医疗质量安全核心制度要点 [医疗质量安全核心制度]

医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度2019年1月医疗质量安全核心制度目录1、首诊负责制度12、三级查房制度23、会诊制度34、分级护理制度45、值班和交接班制度86、疑难病例讨论制度97、急危重患者抢救制度98、术前讨论制度119、死亡病例讨论制度1110、查对制度1211、手术安全核查制度1512、手术分级管理制度1713、新技术和新项目准入制度1914、危急值报告制度2215、病历管理制度2716、抗菌药物分级管理制度2917、临床用血审核制度3118、信息安全管理制度36一、首诊负责制度1、首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。对病人的诊断、治疗、检查、转归、医保、知情权、报告等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师（抢救或病情极不稳定时，交接班医师均应参加抢救治疗），把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班。首诊医师在接诊时，不得以任何理由推诿患者，特别要做好急、危、重症患者和传染病患者的首诊负责制工作。4、首诊医师不得以挂号、交费等为借口推诿急、危、重症患者，对一时难以缴纳或无力支付医疗费用的急、危、重症患者，不得因费用而延误患者的抢救治疗，应先予抢救，脱离危险后补办手续。首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊和决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝，相关科室对急诊科转送的患者应认真做好接待工作，对非本专科的患者应先行收治，再请有关科室会诊后进行调整。5、对急、危、重症患者，首诊医师要采取积极措施，负责实施抢救，如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊，如一时难于确定哪个专业疾病时，首诊科室和首诊医师要负责到底。危、重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。6、门诊患者就诊过程中，出现突发情况，门诊医师应及时处理并通知急诊科和门诊部，亲自护送患者到相关科室，进行妥善急救处置。7、对一时难以收治、确需转院的急、危、重症患者和特殊患者，在积极救治的同时要及时联系有关医院，做好患者转院护送前的工作。若接诊患者为非我院诊疗科目范围内的常诊患者，在患者病情允许的情况下，应告知患者或其法定代理人，并推荐其前往相应医疗机构就诊。8、门、急诊（包括各病区）及每位首诊医师必须严格遵守首诊负责制度，不得以任何理由推诿和拒收患者。在医疗救治过程中，遇到特殊情况和难以解决的问题，要及时上报医院有关主管部门或总值班。二、三级查房制度1、病房诊疗工作实行科主任（主任医师或副主任医师）、主治医师、住院医师三级医师查房制度，各级医师必须各负其责，认真查房。2、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。3、对急、危、重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。手术患者术后3天内必须每天由主治医师及以上医师查房。须连续记录三天病程记录，至少有一次是上级医师查房记录。5、住院医师工作日至少上、下午各查房一次，非工作日至少查房1次，危重患者应随时巡视。上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，认真汇报病情并提出需解决的疑难问题，对上级医师查房时的病情分析及诊疗意见，应及时、认真的做好记录，并请上级医师签字，以示负责。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。6、主治医师对本组患者的诊治全面负责，每日查房一次，具体帮助或指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，掌握病员病情变化，对危重疑难或其他重要问题应及时处理。要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。7、主任医师（副主任医师）每周至少查房两次。重点检查医护质量及工作中的其他问题；审查对新入院、疑难、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历等；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。8、患者出院、转院、转科时需由上级医师查房后决定。三、会诊制度1、医疗会诊按紧急程度分为：急诊会诊和普通会诊，按会诊范围分为：科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊和外出会诊。原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在病历中记录。会诊意见应及时落实，不能落实时，应在病程记录中说明原因。2、急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请，10分钟内到达申请科室进行会诊，急诊抢救患者会诊医师必须随请随到，并及时记录会诊意见，同时注明会诊时间（具体到分钟）。3、科内会诊：是指科内不同亚专业学组之间进行的会诊。由经治医师或主治医师提出并下达医嘱，科主任召集有关医务人员参加，原则上应每周举行一次。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，不需填写会诊申请单，要求在病程中有记录。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员(非工作日可为值班医师)进行会诊。会诊时主管医师或值班医师必须陪同，并向会诊医师介绍病情。会诊后，需要转相关科室治疗的，相关科室应优先安排转科。5、全院会诊：病情疑难复杂、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需要多科协作时应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，工作时间书面报医务科，非工作时间可口头上报总值班，工作时间书面补报医务科。急诊会诊可由医务科、总值班或科室组织；常规会诊由科室提前1天书面报医务科组织，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加，必要时医务科主任或业务副院长参加并作总结归纳。四、分级护理制度1、护理分级：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力（见附表）进行评定而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2、分级方法：1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。3、分级依据：1.符合以下情况之一的患者，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。3.符合以下情况之一的患者，可确定为二级护理:（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者；4.符合以下情况之一的患者，可确定为三级护理:病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。4、护理要点：1.