第四章 变态心理学与健康心理学知识

.第四章 变态心理学与健康心理学知识第一节 变态心理学概述. 2第一单元 变态心理学的对象. 2第二单元 学科简史. 3第二节 心理正常与异常及其区分. 5第一单元 正常心理活动的功能. 5第二单元 心理正常与心理异常的区分. 6第三节 常见心理异常的症状. 8第一单元 认知障碍. 9第二单元 情绪障碍. 20第三单元 意志行为障碍. 24第四节 常见精神障碍. 26第一单元 精神分裂症及其他妄想性障碍. 27第二单元 心境障碍. 27第三单元 神经症. 28第四单元 应激相关障碍. 30第五单元 人格障碍. 32第六单元 心理生理障碍. 32第七单元 癔 症. 33第五节 心理健康与心理不健康. 33第一单元 关于心理健康的定义. 33第二单元 评估心理健康的标准. 34第三单元 相关概念的区分及内涵. 36第六节 心理不健康状态的分类. 38第一单元 概述. 38第二单元 心理不健康的分类. 42第七节 关于健康心理学. 45第一单元 概述. 45第二单元 常见躯体疾病患者的心理问题. 46第八节 压力与健康. 48第一单元 从心理学角度看压力. 48第二单元 压力的适应. 52第三单元 压力的临床后果和中介系统. 551第一节 变态心理学概述世界上一切事物，都有正和反两个方面。人的心理活动也不例外，存在正常心理活动和异常心理活动，形成了心理正常的群体和有精神障碍的群体。正常心理活动和异常心理活动之间，有互相转化的可能性。有精神障碍的人经过系统治疗，心理的异常部分，能得到改善或完全被矫正。即便是有精神障碍的人，他们的心理活动也并不全是异常的。比如，他们的人格可能有某方面的缺陷并伴有思维障碍，可是，他们的感、知觉可能是正常的。因此，正常心理活动和异常心理活动在人群中会永远并存。由于相当多的精神障碍，目前尚不能找到器质性损害的证据，国际疾病分类第十次修订本（ICD-10），已经放弃使用精神病（psychosis）一词，只保留精神病性（psychotic）作描述之用。而且，精神病性也只用于描述存在下述症状的情况：幻觉；妄想；显著的兴奋和活动过多；并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；显著的精神运动性迟滞；紧张症性（catatonic）行为。本书参考ICD-10 的方法，用“精神障碍”描述心理异常，如果出现“精神病性”症状，则称之为精神病性问题。第一单元 变态心理学的对象变态心理学是以心理与行为异常表现为研究对象的心理学分支学科。变态心理学以各类形式的心理和行为异常为研究对象。它要研究如何定义心理异常，心理异常的发生、种类、性质和特点、具体表现形式，以及心理异常造成的痛苦体验、认知功能和社会功能的损伤，等等。变态心理学的研究对象，同时也是精神病学的对象。不过，针对同样的对象，两门学科各自的侧重点不同。变态心理学作为心理学的分支学科，侧重研究和说明心理异常的基本性质与特点，研究个体心理差异以及生存环境对心理异常发生、发展的影响；而精神病学作为医学的分支，着重研究和说明异常心理的诊断、治疗、转归和预后，以及精神障碍的预防与康复。2第二单元 学科简史一、对心理异常现象的早期关注公元前400 年，古希腊的医生希波克里特（Hippocrates）在自己的著作中，提出了天才的推论，他用当时自己提出的体液学说，即认为人的心理和性格差异与人的体液性质密切相关的观点，来解释人的异常心理和行为。他认为，人之所以“疯狂”，是因为有害的体液流入大脑所造成的。尽管当时人类受到科学手段的局限，无法直接证实这种推论，但是，这种推论中，已经包含了现代心理学所谓“心理是脑的功能”这一判断的雏型。公元5 世纪到16 世纪，即欧洲的中世纪期间，宗教扼杀了古代自然哲学的天才思想，希波克里特关于心理异常的朴素唯物主义见解，彻底被镇压，极端的神秘主义占据了绝对优势。这时，心理异常现象，完全被看作是魔鬼附身，于是把鞭打、火烧、禁闭、捆绑等作为驱鬼的手段横加在患者身上。自然科学的出现，使人们有可能再一次把心理的异常现象和大脑的功能联系在一起。虽然变态心理学和精神病学的对象同是异常心理，但在17 世纪以前，由于精神病学肩负着从酷刑中解救出精神病人的重任，所以远比变态心理学活跃，甚至变态心理学只能融在精神病学之中，才能获得发展。17 世纪中叶开始，神经科学有了进一步的发展。人们对于神经系统及其功能的问题，有了新的认识。1861 年，法国医生布洛卡（Broca）发现，大脑额下回萎缩后，人的口语运动功能就会完全丧失；几乎与此同时，帕斯德（Pasteur）对身体疾病提出“细菌理论”。这些医学科学的进步，促使人们更倾向用唯物的思维对待心理异常的问题。这种强有力的形势，经过19 世纪末和20 世纪初的急剧扩大，一直延续至今。