氧化铝凝胶：1015mL，餐前口服，3/日。奥美拉唑胶囊：20mg，口服，1/日。法莫替丁胶囊：每次30mg，口服，早晚各1次。2. 抗酸解痉剂：丙胺太林片：每次15mg，必要时口服。颠茄合剂：每次510mg，必要时口服。3. H2受体拮抗剂：西米替丁片：0.2g，口服，3/日。雷尼替丁胶囊：150mg，口服，2/日。4. 胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾胶囊：150mg，口服，2/日。5. 止吐药：甲氧氯普胺片：510mg，口服，3/日。多潘立酮：10mg，口服，3/日。住院天数：1421天。疗效标准：1. 治愈：临床症状体征消失。胃镜下粘膜糜烂及充血水肿消失，或粘膜萎缩消失。2. 好转：临床症状体征减轻。胃镜下粘膜病变减轻。出院标准：达到治愈或好转标准者。出院指导：1. 积极治疗急性胃炎，彻底治疗口腔、鼻腔、咽部慢性感染灶。2. 注意饮食卫生和习惯，避免刺激性食物和饥饱失调，暴饮暴食等。3. 避免服用对胃粘膜有刺激的药物，如必须服用，可在饭后服或配用其它药物，亦可改为肠溶片。.