特级护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；（3）根据医嘱，准确测量24小时出入量；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班；（7）根据病情进行心理护理和健康指导。2.一级护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）根据病情进行心理护理和健康指导。3.二级护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；（5）根据病情进行心理护理和健康指导。4.三级护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；（4）根据病情进行心理护理和健康指导。5、实施要求：1.临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2.应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。6、患者自理能力等级的确定分级依据：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。附Barthel指数评定量表.自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分小于等于40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护Barthel指数（BI）评定量表科室：姓名：年龄：住院号：诊断：项目评分标准评估日期进食0510需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管需部分帮助可独立进食洗澡05在洗澡过程中需他人帮助准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程修饰05需他人帮助可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、刮脸等）穿衣0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成控制大便0510完全失控偶尔失控，或需他人提示可控制大便控制小便0510完全失控或留置导尿管偶尔失控，或需他人提示可控制小便如厕0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成（去厕所、擦净、整理裤子、冲水等）床椅转移051015完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立完成平地行走051015完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立在平地上行走45m上下楼梯0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯总得分评分结果：满分100分总分40分为重度依赖，全部需要他人照护；总分41-60分为中度依赖，大部分需他人照护；61-99分为轻度依赖，少部分需他人照护；总分100分无需依赖，无需他人照护。责任护士签名日期护士长审核日期五、值班和交接班制度1、各科在非工作时间及节假日，须设有值班医师，包括一线值班人员和二线值班人员，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班，一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或以上资格的医师，二线值班人员为主治医师资格以上人员。2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重患者应做好床旁交接。值班医师应将当日手术患者和急、危、重症患者的病情以及所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入院的患者及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。遇到特殊情况和难以解决的问题，要及时上报医院有关主管部门或总值班。4、值班医师不得擅自离开工作岗位，午间和夜间必须在值班室留宿，护理人员邀请查看患者时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。二线值班须保证电话通畅，接到请求电话时应立即前往。5、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术（急诊手术除外）等。急诊手术时，若病区有急诊处理事项，应由备班进行及时处理。6、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将重点患者情况向主治医师和病房全体工作人员报告，并向主管医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。7、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院患者情况、急诊入院患者检查及处理，手术患者情况，死亡患者抢救和交班医师交班的所有事项。8、药剂科、检验科、输血科、医学影像科、超声功能科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。六、疑难（危重）病例讨论制度1、疑难病例包括但不限于出现以下情形的患者：入院后一个诊断周期内（原则上为一周）未明确诊断、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2、疑难病例均应由科室或医务管理部门组织开展讨论。讨论应由科主任或其授权的副主任（也可以是主任医师或副主任医师）主持，全科人员参加,必要时邀请相关科室人员或外院人员参加。原则上，受邀参加疑难病例讨论的科室和医疗机构应派出中级及以上职称的人员参加。参加疑难病例讨论成员中应至少有2人具有主治及以上任职资格。3、疑难病例讨论要及时、认真进行。病情涉及其它专业的要按照会诊制度先行会诊，经会诊仍不能确诊或疗效不确切的，科室要及时组织有关人员进行科内讨论，必要时向医务科申请进行院内讨论或院外会诊。4、疑难病例讨论先由主管医师介绍病情，然后进行充分讨论，最后由主持人进行总结。将讨论内容按标准格式（时间、地点、参加人员及主持人姓名、专业技术职务、讨论内容、意见等）记录于病历内。七、急危重患者抢救制度1、急危重患者包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等患者。2、急危重患者的抢救工作，应由现场职称和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其执业范围限制。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。4、各科抢救制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救工作的顺利进行。5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空安瓿，经二人核对无误后方可弃去。抢救中使用过的空安瓿、输液瓶、输血袋应集中放在一起，抢救结束后查对无异议后再倒掉。抢救完毕立即督促医师据实补写医嘱。危重患者就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间相互支持、支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。9、急危重患者应先予急救，不得强调挂号、交费等手续，当遇特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）缴纳住院押金有困难时，急诊科填写“危重患者住院医疗费用暂挂帐审批单”，报医务科或总值班审批，住院处凭审批金额办理住院手续及挂帐权限。