二、对心理异常现象的现代说明关于异常心理的现代解释，开始于20 世纪，而解释异常心理现象的理论和方式，不同作者，则各自有所侧重。（一）精神分析的理论解释1、精神分析理论解释异常心理现象，是从两个基本命题出发的，这两个基本命题，用弗洛伊德自己的话来说就是：“精神分析第一个令人不快的命题是：心理过程主要是潜意识的，至于意识的心理过程则仅仅是整个心灵的分离的部分和动作精神分析以为心灵包含有情绪、思想、欲望等等作用，而思想和欲望都可以是潜意识的。”“第二个命题也是精神分析的创见之一，认为性的冲动，广义的和狭义的，都是神经症和精神障碍的重要起因，这是前人所没有认识到的。” （以上文字，引自高觉敷译，弗洛伊德精神分析引论，第8 页，商务印书馆，1984。北京）2、以上述两个命题为基础，弗洛伊德又推演出以下的判断（1）人类的生物本能，是心理活动的动力，他把这一动力冠名为“力必多”（libido）。（2）“力必多”在幼年期驱动人的性心理发展，自出生起到发展结束，有三个发展阶段：口欲期、肛欲期和生殖器期。（3）人的心理结构由潜意识、前意识和意识构成。（4）与心理结构相对应，人格则由本我、自我和超我构成。“本我”是按“快乐原则”活动；“自我”是按“现实原则”活动；“超我”是按“道德原则”活动。（5）为了防止冲突引起焦虑，人具有防止焦虑的能力，叫做“防御机制”。最常见的防御机制是压抑。3、精神分析理论对心理异常现象的说明依据上述假定，精神分析理论认为，人的异常心理，是由以下缘由造成的：（1）固着合理地度过性心理发展的每个阶段，是未来心理健康的充分和必要条件。如果在某个发展阶段上，过分的刺激或者刺激不足，就会使性心理的发展受到挫折，进而造成性心理发展停留在这个阶段上，称为固着。这种固着就造成未来人格的异常。（2）焦虑由于自我必须随时随地的学习外部世界，以便理性地处理本我与超我之间的冲突和矛盾，所以人体验到焦虑。（3）压抑为防止、抵御和消除焦虑，我们必须克制、压抑非理性冲动。如果压抑力量不足，让冲突、矛盾，或者说让非理性冲破防线，我们就体验到痛苦；如果冲不破防线，我们虽然意识不到痛苦，但并不是冲突和痛苦彻底消失，它们只是隐藏起来，躲藏到潜意识之中而已。躲藏到潜意识之中的冲突，还要以扭曲的形式变相地表达自己，这样就产生了异常心理和行为。（二）、行为主义的解释在变态心理学史上，巴甫洛夫用高级神经活动学说直接说明人的异常心理现象，这是行为主义心理学介入变态心理学的早期记载。巴甫洛夫通过实验结果的分析来说明异常心理现象，并通过实验性神经症描述了神经症的病理机制和特征。巴甫洛夫先是通过动物试验，认识到高级神经系统功能的病理生理机制之后，再通过对临床病人的观察，最后用类比的方法来解释人的异常心理现象。巴甫洛夫对于神经症和精神病的区分，曾经有如下说法：“神经症与精神病的区别是在神经活动障碍的复杂性上或精细特征性上的区别。” （巴甫洛夫，大脑两半球机能讲义，380381 页，戈绍龙译，上海医学出版社，1954 年，上海）他认为，神经症和精神病的原因，是兴奋和抑制这两个基本神经过程的冲突造成的。他说：“引起机能性神经障碍的两个条件。一个是兴奋过程和抑制过程的艰难相遇，即这两个过程的冲突；另一个是强有力的、异乎寻常的刺激。这两个条件，也正是构成人类神经症和精神病的原因。” （出处同上。）他举例说，生活事件使我们极为兴奋，但我们同时又必须努力克制自己，于是我们的大脑两半球的兴奋过程与抑制过程便产生冲突，冲突一旦持久不消除并打破神经过程的平衡，我们的神经功能便会紊乱并产生神经症或精神病。巴甫洛夫认为，同样的刺激，“对神经系统较强的人来说，并不引起这类疾病后果”。他认为，神经衰弱与癔病这两类疾病有不同的神经机制，“前者的特征是兴奋过程的优势和抑制过程的薄弱；而后者则相反，是抑制过程的优势和兴奋过程的薄弱”。（出处同上，第183 页）巴甫洛夫依据动物实验的结果，提出了大脑两半球神经活动特征的一系列概念，如兴奋、抑制、兴奋和抑制的集中与扩散过程、互相正负诱导过程，等等。他始终是使用这些概念来解释人的心理异常。通过动物实验的结果，进而演绎和推论人的心理，再以人为实验对象，研究其行为并与动物实验结果相比较，这是行为主义心理学研究工作的一般技术路线。按照这种技术路线，斯金纳的操作条件反射以及其他各类学习理论不断涌现。如今，行为主义心理学与现代脑科学的结合，已在世界范围内展开，这为我们对人类心理异常的解释与矫正，开辟了更新的途径。（三）人本主义心理学的解释人本主义心理学提出潜能概念，同时赋予潜能具有趋向完善的性质和特点，认为心理的异常是由于潜能趋于完善的过程中受到了阻碍，是自我无法实现的结果。马斯洛认为，心理异常最基本的表现是存在焦虑。这种存在焦虑就是存在和责任的冲突。由于人的根本意义是人的存在，所以责任便成为存在得以实现的阻碍因素。