肛瘘的诊断与治疗

.肛瘘的诊断与治疗 北京中医药大学东直门医院 张书信一、概论 肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。 我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的 1.67 3.6% ，国外约占 8% 25% ，多见于 25 45 岁的中青年，男性多于女性，男女比例 5 6 ： 1 。新生儿和老年人也可发病。 我国是认识 “ 瘘 ” 最早的国家，山海经就有记载 “ 食者不痈，可以为瘘 ” 。神农本草经首次提出 “ 痔瘘 ” ，疮疡经验全书首称 “ 漏疮 ” ，外科医案汇编始名 “ 肛漏 ” ，诸病源候论提出 “ 痔而不愈，变而为瘘 ” ，医学入门 对肛瘘的不同表现进行了分类， “ 瘘有穿肠、穿臀、穿阴 ” 。 古代也有一些治疗瘘的有效方法， 如太平圣惠方提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。医学入门、外科正宗都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。永类钤方 中首次提出用 挂线法治疗肛瘘， 肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有的 诊治器械，外科图说就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等， 银丝相当于现在使用的探针，探肛筒相当于现在使用的肛门镜 。 二、肛瘘的病因及病理机制 （一）中医肛瘘的 病因病机 关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一， 脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。 所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。第二， 痔疮肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。 痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。第三， 肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。 所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。 （二）肛瘘 病因与发病机制的传统观点 传统观点认为肛瘘绝大多数是肛管直肠周围脓肿破溃或切开后形成，少数由外伤和盆腔化脓性炎症引起。肛管直肠下部有丰富的蜂窝组织，容易感染， 一旦感染以后互相容易串通形成各种复杂的瘘管。 绝大部分肛瘘源于肛窦炎和肛腺炎，引起肛窦炎和肛腺炎的原因很多，如腹泻、服泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、 IBD 、肛管直肠手术等。肛窦肛腺感染后在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。肛瘘不能愈合的原因包括感染病灶持续存在，管壁结缔组织增生，引流不畅。 （三）肛瘘病因和发病机制的近代理论 关于肛瘘的病因和发病机制，近代也做了一些研究。埃及开罗大学的Shafik教授提出中央间隙感染学说，以往人们认为肛瘘的感染主要是隐窝肛腺性，Shafik提出中央间隙感染是肛瘘的一个始发和关键环节。还有一些学说对肛瘘和免疫学的关系进行了探讨，免疫的失调是引起肛瘘的一个原因。还有对肛瘘与胚胎学的关系进行研究，发现在胚胎发育过程中有一个很重要的过程叫肛直套叠，在套叠的过程中有的人套叠过深，会有一些上皮的组织卷入，形成类似于死骨一样的东西，一旦感染以后日久不愈。肛瘘的感染可以有很多种细菌引起，多数都是一些肠源性的细菌。