临床诊疗指南

. . 目 录 第一章 神经系统疾病的康复 .3 一、脑血管意外 .3 二、面神经炎 .11 三、坐骨神经痛 .13 四、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 .14 第二章 骨科疾病 .16 一、颈椎病 .16 二、腰椎间盘突出症 .23 三、骨折 .26 四、手外伤 .31 五、肩关节周围炎 .34 六、软组织扭伤、挫伤、劳损 .36 九、骨关节炎 .39 第三章 外科疾病 .43 一、伤口感染 .43 二、静脉炎 .44 三、甲沟炎 .44 四、丹 毒 .45 五、乳腺炎 .45 六、烧 伤 .46 七、膀胱炎 .49 八、前列腺炎 .50 九、前列腺增生症 .51 . . 十、附睾炎 .51 十一、痔 .52 十二、直肠肛管周围脓肿. .53 十三、血管闭塞性脉管炎 .54 十四、急性淋巴管炎 .55 十五、单纯性甲状腺肿 .56 十六、乳腺癌 .56 十七、腹外疝 .57 十八、急性阑尾炎 .60 十九、肠梗阻 .61 二十、下肢静脉曲张 .63 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 .65 附录二 压疮诊疗与护理规范 .69 附录三 心肺复苏诊疗规范 .71 . . 第一章 神经系统疾病 一、脑血管意外 【概述】 脑血管意外（CVA)又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的 总称，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血（短暂性脑缺血发作、脑血栓 形成和脑栓塞性）两大类，临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失为特征，无 论是脑出血或脑缺血，其临床表现与病变的脑血管部位密切相关。 【诊断要点】 1.临床表现 运动障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高， 腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运 动，表现为上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。 感知觉障碍：包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症； 失用症等。 认知障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面的功能障 碍。 言语障碍：失语症：常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失 语、皮质性失语等。构音障碍：表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功 能障碍。 吞咽障碍：属于功能性吞咽障碍或神经性吞咽障碍。 心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。 日常生活活动能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的 能力减退。 脑神经麻痹：包括：1)面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。 2)假性延髓（球）麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运 动神经元病变。 2.影像学检查 CT、MRI 等影像学检查可发现相应的脑部病变。 【康复评定】 1.临床神经功能缺损程度评定 表 1-1-1 是我国第四届脑血管学术会议推荐应用 的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准，最高分得分 45 分，轻型 015 分，中 型 1630 分，重型 3145 分。 表 1-1-1 脑 卒 中 患 者 神 经 功 能 损 伤 （ 1995 年 ) 评价内容 得分 评价内容 得分 一、意识（最大刺激、最佳反应） 五、上肢肌力 1.提问：年龄；现在是几月份 V 级 正常 0 (相差 2 岁或 1 个月都箅正确） IV 级 不 能 抵 抗 外 力 1 都 正 确 0 级 抬 臂 高 于 肩 2 一项正确 1 级 平 肩 或 以 下 3 都不正确进行以下检査 级 上 肢 与 躯 干 夹 角 45 . . 4 2.两 项 指 令 ： 握 拳 、 伸 掌 ； 睁 眼 、 I 级 上 肢 与 躯 干 夹 角 45 5 闭眼（可示范） 0 6 均完成 3 六、手肌力 完成一项 4 V 级 正常 0 均不能完成，进行以下检査 IV 级 不 能 紧 握 挙 1 3.强烈局部刺激健侧肢体 级 握 空 拳 ， 能 伸 幵 2 定向退让 6 级 能 屈 指 ， 不 能 伸 3 定向肢体回缩 7 级 能 屈 指 ， 不 能 及 举 4 肢体伸直 8 I 级 指 微 动 5 无反应 9 0 6 二、水平凝视功能 七、下肢肌力 正常 0 V 级 正常 0 侧方凝视功能受限 2 IV 级 不能抵抗外力 1 眼球侧方凝视 4 级 抬腿 45以上，踝或趾可动 2 三、面瘫 级 抬腿 45左右，踝或趾不能动 3 正 常 0 级 抬 腿 离 床 不 足 45 4 轻瘫，可动 1 I 级 水 平 移 动 ， 不 能 抬 高 5 全瘫 2 0 6 四、语言 八、步行能力 正常 0 正常行走 0 交谈有一定困难，需借助表情动作表 2 独立行走 5m 以上，跛行 1 达；或流利但不易听權，错语多 独立行走，需拐杖 2 可简单交流，但复述困难，语言多迂 5 他人扶持下可以行走 3 回，有命名障碍 能自己站立，不能走 4 词不达意 6 坐不需支持，但不能站立 5 卧床 6 2.