第二节 心理正常与异常及其区分第一单元 正常心理活动的功能人的正常心理活动具有如下功能：1、保障人顺利地适应环境，健康地生存发展；2、保障人正常地进行人际交往，在家庭、社会团体、机构中正常地肩负责任，使社会组织的功能得以正常运行；3、保障人正常地反映、认识客观世界的本质及其规律性。变态心理学把丧失了正常功能的心理活动称为心理异常。第二单元 心理正常与心理异常的区分一、标准化的区分李心天（1991）对区分正常与异常心理提出如下四类判别标准：（一）医学标准在这种标准下，精神障碍是躯体疾病。如果一个人的某种心理或行为被疑为有病，就必须找到它的病理解剖或病理生理变化的根据，在此基础上认定此人有精神障碍；其心理或行为表现，则被视为疾病的症状，其产生原因则归结为脑功能失调。这一标准为临床医师们广泛采用。他们深信，有精神障碍的人的脑部，应当有病理过程存在。有些目前未能发现明显病理改变的精神障碍，可能在将来会发现，病人的大脑中，已发生了精细的分子水平上的变化。这种病理变化，才是区分心理正常与异常的可靠根据。医学标准将精神障碍纳入了医学范畴，这种做法，对精神障碍的研究，曾经做出过重大贡献。（二）统计学标准普通人群中，人们的心理特征，在统计学上服从正态分布。这样，一个人的心理正常或异常，就可根据其偏离平均值的程度来决定。以统计数据为依据，确定正常与异常的界限，多以心理测验为工具。统计学标准提供了心理特征的量化，便于比较，操作也简便易行，因此，受到很多人欢迎。但这种标准也存在一些明显的缺陷。例如，智力超常或有非凡创造力的人在人群中是极少数，但很少被人认为是异常；再者，有些心理特征和行为也不一定服从正态分布，而且心理测量的内容同样受社会文化制约。所以，统计学标准的普遍性也只是相对的。（三）内省经验标准内省经验涵盖两个方面，一是指病人的内省经验，如病人自己觉得有焦虑、抑郁或说不出明显原因的不舒适感，自己觉得不能控制自己的行为，等等。其二是观察者的内省经验，如观察者把被观察的行为与自己以往经验相比较，从而对被观察者做出心理正常还是异常的判断。这种判断具有很大的主观性，不同的观察者有各自的经验，所以评定行为的标准也就各不相同。当然，如果观察着统统接受同一种专业训练，那么，对同一个行为，观察者们也能形成了大致相近的看法，甚至对许多精神障碍仍可取得共识，但对某些少见的行为，仍可能有分歧，甚至意见截然相反。（四）社会适应标准在正常情况下，人能够维持生理和心理活动的稳定状态，能依照社会生活的需要，适应环境和改造环境。因此，正常人的行为符合社会的准则，能根据社会要求和道德规范行事，这时，我们说他的行为是一种社会适应性行为。如果由于器质的或功能的缺陷，使得某个人的社会行为能力受损，不能按照社会认可的方式行事，那么，我们就认为此人有精神障碍。这一判断，是将此人的行为与社会行为常模相比较之后得出的。二、心理学的区分原则郭念锋(1986、1995) 认为，区分心理的正常与异常，应该从心理学角度切入，以心理学对人类心理活动的一般性定义为依据；只有如此，才能使该问题明朗化。根据心理学对心理活动的定义，即“心理是脑对客观事物的主观反映”，有理由提出以下三条原则，作为确定心理正常与异常的依据。（一）主观世界与客观世界的统一性原则因为心理是客观现实的主观反映，所以任何正常心理活动或行为，必须在形式和内容上与客观环境保持一致性。如果一个人坚信他看到或听到了什么，而客观世界中，当时并不存在引起他这种感觉的刺激物；我们就可以认定，他的精神活动不正常了，他产生了幻觉。如果一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观事物的规定性，并且坚信不移；我们就可以认定，他的精神活动不正常了，他产生了妄想。这些都是我们观察和评价人的精神与行为的关键，我们又称它为统一性（或同一性）标准。人的精神或行为只要与外界环境失去同一性，必然不能被人理解。在精神科临床上，常把有无“自知力”作为判断精神障碍的指标，其实这一指标已涵盖在上述标准之中。所谓无“自知力”或“自知力不完整”，是患者对自身状态的反映错误，或者说是“自我认知”与“自我现实”的统一性的丧失。在精神科临床上，还把有无“现实检验能力”作为鉴别心理正常与异常的指标，其实，这一点也包含在上述标准之中。因为若要以客观现实来检验自己的感知和观念，必须以认知与客观现实一致性为前提。（二）心理活动的内在协调性原则人类的精神活动虽然可以被分为知、情、意等部分，但它自身是一个完整的统一体。各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性，保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。一个人遇到一件令人愉快的事，会产生愉快的情绪，手舞足蹈，欢快地向别人述说自己内心的体验。