因为肛瘘多见于青壮年男性，所以有人就试图从性激素的角度来探讨肛瘘形成的原因，研究发现肛瘘的产生可能与雄激素分泌过量有关系，认为肛腺是男性激素的一个靶器官，所以在青壮年男性的性激素比较高的情况下肛腺很容易发生感染，形成肛瘘。 （四）相关研究 1.中央间隙感染学说 肛门-直肠周围有许多间隙，与肛瘘的形成有很大的关系，比如在肛提肌以上有直肠的后间隙，两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝，在肛管的后方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层的属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙是相通的。 近些年，人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙的重要性，所谓括约肌肌间间隙指的是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间，都会有一些间隙。这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅，一般来讲比较小，位于外括约肌皮下部的深部。括约肌间间隙与肛周的其他间隙都是互相沟通的。 肛隐窝感染以后，首先导致肛腺的炎症，所以肛腺能够深入到内外括约肌之间，形成括约肌肌间感染，形成肌间性的脓肿破溃以后形成肛瘘。 肛腺感染以后引起的不同脓肿的位置，可以引起皮下的脓肿，也可以引起坐骨直肠间隙的脓肿，还有肛提肌以上的骨盆直肠间隙和直肠后间隙的脓肿，主要的中间的环节是括约肌间隙。 2. 肛周感染的播散方式 肛周感染有不同的播散方式，首先有脓肿-感染的垂直的播散，由括约肌肌间间隙可以向各个间隙进行播散。由括约肌间间隙脓肿形成以后，向上到骨盆直肠间隙的直肠后间隙，向下方可以到中央间隙和一些皮下间隙。 除了垂直播散以外，还有横向的播散。横向播散是括约肌肌间间隙感染形成以后，穿过内括约肌到达肛管，或者穿过Minor三角到达肛管后前间隙和肛管后深间隙。向外可以穿过外括约肌，形成坐骨直肠间隙的脓肿和瘘管。往上可以穿过肛提肌，形成骨盆直肠间隙的脓肿和瘘管。 肛周的感染播散途径还有环状播散，环状播散是由括约肌肌间间隙穿过外括约肌，到达两侧坐骨直肠间隙然后可以到肛管后的间隙，所以形成一个环形的脓肿，破溃后会形成肛周环形的瘘管或者叫马蹄形的瘘管。 肛周感染播散的解剖途径有上行和下行的不同，上行途径是由括约肌肌间间隙到达骨盆直肠间隙左右和直肠后间隙，下行的途径可以到达左侧和右侧的皮下间隙和肛管前后的浅间隙。在肛提肌以上形成骨盆直肠间隙和直肠后间隙互相串通，在下方肛提肌以下有两侧的坐骨直肠间隙和肛管后间隙的互相串通，形成环状播散。 另外，还有放射状播散，所谓放射状播散指由中央间隙播散到黏膜下间隙和皮下间隙，以及坐骨直肠间隙、括约肌肌间间隙，成为一个放射状。 一旦感染进到中央间隙以后，可以播散到肛周的几乎所有的间隙。 3. 肛瘘好发肛后中线的原因 肛瘘多数发生在肛管的后正中线的部位，据英国St.Marks医院的统计，肛瘘的内口在肛门后部约占66.4%，也就是一半多患者的内口是在肛门的后方。 发生在肛管后方的主要原因：第一，解剖学方面的因素，肛管后部肛腺比较密集，而且 大而恒定的隐窝常在肛后壁 ，所以肛瘘好发于后正中。第二， 胚胎学因素 ，肛直套叠在肛后壁比前壁的发育 较佳 ，所以隐窝比较多，肛腺也比较多，前方相对较少，所以肛瘘一般发生在内口，多数在肛管后方。第三，由于肛直角在排便过程中后方所受的冲击的力量比较大，容易形成各种外伤造成肛隐窝的炎症。 4. 新生儿好发肛瘘的原因 新生儿也是肛瘘好发的一个年龄，尤其是男性新生儿肛瘘的发生并不少见，多数在出生后几个月内发病。 其中，人工喂养的比母乳喂养的婴儿更容易发生肛瘘，一般两三个月之内约占72%。