躯体功能评定 . . 运动功能：包括以下几个方面，可根据患者身体情况加以选择。 肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良 Ashworth 痉挛量表（表 1-1-2）评 定。 肌力：可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。 平衡：可采用平衡量表（如 Berg 平衡量表、Tirmetti 能力量表）评定，有条件可 以用平衡测试仪检测。 步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可 以用“站起-走”计时测试、6min 或 lOmin 步行测试评定；有条件可以采用步态分析系 统测试。 整体运动功能：如 Brunnstrom 肢体功能恢复分期（表 1-1-3）、FuglMeyer 运动功 能评定（表 1-1-4）。 感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如 Alben 划杠 测验、删字测验（Diller 测验）等。 3.认知功能 常用简易精神状态检查量表（MMSE)，也可选用韦氏智力量表（WAIS) 和韦氏记忆量表（WMS)。 4.言语功能评定 失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定 构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。 吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查 法评定。 5.心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD)、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)或症 状自评量表（SCL-90)。 6.日常生活活动能力评定常用巴氏指数（Barthel Index，表 1-1-5)评定，有条件 也可以采用功能独立性测量（HM)。 7.生活质量评定采用 SF-36(中文版)。一般急性期不作生活质量评定, 多在出院前 或随访中进行。 【康复治疗】 1.适应证和禁忌证 适应证：无特殊禁忌的脑血管意外患者。 禁忌证：生命体征不稳定，如发热（体温38C)、血压波动大、症状继续进展的 患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。 2.康复目的和原则 （1）治疗目的 急性期的治疗目的：主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性损害 (如压疮、呼 吸道感染等） ，防止出现异常运动模式。 恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的 联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手 综合征（复合性区域性疼痛综合征） 、关节僵硬等合并症。具体包括：改善功能，最大 限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语等功能；提高生活自理能力，尽可能恢复 或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活质量， 使患者重返社会。 （2）治疗原则 早期开始：对生命体征稳定、症状无进展、神志清醒的患者，即可开始治疗。对 昏迷患者或住在重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也 . . 可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。 综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理 治疗、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗（包括针灸、中 药)。 循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；治疗中 外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。 持之以恒：从发病开始，康复即介人，直至患者的功能达到最大程度的恢复。 3.临床治疗 主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防 并发症。对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、 抗血小板治疗等； 对出血性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术治疗。 （1）脑缺血的治疗 溶栓治疗：发病 56h 内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药。 抗血小板治疗：可以口服阿司匹林。 抗凝治疗：使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有效，并严密监 测凝血酶原时间。 中药治疗：丹参注射液、三七注射液等可作为辅助治疗药物。 （2）脑出血的治疗 降低血压：可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和 受体阻断剂等降压药。 控制颅内压：20%甘露醇脱水治疗，严重者可行手术减压治疗。 （3）并发症的治疗 对没有严重禁忌证的严重偏瘫患者，建议使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉 血栓形成和肺栓塞。 密切观察呼吸道是否通畅，有无吞咽困难、呼吸道感染等症状。 有继发癫痫发作的患者可以给予抗癫痫治疗。 出现应激性溃疡的患者可以使用制酸药。 4.不同病期的康复治疗 （1）急性期：病后数日，以急诊抢救为主。如果患者神志清醒，病情无进展，应 尽早康复治疗。 预防并发症：可采取定时翻身（一般每 2h 翻身一次）或使用翻身床、交替充气气 床垫等措施来预防压疮；保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；经常活动肢体，预防深 静脉血栓形成等。 预防关节挛缩、变形：按摩可促进血液淋巴回流，减轻肢体水肿；被动活动瘫痪 的肢体可以维持肌张力和关节活动范围；抗痉挛体位的摆放可预防异常模式的发展。 例如，仰卧位时的抗痉挛体位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌 心向上，手指伸展并分开；下肢骨盆和髋前挺，大腿稍向内收并稍内旋，患侧大腿外 侧放置垫物以防下肢外旋，膝关节稍垫起微屈，踝关节 90，足尖向上。 （2）恢复期：急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能训 练， 恢复期一般可分为迟缓性瘫痪期、痉挛期和改善期。 迟缓性瘫痪期：即 Brunnstrom期，治疗重点是恢复或提高肌张力， 诱发肢体的 主动运动。 痉挛性瘫痪期：即 Brunnstrom、期，治疗重点是缓解肌痉挛、控制异常的运 动模式，促进分离运动的出现。 运动控制改善期：即 Brunnstrom、期，治疗重点是进一步降低肌痉挛，恢复 正常的肌张力，促进肢体的选择性运动，改善运动的协调和运动的控制。运动控制的 训练根据正常的运动发育规律，由简到繁，由易到难的顺序进行，从翻身坐坐位 . . 平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站位平衡步行的顺序循序渐进进行。 5.康复措施与方法 （1）早期或迟缓性瘫痪期 正确体位的放置：采取抗痉挛体位，定时翻身。 保持关节活动范围：对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、 主动-辅助 运动逐渐过渡到主动运动。早期肢体的被动运动可以 1015min/次， 23 次/d。意 识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动；完成主动 运动时应避免诱发肢体的病理模式或利用协同运动来 完成。 诱发肢体的随意运动：可采用 Brunnstrom 技术、Bobath 技术、Rood 技术、PNF 技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。 床上运动：如果病情容许，可以进行桥式运动（由双桥到单桥） 、床上翻身训练 （健侧向患侧，患侧向健侧） 、床上坐起及坐位平衡训练（由静态平衡至动态平衡)。 体位转移训练：如果病情容许并已经掌握了床上坐起及坐位平衡能力， 可以进行 床-椅转移、坐-站转移及站立训练（由靠斜床站立、扶持站立到独自站立） 。 其他的物理因子治疗：直流电碘离子导人疗法：一般采用眼-枕或额-枕法，电 流强度 15mA，20min/次，12 次/d，10d个疗程。功能性电刺激疗法：电极放 在瘫痪肢体的运动点上，频率为 2030Hz，电流强度为患者最大耐受量，2030min/ 次，12 次/d，10d个疗程。经颅电刺激疗法：主电极放在双侧乳突，辅电极放在 双侧合谷穴。45min/次，1 次/d，10 次一个疗程。 高压氧治疗：病情稳定后，无高压氧治疗禁忌症者，可行高压氧舱治疗。 中医治疗：可采用针灸、按摩等方法。 （2）恢复期或痉挛期：除了继续迟缓性瘫痪期的治疗之外，重点实施以下治疗： 抑制痉挛肌群的肌张力：采用抗痉挛体位、系列夹板、Bobath 技术、治疗球等。 增强患肢运动功能的训练：可以采用 Rood 技术、PNF 和运动再学习技术。训练的 重点躯干是屈伸和旋转功能，上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸控制；下肢是 屈伸膝活动、踝背伸控制、伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制。 平衡控制训练：包括坐位静态和动态平衡、坐位到站立位的动态平衡、站立位的 静态和动态平衡能力控制训练。具体方法可以使用平衡训练板、治疗球（Bobath 球） 、 平行杠内训练。有条件的还可以借助于平衡训练仪训练。 步态训练：包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杠内行走、室内、 室外行走、上、下楼梯训练。有条件时可利用减重步行训练系 统。 其他的物理因子治疗：包括水疗法、温热疗法、痉挛肌电刺激等，应用时可以根 据具体情况适当选择。 作业治疗：重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功 能的训练。上肢功能的训练法包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练， 手的精细动作和协调性、灵巧性训练。日常生活活动的训练包括训练穿脱衣服、如 厕及沐浴的指导和训练，以及自助具的应用（如餐具、梳洗修饰、穿着、洗澡等自助 具)。对某些患者经积极的康复治疗，腕手、踝足的功能仍没有完全恢复，可佩戴适 当的支具，如固定式休息位低温热塑腕手夹板、功能位低温热塑腕手夹板、休息位低 温热塑踝足夹板和活动式前臂夹板等。