这样，我们就可以说他有正常的精神与行为。如果不是这样，一边用低沉的语调，向别人述说令人愉快的事；或者对痛苦的事，做出快乐的反应，我们就可以说他的心理过程失去了协调一致性，称为异常状态。（三）人格的相对稳定性原则每个人在长期的生活道路上，都会形成自己独特的人格心理特征。这种人格特征一旦形成，便有相对的稳定性；在没有重大外界变革的情况下，一般是不易改变的。如果在没有明显外部原因的情况下，一个人的个性相对稳定性出现问题，我们就要怀疑这个人的心理活动出现了异常。这就是说，我们可以把人格的相对稳定性作为区分心理活动正常与异常的标准之一。比如一个用钱很仔细的人，突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人，突然变得很冷淡；如果我们在他的生活环境中，找不到足以促使他发生改变的原因，那么，我们就可以说，他的精神活动已经偏离了正常轨道。第三节 常见心理异常的症状常见心理异常的主要症状，是精神科医生和心理咨询师必备的基础知识。但是，精神科医生运用这些知识，是为了诊断精神障碍和进行治疗；而心理咨询师了解这些知识，是为了鉴别精神障碍和非精神障碍，以便确定自己的工作对象。对于精神障碍，也可以根据需要进行辅助性的心理咨询和心理治疗，并且要满足如下条件：必须是在经过系统临床治疗，病理性症状缓解或基本消失以后才能进行；心理咨询和治疗的主要目标，应是社会功能的康复和预防复发；必须密切配合精神科医生一起实施。因为在变态心理学中，对变态心理现象的描述和解释与精神病学中的症状学雷同，也因为心理咨询师必须学会鉴别心理活动的正常与异常，所以，我们引用精神病学的症状学作为本节的内容。当心理咨询师掌握了以下知识之后，在实际咨询操作中，便不会错把精神障碍当作心理问题来处理。以下内容，主要摘自姜佐宁主编精神病学简明教程，（姜佐宁，江镇康撰写精神障碍的症状学，第二节至第七节，科学出版社2003 年版，第2244页），部分内容略有删改。第一单元 认知障碍一、感知障碍（一）感觉障碍（disorders of sensation）1、感觉过敏（hyperesthesia）：由于病理性或功能性感觉阈限降低而对外界低强度刺激的过强反应。此症状多见于神经症或感染后虚弱状态患者。2、感觉减退（hypoesthesia）由于病理性或功能性感觉阈限增高而对外界刺激的感受迟钝，此症状多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍患者对针刺反应迟钝，神经系统器质性疾病时常常有感觉减退。3、内感性不适(senestopathia)：躯体性质不明确、部位不具体不舒适感，或难以忍受的异常感觉。多见于精神分裂症、抑郁状态、神经症和脑外伤后综合征。（二）知觉障碍（disturbance of perception）1、错觉（illusion）： 对客观事物歪曲的知觉。正常人偶有错觉发生，但经现实验证后，可加以纠正。精神疾病患者的错觉不能接受现实检验，在意识障碍的谵妄状态时，错觉常带有恐怖性质。2、幻觉（hallucination）： 无对象性的知觉。感知到的形象不是由客观事物引起。幻觉是一种很重要的精神病性症状。根据感受器官不同，幻觉可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和内脏性幻觉。临床上最为常见的是幻听，幻视次之，其他种类的幻觉较少出现。（1）幻听（auditory hallucination） 包括言语性和非言语性的幻听。临床上言语性幻听比非言语性幻听更为常见，对精神疾病的诊断和鉴别诊断有临床意义。言语性幻听又可分为：命令性幻听、评论性幻听、争论性幻听。幻听可见于多种精神疾病，如精神分裂症，器质性、心因性、功能性精神障碍等。（2）幻视（visual hallucination）缺乏具体形态和明确结构的幻视，叫做原始性幻觉。如见到闪光，火花等。幻视也可以同外界事物的形象一样。幻视可见于精神分裂症，脑器质性疾病和高烧患者。（3）幻嗅（olfactory hallucination） 患者嗅到的异味感。如尸臭、轮胎烧焦后的气味等。幻嗅常见于精神分裂症，颞叶癫痫或颞叶肿瘤时也有时可见。（4）幻味（gustatory hallucination） 患者在食物或水中尝到某种特殊的怪味道。主要见于精神分裂症。（5）幻触（tactile hallucination） 患者感到皮肤或黏膜上有虫爬、针刺、电灼等异常感觉。幻触常见于精神分裂症和癫痫等脑器质性精神障碍。（6）内脏性幻觉（visceral hallucination） 患者躯体有性质很明确，部位很具体的异常知觉。多见于精神分裂症或严重抑郁症发作。按幻觉体验的来源，有真性幻觉和假性幻觉两种。