新生儿肛瘘和成人肛瘘不同，新生儿肛瘘多数能够自然痊愈或者经过一些保守治疗能够自行愈合，只有极少数的需要手术治疗。婴儿的腹泻破坏黏膜屏障是导致肛瘘形成的主要原因。 5. 肛瘘与性激素 关于肛瘘发病的性别差异，研究发现有一些因素使得男性的发病率远远高于女性。从解剖学方面，女性肛腺导管比较平直，不如男性的弯曲，所以分泌物不容易滞留，形成肛瘘的机会比较少。从免疫学方面， 标志 T 淋巴细胞及补体系统功能的免疫学指标（ Ea 、总补体、 C2 ），男性均明显低于女性 。性激素因素方面，肛腺是男性激素的靶器官，雄性激素在促进肛腺活动中起着主导作用，而女性在10岁以前肛腺分泌活动比较低下，所以女性肛瘘发病比较少。 6. 肛瘘与脓肿 肛瘘的发生多数是由于肛门直肠周围脓肿破溃以后形成，但研究表明并非所有的肛瘘全部继发于脓肿。资料表明， 导管直型腺源性脓肿致瘘率为 85.3% ，而导管弯曲型或混合型肛腺多半不致瘘。肠源性细菌性脓肿致瘘率为 54.4% ，而皮肤源细菌性脓肿不会继发肛瘘。肛瘘内细菌量和毒力均少于脓肿。小儿肛瘘发病年龄：肛瘘在先（ 18 个月），而脓肿在后（ 2 岁）。 71.4% 的脓肿不在括约肌间间隙内，脓肿与肛隐窝相通者仅占 1/5 。说明：脓肿与肛腺炎无关。 7.中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说 中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说是两个不同的学说。区别在于：第一，从感染的入侵门户来讲，隐窝肛腺学说认为由肛隐窝-肛腺-括约肌肌间，而中央间隙感染学说认为感染的门户是肛管上皮，是肛管上皮的破损继发感染到中央间隙。第二，从原发脓肿的位置，肌间间隙感染学说认为括约肌之间形成的括约肌间脓肿是原始位置，而中央间隙感染学说认为在中央间隙前方的中央脓肿是原发位置。第三，从细菌入侵的途径来讲也有不同， 隐窝腺学说认为是细菌 肛隐窝 肛腺管 肛腺 括约肌间间隙，而中央间隙学说认为是细菌 黏膜上皮 残留上皮 括约肌间隔 中央间隙。 在临床上所见到肛周脓肿和瘘管有时候也很难再去追寻它的最初原发的病变部位。 三、肛瘘的分类 肛瘘的分类有很多种方法，每个国家有每个国家的分类，我国对肛瘘的分类是在1975年全国肛肠会议上做的分类，首先分为高位和低位，另外分为单纯和复杂，所以有 低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘 四种。所谓低位单纯性肛瘘指 只有一个瘘漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近 ；低位复杂性的肛瘘是 瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位； 高位单纯性肛瘘 仅有一条管道，瘘管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位； 高位复杂性肛瘘 有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。 Shafik分类方法根据外括约肌分成外括约肌内侧和外侧两类，根据肛提肌又分为高位和低位两型，外括约肌内侧肛瘘又分为中央肛瘘、低位括约肌肌间肛瘘、高位括约肌肌间肛瘘；外括约肌外侧肛瘘分为低位括约肌外肛瘘和高位括约肌外肛瘘。 Parks分类方法是普遍接受的一种分类方法， 按瘘管与括约肌的关系，将肛瘘的分类分为括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘四类。括约肌间瘘（低位肛瘘）为最常见，约占 70% ，是肛管周围脓肿的后遗症。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，为 3 5 厘米。经括约肌瘘（低位或高位肛瘘）约占 25% ，为坐骨直肠窝脓肿的后遗症。