10、病房危重患者遇住院押金不足时，科室在积极抢救的同时应提前向家属催缴，不得因费用延误救治，确因一时难以缴纳的，所在科室填写“危重患者住院医疗费用暂挂帐审批单”，报医务科或总值班审批，住院处凭审批金额办理挂帐权限，再次办理暂挂帐审批时需报分管院领导审核签字。八、术前讨论制度1、中等以上手术（3级）都应进行术前病例讨论。2、病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大，手术风险评估NNIS在2分以上的手术，疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人，手术前必须进行术前病例讨论。3、讨论内容：诊断及其依据；手术适应症、手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项、护理措施、患者思想情况与要求等；术中用血选择，围手术期抗菌素选择；检查术前各项准备工作的完成情况。4、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员以及上述讨论内容意见（每人发言记录），结论或主持人意见。术前讨论记录入病历。5、术前病例讨论会：由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加，患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症，应邀请相关科室参与讨论，必要时请医务管理部门人员参加。九、死亡病例讨论制度1、死亡病例应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论，涉及医疗纠纷的死亡病例应在24小时内讨论，尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论。2、死亡病例讨论会由科主任主持，原则上要求全科医护人员参加，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，由主持人审核并签字。5、医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。十、查对制度1、医嘱查对制度：1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士进行查对。2夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。3抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。4护士长每周总查对医嘱一次。2、服药、注射、输液查对制度：1服药、注射、输液前必须严格进行三查十对。（1）三查：操作前查、操作中查、操作后查；（2）十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。3静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。4摆药后必须经第二人核对方可执行。5对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。6发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医师联系。7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医师，根据医嘱做好处理，并做好记录。3、检验科查对制度:1采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。4、输血查对制度：1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh-D），并与患者核实后方可抽血配型。2.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.查输血单与血袋标签上供血者的编号、血型（含Rh-D）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。4.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh-D），无误后方可输入，并由两人签全名。5.输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。6.输血单应该保留在病历中。5、放射科查对制度1.检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。2.发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。6、康复理疗科及针灸室查对制度1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4.针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。7、特检科室查对制度（超声、心电图）1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。8、药房查对制度1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3.发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交待用法及注意事项。9、手术患者查对制度：1术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、手术标识。2查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对，签字后再填写病理检验单送检。6当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。10、消毒供应中心查对制度：1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对名称、灭菌日期及灭菌指示卡是否达标。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。11、设备设施查对：1护士要查对使用中的医疗设备是否正常运行，设置的参数与医嘱相符。2医疗设备专人管理，定期维护，损坏时及时送修，保证抢救设备完好率100%。3.医疗器械及设施管理部门，应定期对医疗设施设备进行巡查及保养工作，并做好记录，确保医疗护理工作正常开展。12、查对要求：在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者或其近亲属陈述患者姓名，经核对无误后方可执行。13、与患者沟通：在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与患者沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。14、建立使用腕带识别制度：1对急诊抢救室和留观的患者，住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者应使用“腕带”识别患者身份。2“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，损坏时同样需要经二人核对方可更新。十一、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程：1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容,由麻醉医师主持。