对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷， 然后进行双侧活动的训练，例如，将物体放在两侧，让患者通过转头，将有效部分的 视野作水平扫描，以补其不足，或用拼板拼排左右结构的图案，用文字删去法多次训 练患者，使患者认识到因视野缺损而漏删的部分文字。 . . 言语治疗：包括失语症和构音障碍的治疗。个性化训练：由治疗师对患者进行 一对一的训练。集体治疗：把有类似言语障碍的患者分为一组, 由治疗师进行训练。 自主训练：患者接受一段时间的治疗并掌握了一些交流技巧后，布置任务让患者自 己训练。家庭治疗：由治疗师设计治疗方案，指 导家属对患者进行治疗，定期复查。 交流辅助工具：对于严重言语障碍患者，经过系统的言语训练仍无法改善言语功能， 可以通过辅助交流工具，如交 流板进行交流。 心理治疗：有抑郁或焦虑症的患者，给予针对性的心理辅导或咨询。 传统中医康复：包括中药、针灸、中医按摩等方法。 （3）后遗症期：发病 2 年以后进入后遗症期。 继续进行恢复期的各项康复训练，以进一步改善功能或防止功能的减退。 充分利用残余功能，尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取日常生活 在最大限度内自理。对功能恢复很差者，重点是发挥健侧肢体的代偿功能。 对有工作潜力的、尚未退休的患者，酌情进行职业康复训练，使患者尽可能回归 社会。 适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具）以补偿患肢功能。 如果有可能，对家庭和居住的小区环境做必要的改造。 重视职业、社会、心理康复。 （4）其他症状的处理 面肌运动障碍：中枢性面瘫是一侧皮质脑干束受损的病损，对侧眼眶以下的面肌 瘫痪，一般经过面肌按摩、主动运动训练、电疗法或针灸等处理可望得到恢复。 吞咽困难：由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多见。表现为吞咽肌麻痹引起的 饮水或进食误入气管而发生呛咳。患者宜采取坐位进食，并进行吞咽动作训练，亦可 配合针灸治疗。严重者鼻饲管进食。 6.注意事项 脑卒中患者在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发、心血 管并发症、跌倒致软组织损伤或骨折、继发肺栓塞、手法不当引起肩关节半脱位等， 在康复中要予以监护和防范。同时要患者保持平稳的情绪，训练过程中要适当休息， 避免过度疲劳。 辅助检查 CT 检查：可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水 肿、脑肿胀、脑室、脑池系统的变化以及中线结构有无移位等。 MR1 检查：对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较 CT 有着明显的优越性。 对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如 CT 直观易辨，因此，对急性 颅脑损伤的诊断价值不如 CT。 X 线平片：所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。 腰椎穿刺：了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。 神经电生理检查：脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等 有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参数。视觉诱发电位、听觉 诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。 【康复评定】 1.脑外伤严重程度评定 （1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS)：是国际上普遍采用的评 定方法（表 1-2-2)，该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意 义。GCS 总分为 15 分。临床上根据 GCS 计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为： 轻度：1315 分，昏迷时间 20min 以内；中度： 912 分，伤后昏迷时间 20min . . 至 6h;重度：8 分，伤后昏迷时间在 6h 以上，或在伤后 24h 内出现意识恶化并昏迷 在 6h 以上。 重度脑损伤的患者中，大约 10%有出现持续性植物状态（persistent vegetative state， PVS)。PVS 是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准 如下：1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2)保持自主呼吸和血压；3)有 睡眠-觉醒周期；4)不能理解和表达言语；5)能自动睁眼或刺痛睁眼；6)可有无目的性 眼球跟踪活动；7)丘脑下部及脑功能基本正常。以上 7 个条件持续一个月以上。 （2）Galveston 定向力、遗忘检查：主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时 间及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘 （PTA)的客观可靠方法。恢复时间1 周为很重。根据回答 10 个问题的正确与否评分。75100 为正常；6674 为边缘； 38C，症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。 