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有枝管互相沟通，外口距肛缘较远，约 5 厘米。括约肌上瘘（高位肛瘘）占 5% 。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝而穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。括约肌外瘘占 1% ，为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌，直接与直肠相通。这种肛瘘常为克隆氏病、肠癌或外伤所致。 四、肛瘘的检查 临床上，对于肛瘘要进行详细的检查，检查的方法包括 视诊、触诊、探针检查、肛门镜检查、染色剂注入检查、 X 线造影、病理检查、直肠腔内超声、索罗门定律（ Salmons Law ），以及 MRI 。 首先，需要肛门部进行视诊，就是看肛周外口位置有没有红肿、脓水，脓液的情况和肛瘘样坏死物质等，对肛瘘诊断非常有帮助。 另外，触诊多数可以触及到硬的条索状物自外口通向肛门内，也有触诊的时候摸不到很明显的条索的情况，这种情况多数瘘管比较深。 第三，触诊不是很清楚的时候就需要进行探针的检查，一个圆头探针自外口探进去轻柔的探查瘘管的走向有没有分支，大概内口的位置，这是在临床上最常用的探查肛瘘的方法。 第四，肛门镜检查主要观察内口的位置，一般内口在肛窦的地方可以看到肛隐窝比较深大，甚至有一些脓性分泌物，如果拿隐窝钩探查，可以看到肛隐窝加深在0.5cm以上。 第五，还可以应用染色剂注入检查，将染色剂注射到瘘管，观察瘘管的走向，观察内口。在过程中，首先要拿一块干净的纱布放入直肠里，注射完以后进行轻柔的局部按摩，然后看看染色的部位可以确定为内口。 第六，X线的检查，常用的就是窦道造影，利用造影剂注入瘘管，进行窦道的造影观察有没有分支，瘘道的走向跟括约肌和跟其他脏器的关系。 第七，对一些难治性的肛瘘，尤其日久不愈或者反复手术的肛瘘患者，常常需要进行病理的检查，因为可能合并有其他，如炎性肠病、肿瘤或者囊肿等疾病，可以通过病理检查确定病变的性质。 第八，直肠腔内超声是近些年发展起来的一种对肛瘘诊断的新技术，最新的腔内超声是三维立体的超声，对瘘管的走向跟括约肌的关系等显示的非常清楚，包括内口的位置等，对于诊断和治疗能提供非常大的辅助价值。 另外，根据所罗门定律可以初步的估计瘘管的走向和内口的位置。磁共振成像也越来越多的被应用到肛瘘的诊断过程中，尤其对一些复杂性的肛瘘和久治不愈的肛瘘常需要进行磁共振检查，确定瘘管与其他组织、器官的关系和瘘管的走行。 五、肛瘘的诊治 （一）肛瘘的治疗原则 肛瘘的治疗一般以手术治疗为主，对肛提肌以下的低位肛瘘和高位肛瘘的处理原则不同。治疗原则是 肛提肌下肛瘘（低位）的情况， 外括约肌内侧的肛瘘做瘘管的切开术，外括约肌外侧的肛瘘做瘘管的切除术，肛提肌以上 （高位） 的肛瘘做瘘管的刮除。 （二）肛瘘的一般规律 关于肛瘘的发展规律，一般认为 将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘 4cm 以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘 4cm 以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。 在临床上，发现肛瘘的一般规律为 肛瘘越复杂，内口越高；在肛瘘手术过程中，括约肌损伤越多，愈合时间越长，肛门功能越差。复发的最常见原因是没有正确找到内口或内口处理不当。 （三）肛瘘的鉴别诊断诊断 肛瘘的诊断一般来讲并不困难，但是需要与一些容易相混淆的疾病相鉴别，主要包括： 第一，肛门部的化脓性汗腺炎，肛周的大汗腺分布比较广泛，很容易形成化脓性汗腺炎，它的特点是肛周有很多个外口，外口之间的互相串通，而且流出的物质带有特殊的臭味。管道四通八达，比较多，一般来讲都不是很深，跟直肠不通。在瘘口周围可以有瘢痕化。 