（1）真性幻觉（genuine hallucination） 患者的幻觉形象清晰、生动，位置精确。与客观事物一样。并伴有相应的情绪和行为反应。（2）假性幻觉（pseudo hallucinaticln） 幻觉形象模糊、不生动、位置不精确，与客观事物不一样。它产生于患者的主观空间（如脑内、牙齿内），叙述其幻觉不是通过相应的感觉器官感知到的。例如，患者说闭上眼睛能看到东西、人像，不用耳朵，脑子也能听到声音。按幻觉产生的特殊条件，又有功能性幻觉、思维鸣响、心因性幻觉等。（1）功能性幻觉（functional hallucination） 在某个感觉器官处于功能活动状态的同时出现的幻觉。功能性幻听与正常知觉同时出现、同时存在、同时消失，两者互不融合。例如，患者在听收音机时，同时听到骂他的声音，关闭收音机，便听不到骂他的声音。多见于精神分裂症，有时见于气功所致精神障碍或其他精神障碍。（2）思维鸣响（audible thought） 或思维回响（thoughtecho），是特殊形式的幻觉。表现为患者能听到自己所思考的内容。思维鸣响多见于精神分裂症。（3）心因性幻觉（psychogenic hallucination） 是强烈的精神刺激引发的幻觉。幻觉的内容与精神刺激因素有密切的联系。仅仅见于应激相关精神障碍、癔症等。（三）感知综合障碍（psycho sensory disturbance）患者感知客观事物的个别属性，如大小、长短、远近时产生变形。该症状分为“视物显大症”、“视物显小症”。统称为视物变形症。有一种感知综合障碍叫做“非真实感”（derealization）。患者觉得周围事物像布景、“水中月”、“镜中花”，人物像是油画中的肖像，没有生机。非真实感可见于抑郁症、神经症和精神分裂症。还有一种感知综合障碍，患者认为自己面孔或体形改变了形状，自己的模样发生了变化，因而在一日之内多次窥镜，故称为“窥镜症”，可见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。二、思维障碍思维障碍的临床表现多种多样，人们大体上将其分为思维形式障碍和思维内容障碍两部分。（一）、思维形式障碍思维形式障碍（disorders of the thinking form）包括联想障碍和思维逻辑障碍。常见的症状如下：1思维奔逸（flight of thought） 一种兴奋性的思维联想障碍，主要指思维活动量的增加和思维联想速度加快而言。患者表现为语量多，语速快，口若悬河，滔滔不绝，词汇丰富，诙谐幽默。患者自诉脑子反应灵敏（“脑子转得快”）。这一症状严重时，患者谈话的内容中夹杂着很多音韵的联想（音联），或字意联想（意联）。即患者按某些词汇的音韵相同或某句子在意义上相近的联想而转换主题。患者的谈话内容很容易被环境中的变化所吸引而转换谈话的主题（随境转移）。多见于躁狂状态或情绪性精神障碍躁狂发作。病例 男25 岁 情绪性精神障碍躁狂发作在病房医生集体床旁查房时，患者主动问站在其身旁的医生姓名。这位医生告诉其姓“粟”，患者听到后就说：“啊！西米西米，东西南北，东风压倒西风，帝国主义和一切反动派都是纸老虎。”此时病房门口走进一位身着工作服的其他病房的医生。患者的注意力立即被这位陌生人吸引过去，并自言自语地说：“他来干什么？我熟悉这儿的情况，我能帮他忙。”患者在离开众多医生，欲转而向这位陌生人走去以前，连声说：“对不起，我得问问他有什么事。”（音联、意联、随境转移）。2思维迟缓（retardation of thought） 一种抑制性的思维联想障碍，与上述思维奔逸相反，以思维活动显著缓慢，联想困难，思考问题吃力，反应迟钝为主要临床表现。患者语量少，语速慢，语音低沉，反应迟缓。患者自诉：“脑子不灵了，脑子迟钝了。”这一症状严重时，虽然患者本人非常努力，但是一篇作文或一篇简短的发言稿，经过很长时间还是写不出来，学习或工作效率很低，患者因此而苦恼。多见于抑郁状态或情绪性精神障碍抑郁发作。3思维贫乏（poverty of thought） 患者思想内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般性的询问往往无明确的应答性反应或回答得非常简单。回答时的语速并不减慢，这是思维贫乏和思维迟缓精神症状鉴别要点之一。患者平时沉默寡言，很少主动讲话，询问时则患者回答：“没有什么要想，也没有什么可说的。”患者对上述精神症状漠然处之，并不以为是精神障碍态表现。多见于精神分裂症或器质性精神障碍痴呆状态。4思维松弛或思维散漫（looseness of thought） 患者的思维活动表现为联想松弛，内容散漫。交谈中患者对问题的叙述不够中肯，也不很切题，给人感觉患者的回答是“答非所问”，此时，与其交谈有一种十分困难的感觉。