2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告，由麻醉医师主持。3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，由手术医师主持。4三方确认后分别在手术安全核查表上签名，由主持人唱读。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者在手术室的手术安全核查表由手术室或相关部门负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、医务科、护理部等相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级管理制度1、对手术科室人员实行分级管理。根据科内医师个人技术职称和本人实际工作能力，科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提出适合的手术权限提交医务科，经医院技术委员会讨论通过后，报业务院长批准后执行。医院对其手术权限授权实行动态管理，每2年复评一次。2、制定各科室手术分级目录，明确各位医师的有资格可以主持开展的手术范围。3、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。4、若遇特殊情况(例如：急诊，病情不允许等)，医师可超范围开展与其授权不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。5、凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应症后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。6、当出现下列情况，则应当取消或降低其进行手术权限：1.达不到手术授权所必需资格认定的标准者；2.手术并发症的发生率超过手术标准规定的范围；3.手术过程中明显或屡次违反操作规程。4.发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。附：手术分类、手术医师分级、各级医师手术权限、手术审批权限。1、手术及有创操作分类：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术、内镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、手术医师分级：1住院医师：（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者；（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2主治医师：（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者；（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。3、各级医师手术权限：1低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展一级手术。2高年资住院医师：可主持一级手术。3低年资主治医师：在上级医师临场指导下，可逐步开展二级手术。4高年资主治医师：可主持二级手术。5低年资副主任医师：在上级医师临场指导下，科逐步开展三级手术。6高年资副主任医师及主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。4、手术审批权限：1正常手术：一级手术由主管的主治医师审批，二级手术主管的副主任以上医师或科主任审批，三级手术科主任审批。先经科内组织讨论同意，2特殊、重大手术：凡属下列之一的可视作特殊、重大手术，须经科室认真进行术前讨论，填报重大手术审批表或非计划再次手术报告审批表，科主任签署意见报医务科，由医务科审核后提交业务副院长批准。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）预知预后不良的术后患者；（5）本单位新开展的手术；（6）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（7）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊人士等；（8）外院医师来院参加手术者属异地行医，必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。十三、新技术准入制度1、新技术及新项目是指在本院内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：1.在国际、国内首创的技术项目；2.国际、国内已成功开展而本院首次应用的技术项目；3.侵入性的诊断和治疗项目；4.其他须报请上级卫生行政部门审批的项目。2、新技术、新项目的分级：按技术项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级、院级。1.国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。2省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3.市级：具有市内先进水平的新成果，在市内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。4院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3、准入原则：医疗新技术及新项目应当遵循科学、安全、先进、实用、合法以及符合社会伦理规范的原则。1.必须符合有关法律、法规、伦理道德。2.必须与医院的等级、功能、任务相一致。3.必须是相应目录中的技术项目。4.不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。5.要与科室专业技术水平相当。6.不能开展跨科室、跨专业技术项目。4、新技术及新项目的归口管理部门为医务科。5、申请开展新技术及新项目的科室应当提交下列材料：1.项目申请书；2.可行性分析报告；3.项目负责人及相关人员的资质；4.涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。6、新技术及新项目的申报和审核工作原则上每年度进行一次，每年12月底前将申报材料报医务科。7、新技术及新项目的审批程序：1.医务科初步审核项目的科学性和合法性；2.医务科组织召开技术委员会会议，医学伦理委员会对新技术及新项目的科学性、安全性、先进性、实用性、合法性、伦理性以及社会效益和经济效益进行进一步的审核，写出审核意见；3.报请院长批准，纳入下一年度的工作计划，正式引入新技术或新项目；4.临时引入的新技术及新项目，仍需按本程序进行，成本超过十万元的报请董事会批准；5.二类新技术项目要报省卫健委备案，取得相应资质后方能开展；6、开展新技术及新项目所需的设备、器械、药品准备到位，并经器械科、药剂科、后勤科验收合格，并签署验收报告。8、新技术及新项目遇到下列情况，必须立即终止：1.该项医疗技术被卫生行政管理部门禁用或废除；2.重要专业技术人员或关键设备及其他辅助条件发生变化，不能正常开展工作；3.发生与医疗技术直接相关的严重不良后果；4.医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5.医疗技术存在伦理缺陷；6.医疗技术临床应用效果不确切；7.省级以上卫生行政部门规定的其他情况。9、尊重患者的知情权，选择权，对侵入性诊断和治疗技术应签署知情同意书。10、科室定期对开展的新技术及新项目进行总结评价，并报医务科存档，医务科进行分析评估，获得良好社会和经济效益的科室，医院将视开展情况给予一定奖励。