第二，骶前畸胎瘤破溃以后，也可以出现类似于肛瘘的表现，比如流脓水，也可以日久不愈合。特点为它一般位于骶前比较深，流出的东西可以出现有毛发或者牙齿、骨骼等，探查发现跟直肠内不通。 第三，肛周的毛囊炎和肛周的疖肿，因为肛门周围是毛囊、汗腺、皮脂腺比较发达，所以肛周毛囊、皮脂腺的炎症会形成各种的疖肿，一般比较表浅，出脓很快，一般两三天就会出脓，出脓以后很快就会自愈，不形成持久性的瘘管。另外，跟直肠内不通。 第四，骶尾部的藏毛囊肿或者藏毛窦，多数见于骶尾骨之间，内有一些毛发，对其形成说法不同。跟肛瘘主要的鉴别点就是跟肛门不通，一般距离肛门比较远，也会日久不愈，反复的破溃、流脓。 第五，肛管癌或者直肠癌晚期破溃，破溃以后穿破肛周的皮肤，形成肛瘘的表现。但是触诊可以摸到质硬的肿物，而不是典型的条索。 （四） 寻找肛瘘内口的方法 在肛瘘治疗过程中，寻找肛瘘内口是一个非常重要的环节，如果内口找不准确，肛瘘治疗就会失败。寻找内口有很多种方法，可以根据所罗门定律初步判断内口大致位置，可以结合指诊法、染色法、探针法和隐窝钩法。用隐窝钩探查可疑的肛隐窝，如果隐窝深度超过0.5cm，就可能是肛瘘的内口，跟探针相结合提高了治疗的准确率。对于管壁纤维化比较明显的可以通过牵拉法，牵拉外口可以发现内口的部位会有一些凹陷。另外，造影法、直肠腔内超声、磁共振都有助于判断肛瘘内口的位置。 六、肛瘘的手术治疗 （一）原则 肛瘘治疗的原则主要有四方面：第一，正确的寻找和处理内口，是非常关键的步骤，如果内口寻找错误或处理不当就肛瘘治疗就会失败。第二，最大程度的保留肛门括约功能，因为肛周的括约肌跟瘘管的关系非常微妙，瘘管可以在括约肌之间来回窜到，要注意尽量的最大程度的保留肛门功能。第三，术后创面要保持引流通畅，引流不畅会引起肛瘘的复发。第四，要重视肛瘘的术后处理，防止假性愈合。肛瘘术后的愈合一定是从里往外，由深到浅逐渐愈合，如果皮肤没有愈合，就会形成假性愈合，又形成一个新的肛瘘。 （二）手法方法 肛瘘手术治疗的方法很多，包括 肛瘘切开术、肛瘘切除术（瘘管剔除术）、挂线疗法、皮瓣或黏膜瓣推移法、肛瘘栓法、生物蛋白胶粘堵法，以及 各种缝合方法。 1. 切开法 切开法 是临床上治疗肛瘘应用最多的一种方法， 适应证为低位肛瘘，且无急性感染者。手术要点为以探针找到内口后，将探针拉出肛外，沿探针与括约肌垂直方向切开皮肤及管壁，用刮匙搔刮管壁肉芽及坏死组织，修整创缘，开放创口引流。 切开法在具体应用过程中也非常灵活， 具体方法包括：第一， 开窗留桥切开术，即结合开窗的方法，将复杂的管道分成几段，分而治之，减少了组织损伤，避免术后变形，符合整形原则。适应多种肛瘘的治疗，尤其以复杂性肛瘘更为适宜。第二，直管切开弯管冲洗后旷置术，成功在于准确的处理内口，使内口在引流通畅的前提下愈合。优点是操作简便、组织损伤小、术后疼痛较轻、愈合快。第三内口下移术，即正确找到内口后，切开并搔刮修整，剩余管道不予切开，使剩余之主管道上口变为下移之内口，整个管道及支管皆成为简单而易见的皮下瘘道。 2. 挂线法 挂线法是 采用普通丝线或药线或橡皮筋等挂开瘘管或窦道的治疗方法。早在明代此法即记载于徐春甫所著的古今医统（公元 1556 年），由李春山所创，程复斋推广，当时是以芫根煮线挂破肛瘘，但由于其线无弹性，故挂后多在线尾坠以重物如铅锤等。 挂线疗法的机理也有非常精辟的论述， “ 单探一孔，引线系肠外，坠钻锤悬，取速效，药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消 ” 。 挂线法的作用有：首先，是异物刺激作用，通过异物刺激使它周围粘上以后，两个断端离的距离非常近，对肛门功能的影响比较小。另外，应用的是 慢性勒割作用 ，慢性切割过程中使得括约肌不至于猛然离断回缩。第三，挂线有很多的引流作用，一般不再单放置引流，所谓的水逐线流。第四，有标志作用。 挂线疗法有优点，也有缺点，优点主要是操作 简便， 操作过程中 出血少，对肛门功能影响小，引流通畅， 尤其适合于在门诊开展，不足主要是 疼痛重，疗程长。 