例如，某技校学生，笔试时监考老师已发现有一道问答题，其所答内容与所问问题毫无关系，曾前后两次提醒这位学生要好好审题。患者对答题内容仍不做任何修改，还说：“我已经看过了，这道题就这样回答。”可见于精神分裂症早期。5破裂性思维（splitting of thought） 患者在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，谈话内容缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性。患者在言谈或书信中，其单独语句在语法结构上是正确的，但主题与主题之间，语句之间却缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，因此，旁人无法理解其意义。严重的破裂性思维，在意识清楚的情况下，不但主题与主题之间，语句之间缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性，而且在个别词句之间也缺乏应有的连贯性和逻辑性，言语更加支离破碎，语句片断，毫无主题可言，称为语词杂拌（word salad）。这是精神分裂症特征性的思维联想障碍之一，对精神分裂症的诊断有重要参考价值。病例 男22 岁 精神分裂症青春型医生间，患者答，现记录一段交谈内容如下。问：“这儿是什么地方？”答：“现在的地方不管它，就是一小部分。”问：“你来这里干什么？”答：“我来这里没法说生活困难。现在我来就算是叨语。现在就代表一句话。院长就这样。今天是下午。”问：“我们是做什么工作的？”答：“我早晨没有吃饭，我找原来前面那个小小的商店。”问：“你吃了没有？”答：“你想想，哪个人他不知道，点心还不如火烧，米饭大部分是思想问题”。6思维不连贯（incoherence of thought） 如果语词杂拌不是在意识清楚情况下出现的，而是在意识障碍情况下出现的，则这时候的精神症状就不能称之为破裂性思维，而应该称之为思维不连贯。虽然破裂性思维时的语词杂拌在临床现象学方面很难与思维不连贯时的语词杂拌进行区分，但两者在临床上的严格区分却是非常重要的。区别两者的要点在于后者是在意识障碍情况下出现的。思维不连贯多见于脑器质性和躯体疾病所致精神障碍有意识障碍时。7思维中断（block of thought） 患者无意识障碍，又无明显的外界干扰等原因，思维过程在短暂时间内突然中断，常常表现为言语在明显不应该停顿的地方突然停顿。这种思维中断并不受患者意愿的支配，有的患者在回答医生对上述现象的提问时说：“当时我心里明白，但脑子里一片空白。”患者可伴有明显的不自主感。多见于精神分裂症。8思维插入（thought insertion）和思维被夺（thought withdrawal） 患者在思考的过程中突然出现一些与主题无关的意外联想，患者对这部分意外联想有明显的不自主感，认为这种思想不是属于自己的，是别人强加给他的，不受其意志的支配，称思维插入。若患者在思考的过程中突然认为自己的一些思想（灵感或思想火花）被外界的力量掠夺走了，称思维被夺。两者多见于精神分裂症。9思维云集（pressure of thought） 又称强制性思维（forced thinking），是指一种不受患者意愿支配的思潮，强制性地大量涌现在脑内，内容往往杂乱多变，毫无意义，毫无系统，与周围环境也无任何联系。这些内容往往突然出现，迅速消失。有的患者说：“这些乱七八糟想法的出现，就像夏天天空中的云彩一样，突然乌云密布，突然乌云消失，又见阳光。”强制性思维与思维插人和思维被夺的区别在于，思维插人和思维被夺时，患者还有属于自己的，受患者意愿支配的思维活动。而在强制性思维时，患者认为他的思维活动已经完全不受自己意愿的支配，已经没有属于自己的思维活动了。强制性思维多见于精神分裂症，也可见于脑器质性精神障碍。10病理性赘述（circumstantiality） 患者在与人交谈过程中不能简单明了、直截了当地回答问题，在谈话过程中夹杂了很多不必要的细节。患者并不觉得自己说话啰嗦，反而认为这些都是其认真交谈和回答问题时必不可少的内容。患者不听劝说，坚持要按照他原来的想法把话讲完。患者在讲了很多完全可以省略的谈话内容以后，最后终于讲出了其本次谈话的主题和中心思想。见于脑器质性精神障碍。13病例 男 45 岁 癫痫性精神障碍医生间：“上次我给你开的药，你吃完了吗？”患者答：“医生，你上次给我开了两种药，一种叫鲁米那，一种叫苯妥英钠。这两种药你让我每天吃3 次，每次各l 粒。我为了治好病，我是完完全全按照你说的办法吃药的，既不多吃，也不少吃。我每天吃3 次药，每次一样吃1 粒。今天正好吃完了。”