2.临床处理 主要为稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。 （1）一般处理：床头抬高 1530,以利于头部静脉回流。昏迷者侧卧，保持呼 吸道通畅，注意吸痰，必要时气管切开。存在疼痛症状的患者，可给以镇静止痛药。 高热时给以物理降温或药物降温。昏迷者或呕吐者，可静脉补充液体能量。 （2）减轻脑水肿 脱水：通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗，以减轻脑水肿、降低颅内压、 防止脑疝的发生。常用脱水剂有人体白蛋白、甘露醇、呋塞米等。 皮质激素：常用地塞米松或氢化可的松。肌肉或静脉给予地塞米松、 口服强的松 均可预防和治疗脑水肿，并能增强机体对创伤的耐受能力。但应严格掌握指征，以防 大量、长期应用激素，造成多种副作用。 低温疗法：应用冬眠药物结合头部物理降温，能降低脑组织代谢，减 少耗氧量， 并能提高神经细胞及身体其他重要脏器对缺氧的耐受能力，减轻脑组织对创伤的反应， 防止脑水肿的发生、发展。 早期应用抗生素可以有效地预防感染。 （3）改善脑功能 神经营养药物。常用药物有胞磷胆碱、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。 高压氧治疗。 （4）手术治疗：严重脑挫裂伤、脑水肿、上述治疗病情继续恶化或有发生脑疝的 体征时，施行手术减压治疗。 3.康复治疗目的 （1）姿势控制：增加肌力，控制肌张力，维持正常姿势控制。 （2）维持关节活动范围：维持和增加关节活动范围，防止关节挛缩。 （3）呼吸护理：保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染，增强呼吸功能。 （4）发挥身体残留能力，提高日常生活独立能力。 （5）改善可能存在的言语、认知、心理障碍问题。 4. 肌张力分级评定 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应。 1 低张力 被动活动肢体反应减弱。 2 正常 被动活动肢体反应正常。 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应。 4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应。 （二）痉挛评定 若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用 Ashworth 痉挛量表和改良 Ashworth 量表，两者是应用最多的评定痉挛的量表，具有良 好的效度和信度，二者的区别在改良 Ashworth 量表在等级 1 与 2 之间增加了一个等级 1+，其它完全相同 Ashworth 痉挛量表与改良 Ashworth 痉挛量表 等级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 . . 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前 1/2ROM 中有轻微的“卡住” 感觉，后 1/2ROM 中有轻微的阻力。 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分 ROM 内均有阻力，但仍 可以活动。 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个 ROM 内均有阻力，活动比 较困难。 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力更大，被动活动十分困难。 注：没有 1+即是 Ashworth 痉挛量表 、 三)踝关节痉挛评定 Ashworth 痉挛量表和改良 Ashworth 痉挛量表评定上肢痉挛的 信度优于下肢，对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（composite spasticity scale，CSS），CSS 包括 3 个方面：跟腱反射、肌张力及踝阵挛。 评定方法及评分标准如下： 1、跟腱反射 病人仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张 力，用叩诊锤叩击跟腱。0 分：无反射；1 分：反射减弱；2 分：反射正常；3 分：反 射活跃；4 分：反射亢进。 2、踝跖屈肌群肌张力 病人仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻 力。0 分：无阻力（软瘫）；2 分：阻力降低（低张力）；4 分：正常阻力；6 分：阻 力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8 分：阻力重度（明显）增加， 不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。 3、踝阵挛 病人仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节， 观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1 分：无阵挛；2 分：阵挛 12 次；分；阵挛 2 次以上；分：阵挛持续，超过 30 秒。 结果判断：7 分以下无痉挛，79 分（不含 7 分）轻度痉挛；1012 分中度痉挛； 1316 分重度痉挛。 