切开疗法和挂线疗法各有它的优、缺点，所以在临床上多数把切开和挂线配合起来应用，很少单用挂线的方法。一般都要先切开一部分，最后把剩余括约肌部分挂线。 切开挂线法具体运用：第一， 高位肛瘘切开挂线术是目前国内治疗高位肛瘘最常用的术式。第二，切开挂线对口引流术，系对切开挂线术的进一步改进。高位瘘管内端予以挂线，外口区瘘管切开引流，支管及空腔采取对口引流即开窗。 第三， 挂线、脱管配合小切口术，在缩小切口的同时，配合使用脱药，因而避免了切口大、组织损伤多的弊端，且有利于腐肉脱净，引流彻底，术后肛门功能保持良好。 现在，临床上挂线疗法基本上分为 紧线和浮线 两大类 挂线 ，所谓紧线就是通过把橡皮筋勒紧，产生一个压迫压力，使得挂线的组织慢性切开。浮线主要目的在于引流，所以是不勒紧的，浮搁着起通畅引流的作用。对比较复杂的、弯曲的管道经常需要浮线和紧线相互配合。 3. 切开缝合术 针对切开以后，创面比较大，愈合比较慢的情况，尝试做切开缝合术。 低位肛瘘切开缝合术适用于低位单纯性肛瘘。切开瘘管，搔刮管壁及坏死组织并修剪创面，然后以丝线作全层或部分缝合，不留死腔及异物。此法具有操作简便、损伤小、愈合快的优点。 4. 切除术 低位单纯性肛瘘切除术即将外口、瘘管及内口一并切除，切口开放引流。主要适用于低位肛瘘。特点是对瘘管的处理较彻底，但由于去掉组织较多，术后切口疤痕偏大，愈合时间长，有时可影响肛门功能。 低位复杂性肛瘘切除术方法是以探针找到内口，再探查各个外口与主管的关系，探查清楚后，以主管为中心，一一切开全部主管及支管，切除管壁及坚硬的疤痕组织，一般性疤痕组织可不予切除。缺点是如疤痕组织太大、太多，则因切除后对组织损伤过大而有一定困难。 5. 切除缝合术 切除缝合术 是在切除瘘管及疤痕组织的基础上，对切口进行部分或全层缝合，使术后疼痛减轻，无出血，疗程短，疤痕小，功能良好。 低位肛瘘切除一期缝合术按低位肛瘘切除法切除瘘管后，以 1 号丝线间断缝合皮下组织、皮肤，或用 4 号丝线作全层间断缝合，达到全层缝合无异物存留为佳。其适应证与低位肛瘘切除术相同。 低位肛瘘切除基底部分缝合术为低位肛瘘切除术的改进。其创口的处理不是敞开引流，而是将创口大部闭合。 低位半蹄铁形肛瘘切除术适用于可触及索条状管壁、无支管的半蹄铁形肛瘘。要点为使肛瘘全部敞开， 在直视下搔刮坏死组织，切除管壁及疤痕组织，在与内口相对应的肛瘘弯曲部外侧剪开，使创口平整无张力，便于引流，然后用丝线行创口全层缝合或部分缝合。 （三） 国外手术概况 肛瘘在国外普遍认为是难治性疾病。早在公元前，被西方医学界尊为 “ 医学之父 ” 的西波克拉底，就描述过肛瘘切开术和切断肛门括约肌，会造成排便失禁的灾难性后果。 古罗马学者 Calsus 亦曾详细描述了肛瘘切开术， 17 世纪菲利克斯用特制的手术刀，治愈了法皇的肛瘘。 1765 年， Perciral 提出对高位肛瘘采用切开瘘道低位部分，高位部分则通过引流治疗，避免切开括约肌，但难以达到根治目的。 1835 年， FSalmon 对肛瘘的切开手术作了改进，切口呈 “T” 形，优点是引流通畅，创面修复平整，缺点是愈合时间长。 1856 年， Chasaignac 首先采用瘘管缝合术，此法具有缩短治愈天数、防止肛门变形、保护肛门功能等优点。但对复杂性肛瘘，由于术后易感染复发，失败后使治愈时间反而延长，病情更为复杂。 1927 年， Gabriel 首创瘘管摘出植皮术获得成功，收到了缩短疗程，减少疤痕，保护肛门功能的效果。 1934 年， Millgan-Morgan 采用瘘管摘除二次切开术，治疗高位肛瘘。方法是对高位肛瘘的肛管直肠环以下瘘管先行切开，对环以上的瘘管，留置一手术线或橡皮筋为标志，待 2 4 周后再行切开，这样可防止肛门失禁。该法与我国传统的挂线疗法大同小异，不同之处是挂入线后不紧线，可有引流作用并作为下一次手术切开的标志，括约肌的分离仍用刀切开。 1961 年， Parks 创用肛瘘剔除术（ Coring-out ）。