11病理性象征性思维（symbolic thinking） 指患者主动地以一些普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的、不经患者解释别人无法理解的含意。例如，时值夏天，某患者只要睁眼醒来就紧紧抱住冰冷的暖气片不松手，甚至在一日三餐时也不松手。医护人员询问其原因何在，患者说：“因为暖气片是工人阶级制造的，我决心和剥削阶级家庭划清界限，永远和工人阶级在一起。”本例为精神分裂症患者，复发时上述精神症状再现，这一症状反映出形象概念与抽象概念之间的联想障碍，即患者混淆了具体的形象概念（暖气片）与抽象概念（工人阶级）之间的界限。病理性象征性思维多见于精神分裂。正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平，游行时高举红旗象征革命，这样做是以传统和习惯为基础，已约定俗成，彼此能够理解的，而且不会把象征的东西当成现实的东西。12语词新作（neologism） 患者自己创造一些文字、图形成符号，并赋予其特殊的含意。有时把几个无关的概念或几个不完全的词拼凑成新的词，以代表某种新的概念或几个不完全的词拼凑成新的词，以代表某种新的含意。例如，医生在患者写的文字材料中发现有一个类似“手”的怪字（字的上半部是“手”，字的下半部是“心”）。患者说：“这个字读作手心（shou xin），是书桌的意思。”语词新作多见于精神分裂症13逻辑倒错性思维（paralogic thinking） 以思维联想过程中逻辑性的明显障碍为主要特征。患者的推理过程十分荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根据，尽管如此，患者却坚持己见，不可说服。例如，某中学生物老师，精神失常后拒食，在劝说下可饮水，仍拒食。医生询问时，患者答：“我是大学生物系毕业的。生物进化是从单细胞到多细胞，从植物到动物。植物和动物是我们的祖先。父母从小就教育我要尊敬祖先。我吃饭、吃菜就是对祖先的不孝了。”逻辑倒错性思维多见于精神分裂症。（二）思维内容障碍1、妄想妄想（delusion）是一种脱离现实的病理性思维。14它的特点是：（1）、以毫无根据的设想为前提进行推理，违背思维逻辑，得出不符合实际结论；（2）、对这种不符合实际的结论坚信不移，不能通过摆事实讲道理、进行知识教育以及自己的亲身经历来纠正；（3）、具有自我卷入性，以自己为参照系。按妄想的主要内容，常见的种类有：（1）关系妄想（delusion of reference） 患者把中实际与他无关的事情，认为与他本人有关系。例如，患者认为电视里在演他和他们家的事，因而关闭电视机；认为报纸上的内容是影射他和他们家，因而气愤地把报纸放在一边；认为马路上陌生人之间的谈话是在议论他，咳嗽吐痰是针对他的，是蔑视他，因而拒绝出家门。多见于精神分裂症。（2）被害妄想（delusion of persecution） 患者坚信周围某人或某些团伙对他进行跟踪监视、打击、陷害，甚至在其食物和饮水中放毒等谋财害命活动。受妄想的支配可有拒食、控告、逃跑或伤人、自伤等行为。多见于精神分裂症和偏执性精神障碍。（3）特殊意义妄想（delusion of special significance） 患者认为周围人的言行，日常的举动，不仅与他有关，而且有一种特殊的含义。例如，某男性患者回家后见妻子在逗小孩玩，边滚煮熟的鸡蛋，边说：“滚蛋，滚蛋”，患者听到以后内心本已不悦，其妻不知，又将一个削好皮的梨分给患者一半，患者当即勃然大怒，说：“想和我离婚，没有那么容易”，多人解劝无效。（4）物理影响妄想（delusion of physica1 influence） 患者认为自己的思维、情绪、意志行为活动受到外界某种力量的支配、控制和操纵，患者不能自主，称影响妄想。如果患者认为这种操纵其精神活动的外力是由某种先进仪器所发出的激光、线、红外线、紫外线等（均为物理因素），就称物理影响妄想。多见于精神分裂症。（5）夸大妄想（delusion of grandeur） 患者夸大自己的财富、地位、能力、权利等。可见于情绪性精神障碍躁狂发作、精神分裂症和脑器质性精神障碍，例如麻痹性痴呆。（6）自罪妄想（delusion of sin） 又称罪恶妄想。患者毫无根据地认为自己犯了严重错误和罪行，甚至自己是罪大恶极，死有余辜，应受惩罚，以至拒15食或要求劳动改造以赎其罪。主要见于情绪性精神障碍抑郁发作，也可见于精神分裂症等其他精神疾病。（7）疑病妄想（hypochondriacally delusion） 患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正其歪曲的信念，称疑病妄想。严重的疑病妄想，患者认为“内脏已经腐烂了”、“本人已不存在，只剩下一个躯体空壳了”，又称虚无妄想（nihilistic delusion）。