二、肌力评定 用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法测试（MMT）进行评定，通常将肌 力分成 05 级 肌力分级标准 级别 名 称 标 准 正常肌力% 0 零(zero，0) 没有肌肉收缩 0 1 微缩(trace，T) 肌肉有收缩，但无关节运动 10 2 差(poor，P) 关节不抗重力（减重状态下）全范围活 动 25 3 尚可(fair，F) 关节抗重力全范围活动 50 4 良好(good，G) 关节抗部分阻力全范围活动 75 5 正常 (normal，N) 关节抗充分阻力全范围活动 100 二、面神经炎 【概述】 面神经炎又称贝尔（B ell)麻痹。它是面神经非化脓性炎症致周围性面神经麻痹， . . 多为单侧、偶见双侧，病因尚不清楚，部分患者因头面部受凉或病毒感染后发病。 【诊断要点】 1.症状 发病较急，多晨起洗漱时发现口角漏水，口眼歪斜，眼闭不紧，流泪， 进食齿颊间隙内积食，患侧可有耳后、耳内、乳突区轻度疼痛。 2.体征 患侧耳前或乳突区有压痛点，患侧表情肌瘫痪，额纹变浅或消失，眼裂扩 大，不能皱额蹙眉，眼睑闭合不良或不能闭合，鼻唇沟变浅或平坦，口角下垂，鼓颊 或吹哨时漏气，角膜反射、眼轮匝肌反射减弱或消失等。 【康复评定】 1.按照病情严重程度分级 共分 6 级。 I 级:正常（100%)。 级：轻度功能障碍（99%75%)，仔细检查才发现患侧轻度无力，并可觉察到轻 微的联合运动。 级：轻、中度功能障碍（74%50%)，面部两侧有明显差别，患侧额运动轻微受 限，用力可闭眼，但两侧明显不对称。 IV 级：中、重度功能障碍(49%25%)，患侧明显肌无力，双侧不对称， 额运动 轻微受限，用力也不能完全闭眼，用力时口角有不对称运动。 V 级：重度功能障碍（24%1%)，静息时出现口角歪斜，面部两侧不对称，患侧 鼻唇沟变浅或消失，额无运动，不能闭眼（或最大用力时只有轻微的眼睑运动），口 角只有轻微的运动。 VI 级：全瘫（0%)，面部两侧不对称，患侧肌张力消失，不对称，无运 动，无连 带运动或患侧面部痉挛。 2.肌力检查 0 级：相当于正常肌力的 0%。嘱患者用力使面部表情肌收缩，但检查者看不到表 情肌收缩，用手触表情肌也无肌紧张感。 1 级：相当于正常肌力的 10%。让患者主动运动（如：皱眉、闭眼、示齿等动作）， 仅见患侧肌肉微动。 2 级：相当于正常肌力的 25%。面部表情肌做各种运动时虽有困难，但主动运动表 情肌有少许动作。 3 级：相当于正常肌力的 50%。面部表情肌能做自主运动，但比健侧差，如皱眉比 健侧眉纹少或抬额时额纹比健侧少。 4 级：相当于正常肌力的 75%。面部表情肌能做自主运动，皱眉、闭眼等基本与健 侧一致。 5 级：相当于正常肌力的 100%。面部表情肌各种运动与健侧一致。 3.电诊断 一般于发病后 14 天开始做电诊断检查，主要做强度-时间曲线检查， 它不仅可以评定神经病变程度，还可以预测后果。其结果分析及预后判断如下： （1）强度-时间曲线为正常神经支配曲线，时值10ms,面肌功能需一年或更长时间 恢复，且多有面肌痉挛、连带运动、眼流泪等后遗症。 4.面神经传导检查 起病 57 天检查，可判断预后。患侧诱发的肌电动作电位 M 波波幅为健侧的 30%或 30%以上者，可望在 2 个月内完全恢复；波幅为健侧的 10%30%者， 则需 28 个月恢复，且可能留有后遗症；波幅为健侧的 10%以下者，需 612 个月恢 . . 复，且多有后遗症。 【康复治疗】 1.一般治疗 注意休息，少看书报，避免局部受凉。 2.物理治疗 （1）急性期 电疗法：超短波疗法：发病次日即可进行，采用小功率治疗机，两个中号圆形 电极，分别置于耳前和乳突处，并置，或大功率治疗机，玻璃电极置于患侧耳前，单 极，无热量，1215min/次，1 次/d，1015 次。毫米波疗法：毫米波辐射器置于 患侧耳前，2030min/次，1 次/d, 1520 次。 光疗法：He-Ne 激光或半导体激光，小剂量患侧穴位照射，常用的穴位有阳百、 四白、耳门、地仓、颊车等穴位。 （2）恢复期 电疗法：直流电离子导人疗法：半面具电极置于患侧面部，接阴极，加 10%碘 化钾，另一个 200300cm2 电极，置于颈后或肩胛区，1520min/次, 1 次 /d，1520 次。低频脉冲电、调制中频电、感应电、间动电等低中频电 疗法均可 应用，但治疗过程应注意患侧肌肉如果出现肌张力增髙或肌痉挛，应立即停止治疗， 改用蓝光疗法、蜡疗法等治疗。 光疗法：红外线或白炽灯照射，照射患侧耳前与面部，距离 30 50cm, 1520min/次，1 次/d，1015 次（需注意避免照射眼部）。 （3）运动疗法 增强肌力训练：可按肌力的不同情况，给予不同治疗。肌力为 0 级时，可用手帮 助患者做各表情肌被动运动；肌力为 23 级时，可教给适当的主动 运动，如抬眉、 皱眉、鼓腮等动作；肌力为 45 级时，局部给一定的阻力进行训练。 自我训练：让患者对着镜子做抬眉、皱眉、闭眼、鼓腮、示齿等动作。要用力做 每个动作，每个动作 35 遍，以后逐渐增加，每次约 lOmin，3 4 次 /天 ,坚持至恢复 正常时。平时可用患侧咀嚼口香糖，以训练面肌。 3.按摩治疗 沿眼轮匝肌、口轮匝肌作环向按摩，以及沿面肌向耳根部按摩，强 度中等，每次 203 0 遍，2 次/ d。多用于恢复期。 4.药物治疗 急性期可用强的松或氢化可的松，肌肉注射维生素 B1、维 生素 B12，口服血管扩张剂等。 5.手术治疗 病后一年还留有明显后遗症者，可考虑整容术、面-舌下神经吻合 术、面- 副神经吻合术。 6.注意事项 （1）一般热疗后再行按摩治疗效果更好。 （2）发病 15 天内，宜用改善局部血液循环、消炎、消肿的治疗，忌用刺激性治 疗。 （3）如果患者眼睑不能闭合、好流泪者，需戴眼镜或眼罩，并滴消炎眼药水或 涂眼药膏以保护眼睛。 三、坐骨神经痛 【概述】 坐骨神经痛是以坐骨神经通路及其分布区疼痛为主的综合征。有原发性和继发性 坐骨神经痛两种。前者发病多与寒冷和潮湿有关；后者多由腰椎间盘突出症、腰椎疾 病、骶髂关节炎、盆腔疾病、肿瘤、椎管狭窄等病引起。