该法根据肛瘘是肛门腺感染的学说，对肛瘘内口即感染的肛隐窝从上方 0.5cm 到肛门上皮，作一卵圆形切口，彻底清除内括约肌下脓肿，创面开放，再从外口剔除瘘管，使创口呈口大底小的开放创面，不切断肛门括约肌。此法为现代括约肌保存术打下了基础。 1965 年， Hanley 认为高位肛瘘的内口大多在后正中附近，提出治疗肛瘘没有必要全部将瘘道切开，于是他创用内口引流、瘘道旷置术。通过对原发病灶的根治，促进瘘管愈合。当侧面瘘管及脓腔引流不畅时，只须二次切开搔刮即可。 1972 年，副岛谦、隅越幸男等采用保留括约肌的肛瘘手术。副岛谦创用内口切除缝合闭锁法：对内口及感染的病灶彻底切除后缝合闭锁，由外口充分搔刮瘘管腔内腐败组织，置管引流，不完全剔除管道。隅越幸男创用三种术式： 1. 皮瓣闭锁法：是根据 Whitehead 的瘘管摘除黏膜封闭内口术和肛裂切除后黏膜封闭术（ SSG 法）设计的。方法是切除内口原发感染病灶，由肛缘作带蒂皮瓣游离至内口切除区创面，将皮瓣与直肠黏膜缝合，封闭肛瘘内口区，从外口搔刮瘘管，并切除外口结缔组织，使引流通畅。切除范围仅限于内口及外口，不切断经括约肌的部分瘘道。 2. 瘘管摘除皮瓣闭锁法：方法大致与 1 相同，不同处是将瘘管由外口摘除至内括约肌，切除范围大。 3. 皮下原发病灶切除缝合法：方法是将齿线处原发病灶由肛缘皮肤作一弧形切口，按照 Parks 法剥离切口下感染之肛隐窝、肛腺及内括约肌，并将其切除，切除内口后将皮肤和黏膜缝合，外口仅切除隆起的结缔组织，瘘管保留，不损及外括约肌。为防止缝合处因张力大而裂开，致手术失败，也可以在后方作一减张切口，以保障缝合切口的顺利愈合。他们的主张都是将原发的感染灶彻底清除后加以缝合，将瘘管腐败组织充分搔刮引流，期望通过内口闭合使肛瘘获愈。但由于直肠内压高于大气压，含大量细菌的直肠内容物经缝合口向管道内渗透，加之高位肛瘘走行多弯曲，常有支管死腔，单靠外口搔刮难以清除感染病灶，因此复发率高。 1975 年， William 和 Friend 根据肛周结缔组织分布情况，采用肛周放射状切口治疗管道弯曲的复杂性肛瘘。方法是将感染的肛窦和部分管道呈放射状切开，直达肛门外瘘管改向处，再于此处插入探针探查，离第一切口 3 4cm 再作另一放射状切口，使切口深达瘘道，扩大两切口间瘘道，使能容纳食指进出为度，直至该指在瘘道内无紧迫感。以上法处理其余管道，直达外口为止，最后刮除坏死组织，所有切口内安放橡皮条引流。 1980 年，高里正博等主张对高位复杂性肛瘘先作腹部人工肛门，遮蔽肠内容物后，再施以括约肌保护手术。这样虽能治愈肛瘘，但人工肛门的痛苦不易被患者接受。 1985 年，河野一男鉴于以往采用开放式治疗高位肛瘘，存在组织缺损大、愈合时间长、肛门变形明显等问题，认为对有炎症存在的死腔，用保持充分血液供应的成活率极高之带蒂皮瓣作为填充物是合适的，从而创用肛瘘肌瓣填充术。但其存在复发率高，肌瓣易坏死等问题。 Whitehead 设计了瘘管摘除黏膜封闭内口术。方法是将瘘管从外口剥离至内口，不切除。再剥离瘘管上方的直肠黏膜，将瘘管和直肠黏膜一并牵拉至肛门外缘加以切除，并进行环状切除术后的环状缝合。但此手术复杂，对复杂瘘、弯曲瘘管无法清理干净瘘道。 Eisenhammer 创用内括约肌切开术。方法是从肛内侧切开感染之肛隐窝及脓肿下内括约肌，进行肛内引流，不切断外括约肌。此法仅切开内括约肌而不充分切开延伸到肌间的脓肿及瘘管，有复发的可能。 Fazio 提出直肠黏膜延长术治疗肛瘘，治愈率为 60% 76.9% 。 （四）内口的处理及括约肌处理原则 肛腺感染是肛瘘形成的原因，而肛腺又通过肛腺导管开口于肛隐窝。因此，对内口和原发病灶的处理就显得非常重要，关系到手术的成败。目前临床对内口的处理大致分为二种即切开、切除，与缝合关闭内口。 括约肌处理原则包括： 括约肌只可切开而决不可切除一段；括约肌切断的方向必须与肌纤维相垂直；括约肌除皮下部外，一般不同时切开 2 处高位外括约肌。