多见于精神分裂症，也可见于更年期和老年期精神障碍。（8）嫉妒妄想（delusion of jealousy） 患者坚信配偶对其不忠，另有外遇，想方设法寻找所谓的证据。患者会因此跟踪监视配偶的日常活动，甚至检查配偶的内裤等。多见于精神分裂症、酒精中毒性精神障碍、更年期精神障碍等。（9）钟情妄想（delusion of being loved） 这一种妄想实际是一种被钟情妄想，患者坚信某异性对自己产生了爱情，即使遭到对方严词拒绝，反而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚。多见于精神分裂症。（10）内心被揭露感（experience of being revealed） 又称被洞悉感。患者认为其内心的想法或者患者本人及其与家人之间的隐私，未经患者语言文字的表达，别人就知道了。很多患者不清楚别人是通过什么方式、方法了解到他内心想法的。至于被洞悉感的产生，常见到有下列两种情况：第一种情况是患者虽然坚信上述想法正确，但却说不出自己怎么会有这种想法的，以及根据什么才有这种想法的；第二种情况与前一种情况有所不同，被洞悉感是在其他精神症状的基础上，患者才做出的病态的推理和判断。例如，一位度完蜜月后刚上班不久的女性患者，对近几天来单位同事间多次谈论有关“掏耳朵”（去除耵聍）的事情耿耿于怀，认为这些谈话都是针对自己的，是在讥笑自己蜜月里曾经主动给丈夫掏过耳朵，讥笑自己在丈夫面前撒娇等等，并且认为，不只是这件事情，她的其他个人隐私，以及她的想法，不说出来别人就都知道了，丈夫多次解释无效。多见于精神分裂症。除上述常见的妄想外，根据妄想内容的不同，还可以分出很多其他种类的妄想，如被窃妄想、变兽妄想、非血统妄想等。不同的精神障碍尽管都可以出现妄想，但是在妄想的结构和内容上是有区别的，这些区别在一定程度上反映了这些疾病本身的特点，分析这些特点对疾病的诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。按照妄想的起源以及妄想与其他精神症状的关系，可以将妄想分为原发性妄想（primary delusion）和继发性妄想（secondary delusion）两大类：16（1）原发性妄想 是突然发生，内容不可理解，与既往经历和当前处境无关，也不是起源于其他精神异常的一种病态信念。原发性妄想以突发性妄想（妄想的产生非常突然，找不到任何心理学上的解释）最为常见。除突发性妄想外，还有两种原发性妄想的表现形式。妄想知觉是指患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义。例如，患者和同事们一同外出，大家都看到了前面马路上有一条家犬，患者当即说：“我要被提拔了，调令很快就会送到我们单位。”妄想心境也是原发性妄想的一种表现形式。妄想心境是指患者对他所熟悉的环境突然感到气氛不对，周围环境已经发生了某种对他不利的变化，使得患者有某种不祥的预感。此时患者尚不能明确地说出周围究竟发生了什么对其不利的事情。如果这种妄想心境未能得到及时的治疗，常常进一步发展为被害妄想。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对精神分裂症的诊断有重大参考价值。（2）继发性妄想 是指以错觉、幻觉、情绪高涨或低落等精神异常为基础所产生的妄想，或者在某些妄想的基础上产生另一种妄想。继发性妄想可以见于很多种精神疾病，在诊断精神分裂症时，其临床意义不如原发性妄想。2、强迫观念强迫观念（obsessive idea） 又称强迫性思维，是指某一种观念或概念，反复地出现在患者的脑海中。患者自己知道这种想法是不必要的，甚至是荒谬的，并力图加以摆脱。但事实上常常是违背患者的意愿，想摆脱，又摆脱不了，患者为此而苦恼。强迫观念可以表现为反复回忆某些事情经过（强迫性回忆）、反复思索某些毫无意义的问题（强迫性穷思竭虑）、反复对高层建筑物的层数进行计数（强迫性计数）、总是怀疑自己的行动是否正确（强迫性怀疑）、脑中总是出现一些对立的观念（强迫性对立观念）。强迫观念常伴有强迫动作。强迫性思维与强制性思维虽是一字之差，但临床意义完全不同，必须注意鉴别。强迫观念多见于强迫症。强制性思维多见于精神分裂症。3、超价观念超价观念（over-valued idea） 是一种在意识中占主导地位的错误观念。它的发生虽然常常有一定的事实基础，但是患者的这种观念是片面的，与实际情况有出入的。只是由于患者的这种观念带有强烈的感情色彩，因而患者才坚持这种观念不能自拔，并且明显地影响到患者的行为。多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。三、注意、记忆与智能障碍1