中年多见，多单侧。 . . 【诊断要点】 1.症状 腰骶或臀部疼痛，并向下沿坐骨神经通路（股后、小腿后外侧、足背外 侧、足底）放射，疼痛为钝痛、刺痛、灼痛，呈持续性，阵发性加重。弯腰、行走、 久坐、下肢伸直、咳嗽和打喷嚏时疼痛加剧。 2.体征 臀部、腘窝、踝外侧有压痛，小腿外侧、足背、皮肤痛觉减退或过敏； 跟腱反射减弱或消失。患侧直腿抬高试验阳性。 3.辅助检查 X 线、CT、MRI 等影像学检查，可发现椎管内疾患、脊柱疾患、骨盆、 盆腔疾患等病因。 【康复治疗】 1.一般治疗 坐骨神经炎急性期患者应卧床休息，避免受凉。 2.物理治疗 （1）电疗法 超短波疗法：采用大功率治疗仪，中号或大号板状电极，置于腰骶部与患肢小腿 后，并置，无热量微热量，1015min/次，1 次/d，1015 次 (先行超短波疗法后 行紫外线疗法则效果更好，这两个方法一般用于急性期）。 干扰电疗法：四个 3cmX4cm 的电极在腰骶部交叉放置，亦可放置于坐骨切迹外侧， 腓肠肌内侧和坐骨切迹内侧，腓肠肌外侧，使两路电流交叉于坐骨神经的通路上，差 频 90100Hz 和 0100Hz,各 lOmin，1 次/d，815 次。 直流电离子导人疗法：200cm2 或 300cm2 电极，横置于腰骶部，加 1%乌头酊（接 阳极）或加 10%碘化钾（接阴极），另一电极置于患肢小腿后或外侧，1520min/次， 1 次/d，1015 次。多用于下肢麻的患者。 分米波或厘米波疗法：用长形辐射器，沿坐骨神经走向放置（以腰骶、臀部为主） ，微热量，1520min/次，1 次/d，1015 次。 中药电熨疗法：以活血化瘀中药（粗末）作为电极衬垫，置于病患区，两极对置 或并置，接以低、中频电疗，2030min/次，1 次/d，1520 次为 一疗程。 温热低频电疗法：大电极置于腰骶部，两个小电极分别置于患侧臀部 和小腿后， 按病情选择处方 1 或处方 2。 （2）光疗法 紫外线疗法：四区法，第一区腰骶部，第二区患侧臀部，第三区患肢大腿后，第 四区小腿后，或三区法，第一区患侧臀部，第二区大腿后，第三区小腿后。第一、二 区 45 个 MED,第三、四区 68 个 MED,每日照射一区，重复照射时每区增加 12 个 MED，重复 34 次。 半导体激光疗法：功率 150200mW/cm2，痛点照射，每点 3min,每日或隔日 1 次， 56 次。 （3）超声波疗法：超声波声头直径 4cm 左右，置于腰骶、臀部、大腿后及小腿外 侧疼痛分布区，移动法，剂量 0.81.2W/cm2, 1015min/次， 1 次/d，812 次。 3.药物治疗用止痛药如阿司匹林、布洛芬等。急性期可用肾上腺皮质 激素如地塞 米松、泼尼松等。 4.注射治疗 对顽固性慢性坐骨神经痛，可试用无水乙醇或苯酚注射缓解疼痛。 5.中医治疗 针灸、按摩、穴位注射均可应用。 6.其他 继发性坐骨神经痛，尤以腰椎间盘突出症多见，可按腰椎间盘突出症处 理。其他原因所致的继发神经痛，应去除病因，对症治疗。 四、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 【 概 述 】 . . 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰- 巴雷综合征（G uillain-BaM Syndrom；G BS),病因不明，可能是一种自身免疫性疾病。发病可能与感染、中毒、变态、 自身免疫有关。主要表现是急性或亚急性的对称性的周围神经瘫痪。康复治疗的主要 目标为消除炎性水肿，减慢或减轻肌肉萎缩；防止肢体发生挛缩畸形，矫正畸形，重 返社会。 【 诊 断 要 点 】 1.症状 发病急，发展迅速，数日内出现四肢对称性、迟缓性瘫痪，多从下肢开 始。一般下肢重于上肢。可有面肌麻痹，个别呼吸肌麻痹，危及生命。肢体麻木、疼 痛等症状。 2.体征 四肢对称性、迟缓性瘫痪；手套样、袜子样感觉减退；腱反射减弱或消 失；皮肤潮红，手足肿胀，多汗，血压增高或降低，心动过速。 3.脑脊液检查 可见蛋白质含量增多，白细胞正常（称为“蛋白细胞分 离”现象， 一般第 2 周开始，第 3 周最明显，第 4 周以后逐渐下降）。 4.电生理检查 肌电图早期 F 波潜伏期延长，以后出现运动或合并感觉传导速度 减慢，三周后可出现失神经电位。 【 康 复 评 定 】 1.诊断标准 由中华神经精神科杂志编委会 1993 年结合 Asbnry 的资料 和我国国 情提出（见表 1-8-1)。 表 1-8-1 我 国 GBS 诊 断 标 准 . 进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称，轻则下肢无力，重 则四肢瘫，包括躯体瘫痪、球麻痹、面肌以至眼外肌麻驿。最严重的是呼吸 肌麻痹。 . 腱反射减弱或消失，尤其是远端常消失。 .起病迅速，病倩呈进行性加重，常在数曰至 1、2 周达高蜂，到 4 周停止发展，稳定，进入恢复期。 . 感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻，可呈手套、袜子样感觉异常或 无明显感觉障碍，少数有感觉过敏 、神经干压痛。 颅神经受损以舌咽、迷走、面神经多见，其他脑、颅神经也可受损，但 视神经、听神经几乎不受累。 可合并自主神经功能障碍，如心动过速、高 血压、低血压、血管运动障 碍、出汗多，可有一时性排尿困难等。 IV.病前 13 周约半数有呼吸道、肠道感染，免疫接种后，不明原因发 烧、水痘、带状疱疹、腮腺炎、疟疾、淋雨受液、疲劳、创伤、手术等。 V.发病后 24 周进入恢复期，也可迁延至数月才开始恢复。 VI.脑脊液检査，白细胞常少于 10 x10s/L, 12 周蛋白质升高，呈 蛋白质、细胞分离，如细胞超过 1 0X106/L 以多核为主，则需排除其他疾 病。细胞学分类以淋巴、单核细胞为主，并可出现大量吞噬细胞。 VII.