如果 2 个瘘管同时存在，或是有 2 个内口的复杂性肛瘘，最好分期手术，或挂线处理；括约肌切开后创口底部的纱布不宜填塞过紧过多，以免括约肌断端分开过远， 24 48 后，应将填塞的纱布取出，使括约肌断端移近，有利于其早期愈合及功能的恢复；切断外括约肌皮下部和浅部对功能影响不大，但女性会阴部肌肉薄弱，应尽可能保持浅层外括约肌完整；深层括约肌及耻骨直肠肌离断后，对肛门功能影响较大，可引起肛门完全或不完全失禁等，应采取挂线法处理；高位肛瘘通过肛尾韧带，可作纵切开，不能横切断。 对于一些复杂性的或者位置比较高的，涉及括约肌比较多的肛瘘，可以采用转移黏膜瓣的方法比较安全，以内口为中心做一个“U”字形的黏膜瓣，把内口切除完之后，用黏膜瓣把内口的位置覆盖缝合，就杜绝了持续感染，使得瘘管能够愈合，又不损伤肛门括约肌。也可以做推移皮瓣，也可以把外面的皮肤做一个皮瓣推移到内口位置覆盖。 关于瘘管是切开还是切除，学术界有不同的看法，但是多数人认为对一些瘘管只需要做切开就可以，而尽少做切除。切开以后对括约肌的影响比较小，如果做切除，对括约肌离断切除损失比较大，所以日后愈合比较慢，另外，愈合之后肛门功能不良。目前，多数主张做瘘管的切开，而非切除。 （五）需要特殊考虑治疗方案的情况 肛瘘的治疗是一个具有艺术性和技术性的选择，对于有些特殊的情况需要制定个体化的治疗方案。比如对下面这些情况就需要不能按常规的办法来进行去进行处理。比如对高位经括约肌瘘、约肌外瘘、女性肛门前方肛瘘，以及伴有炎症性肠病患者、 HIV 感染者 、 括约肌功能不良的老年患者 、 不能确定瘘管与括约肌关系者 、 同时有多个瘘管者 、 有括约肌多次手术或损伤史者 ， 一旦发生肛瘘后，治疗方法不能单纯的考虑括约肌做肛瘘的切开或者切除，应当考虑采用挂线的方法，或者做转移皮瓣，或者推移黏膜瓣的方法来进行治疗。 （六）治疗的判定及并发症 肛瘘治疗结果有三个判断标准：第一，瘘管创面愈合情况。如果没有愈合，就是治疗没有成功。第二，是否有复发。如果愈合以后，又复发了，治疗就不成功。第三， 是否失禁。 如果愈合了，不复发，但是肛门功能不好，引起肛门失禁，说明也不算成功的治疗。 肛瘘手术会有一些并发症，可能对一些患者生活质量影响比较大，所以在国外肛瘘手术是外科大夫遇到投诉比较多的一种手术方式，患者会有各种不满意的情况，主要是有一些并发症，包括 粪便污染衣物、排出黏液、肛门失禁、脓肿以及复发。 肛瘘术后复发的原因很多，有的可以避免，有的难以完全避免，主要因素有：第一，发病原因。本身合并有一些基础病变，比如合并有结核、炎性肠病、外伤等引起的肛瘘易复发。第二，术前处理，如患者合并糖尿病等，本身就容易感染，形成各种感染瘘，术后肛瘘复发的几率比不合并糖尿病的患者要明显的增高。第三，术后处理的方法也跟复发有很大的关系，比如术后观察创面不仔细，有假愈合没有及时发现等就会造成肛瘘的复发。第四，手术技术因素，医生应通过不断地学习、不断地提高技术，使手术技术引起的复发减少到比较低的程度。 综上所述，手术的原则是将瘘管全部切除或切开，必要时亦应将瘘管周围的炎性瘢痕组织一起切除，形成一个上宽下窄敞开的创面，不留残腔，使切口能从基底部开始向上生长愈合，避免瘘管再次形成。正确处理好内口是手术成功的关键，只有明确内口的位置、彻底切除作为感染来源的内口及其周围炎症组织，消除内口，才能将肛瘘治愈，并且能有效地避免术后复发。 （七）临床案例 术前诊断的问题也很关键，有些患者看上去像肛瘘，但并不是一般的肛瘘。 有的患者，虽然看到外口很多，离肛门也非常远，有可能跟肛门里没有直接的关系，觉得可能是一般的感染而不是肛瘘，但是仔细探查以后，发现确实跟直肠是相通的，说明是肛瘘，有外口、内口和瘘管。 有的患者肛瘘也有外口、有瘘管，但是做磁共振以后发现由骶前的囊肿破溃以后形成，而不是由直肠感染。 克隆氏病患者，肛门周围有几个外口，还有一个小的息肉，瘘管跟直肠里也有肠壁的穿凿透出来以后形成的肛瘘。该患者的处理除了手术以外，还需要进行相应的药物治疗才能够使得肛周的炎性病变消退，肛瘘才能够愈合，否则单纯的做肛瘘手术很难保证能够愈合或不复发。.