电生理检查，病后可出现神经传导速度明显减慢，F 波潜伏期有延 长倾向，证明近端神经干有脱髓鞘变性。 2.按病情严重程度分型 由中华神经精神科杂志编委会 1993 年提出（见表 1-8-2)。 表 1-8-2 按 病 情 严 重 程 度 分 型 . . -轻型：四肢肌力 3 级以上，可独立行走。 -中型：四肢肌力 3 级以下，不能行走。 -重型：舌咽、迷走和其他脑神经麻痹，不能吞咽，同时四肢无力到瘫痪， 活动时有轻度呼吸困难，但不需要气管切开人工呼吸。 IV-极重型：在数小时至 2 天，发展到四肢瘫、吞咽不能、呼吸肌麻痹，必须 立即气管切开人工呼吸。伴严重心血管功能障碍或爆发型亦并入此型。 再发型：数月（46 个月）至 10 多年可有多次再发，轻重如上述症状， 应加倍注意。往往比首发重，可由轻型直到极重型症状。 慢性型或慢性炎症脱髓鞘多神经病：由 2 个月至数月乃至数年缓慢起病， 经久不愈，颅神经受损 少，四肢肌肉萎缩明显，脑脊液蛋白质持续增高。 变异型：纯运动型 GBS;感觉型 GBS;多颅神经型 GBS;纯全自主神经功能不 全 GBS;其他还有 Fisher 综合征、少数 GBS 伴一过性锥体束征和 GBS 伴 小 脑 共 济 失 调 等 .其中 Fisher 综合征是以全眼外肌麻痹、运动失调和腱反射消失为特征。 【康复治疗】 发病两周内要不失时机地采取康复措施，如关节被动活动，电刺激，用夹板防止 畸形等。 1.综合治疗 保持呼吸道通畅，防止继发感染。咳嗽无力、排痰不畅应积极吸痰。 呼吸道分泌物多和气体交换量不足时应尽早行气管切开。出现呼吸麻痹时应及时用辅 助呼吸机。人工呼吸患者要确保痰液稀释并排出，防止肺炎、肺不张、肺脓疡等并发 症。要加强护理，给患者多翻身，防止压疮发生。 面瘫者需保护角膜。因本病可合并 心肌炎，故应密切观察心脏情况，补液量不宜过大。其他治疗还包括激素治疗、血浆 交换治疗、中药治疗等。 2.物理治疗 促进局部循环，促进神经再生，缩短瘫痪病程。 （1）电疗法 超短波疗法：采用大功率治疗仪，中号板状电极，于脊柱颈段与下胸 段（上腰段） 上、下并置（即颈、腰膨大投影区），无热量微热量，10 15min/次，1 次 /d，1520 次。 直流电离子导入疗法：200300cm2 电极 2 个，置于脊柱颈、腰膨大投影区上、 下并置，进行碘离子导入。 低频三角波电刺激等治疗。 （2）光疗法：主要采用紫外线疗法，脊柱三区照射，34 个 MED，每 H 一区， 重复照射时增加 1/21MED, 69 次。 （3）运动疗法：是周围神经损伤的重要康复疗法。 保持功能位，防止关节挛缩变形。 被动运动和按摩：采用人工或器械进行瘫痪肢体的被动运动和按摩， 其主要作用 为维持和增加关节活动范围，防止肌肉萎缩、挛缩，保持肌肉的长度和肌张力，改善 局部循环。按摩的手法要轻柔，长期强力按摩有加重肌萎缩的危险。 步行训练：指导患者按照直立床倾斜站立-直立、站立-平行杠内站立、 行走-使 用步行器行走-独立行走的顺序进行步行训练。 3.作业治疗 可进行一些有针对性的作业治疗项目，增强患者的肌力、关节活动 度和协调性，重点进行手的各种主动的、简单的作业治疗和日常生活活动训练。 4.不同病程的康复治疗 . . (1)急性期治疗：此期的特点是患者肌力完全丧失，故治疗目的以维持关节活动范 围，维持皮肤的完整性及精神上的支持为主要内容。 关节活动范围的维持：根据患者肌力情况相应进行主动运动、主动-辅 助运动或 被动运动，但应注意避免疲乏，活动应轻柔以避免牵拉伤，可以使用矫形器来维持关 节功能位。 皮肤完整性的维持方法：每 2h 翻身一次，适当用衬垫。 精神支持方面：向患者及家属解释疾病的发展特点，让患者配合治疗。 （2）中期治疗：此期已有明显的肌力恢复，患者一般情况好转，故治疗目的以维 持关节活动范围，增加肌力，肌肉再训练，步态训练及日常生活活动训练为内容。 关节活动范围训练：以踝关节、髋关节、膝关节为重点。训练以肌力恢复水平为 依据。 肌力训练：等张训练、等长训练或等速训练等肌力训练方式均可使用，切忌导致 疲乏出现。 肌肉再训练：生物反馈、敲击肌腹、电刺激等方法。 步态训练：在髋、膝肌力 3 级以上时才能进行，以骨盆的稳定性和躯干平衡为主 要内容，或可借助于游泳池、功率自行车进行或使用拐杖、步行辅助器等进行。 有些患者需要使用下肢短或长矫形器。 日常生活活动训练：以生活自我料理为主。 （3）慢性期治疗：如果患者的肌肉无力较严重，而且持续 6 个月以上，则进入慢 性期。此期内有持续广泛及严重的轴突损害。故此期的康复治疗方法与轴突性周围神 经病变相同。 5.药物治疗 大剂量免疫球蛋白、激素类药物，血浆置换治疗（起病两周内有效， 适用于病情严重者）、ATP、辅酶 A、细胞色素 C、维生素 B1、维生素 B12、中药等。 第二章 骨科疾病 一、颈椎病 【概述】 颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生， 或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的 临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉 挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。多发在中老年人，男性发病 率高于女性。 【发病原因】 颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一。据统计，其发病率随年龄升高而升高。 在颈椎病的发生发展中，慢性劳损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、 关节囊 的损伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位逐渐出现炎症机化， 并形成骨质增生，影