11、被停止的医疗技术若重新开展必须重新准入。12、不能按期开展的新技术，要向医务科提交书面报告说明十四、危急值报告制度1、“危急值”的定义：“危急值”是当这种检查结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医师能及时得到检查结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，包括临床实验室检验、医学影像等医技检查部门。2、“危急值”报告制度的目的：1.“危急值”信息可供临床医师对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免患者意外发生，出现严重后果。2“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间有效的沟通与合作。3医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医师的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。3、“危急值”报告程序：1.门、急诊医师危急值报告程序：门、急诊医师在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医师或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医师，由门、急诊医师及时通知患者或家属取报告并及时就诊。医师须将诊治措施记录在门诊病历中，并把“危急值”结果记录在门诊登记本上。2住院医师“危急值”报告程序：(1)医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并在检验(查)危急值登记本上详细登记；(2)临床医护人员在接到“危急值”报告电话后，必须进行复述确认后方可提供给医师使用，或者立即呼叫主管医师接听，如主管医师不在由值班医师接听，接听医师要复述患者基本信息和检查（验）结果，由检查（验）者确认，并在危急值登记本上登记。若该检查结果与患者症状相符，必须在30分钟内采取相应处理措施；及时对患者做出处置；如认为该结果与临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，并和医技科室及时沟通；(3)主管医师或值班医师需6小时内在病程记录中体现接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。主管医师或值班医师负责跟踪落实并做好相应记录。3体检中心“危急值”报告程序：医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知体检人员速来医院接受紧急诊治，并帮助体检人员联系合适的医师，门、急诊医师根据情况给予诊治。体检部负责跟踪落实并做好相应记录。4、登记管理：“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。5、“危急值”项目及报告范围：临床检验“危急值”报告范围项目名称单位危急值正常参考值低于（）高于（）白细胞计数（WBC）109/L2.5304.010.0血小板计数（PLT）109/L50100300血红蛋白（HGB）g/L50（新生儿为100）200男120160女110150凝血酶原时间（PT）秒20（产科）30（其他科）口服“华法林”病人不参与1115活化部分凝血活酶时间（APTT）秒702545纤维蛋白原（FIB）g/L1824血糖（GLU）mmol/L2.2223.606.11血钾（K）mmol/L2.56.23.55.5血钠（Na）mmol/L120160135145血钙（Ca）mmol/L1.53.52.02.9肌酐（CRE）umol/L530男：40115女：4480尿素氮（BUN）mmol/L252.507.14血淀粉酶（AMY）U/L正常参考值上限3倍以上100尿淀粉酶（uAMY）U/L正常参考值上限3倍以上460肌酸激酶（CK）U/L1000儿科1500男24-194女24-170肌酸激酶同工酶（CK-MB）U/L100儿科1500-241、血培养阳性2、脑脊液培养阳性或涂片阳性3、体腔液培养阳性或涂片阳性4、分枝杆菌涂片阳性5、不规则抗体筛查阳性4、口服“华法林”病人，不参与凝血酶原时间危急值报告，改为“国际标准化比值（INR）”,当结果3时，报危急值。注：对于未定的危急值的检验项目，有可能危及生命的，检验科也应立即通知临床CT“危急值”报告范围1、严重的颅腔血肿、蛛网膜下腔出血的急性期；2、硬膜下/外血肿急性期；3、脑疝；4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；5、脑干出血；6、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）；7、肺栓塞；8、急性主动脉夹层；9、急性胰腺炎；10、肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血；11、眼框内异物；12、首次CT检查诊断为脑出血，不论出血量多少；13、外伤患者首次CT检查提示脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，不论病灶范围大小，均按危急值报告。放射“危急值”报告范围1、一侧肺不张；2、气管、支气管异物；3、大量液气胸，尤其是张力性气胸（50%以上）；4、心包堵塞、纵隔摆动；5、主动脉瘤；6、食道异物；7、消化道穿孔；8、急性肠梗阻；9、外伤性膈疝；10、脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形。超声“危急值”报告范围1、急诊外伤见腹腔积液、胸腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；2、大量心包积液，厚度3cm；3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；4、晚期妊娠出现羊水过少(羊水指数8)、胎心过快（160次/分）、胎心过慢（120次/分）；5、胎盘早剥；6、主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤、左室流出道狭窄、梗阻；7、睾丸扭转；8、心脏肿瘤、心腔附壁血栓。心电检查“危急值”报告范围1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：（1）心室扑动、颤动；（2）室性心动过速持续3秒以上；（3）多源性RonT型室性早搏；（4）频发性室性早搏并QT间期延长；（5）心室率大于180次/分的心动过速；（6）度房室传导阻滞；（7）心室率小于40次/分的心动过缓，持续1分钟以上。十五、病历管理制度1、医院设有病案室，并配备专职人员，负责病历和病案管理工作，病案室直接归医务科领导。2、医院建有门诊病历和住院病历，门诊病历交由患者自行保管，急诊留观及抢救病历和住院病历出院后上交病案室归档。3、住院病历实行编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码，使用病案号码可对病历进行检索。4、医务人员应当按照病历书写基本规范要求书写病历。5、病历装订顺序应当按照医疗机构病历管理规定（2013年版）要求进行。6、住院病历保存时间不少于30年。7、医务人员要客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，要求文字工整、表述准确、语句通顺、标点正确。由文字处理软件编辑、打印的病历文档要按照病历书写规范内容进行录入和及时打印，由相关医务人员手写签字。打印病历应当统一纸张（A4）、字体（一般为黑色宋体）、字号（一般为小四号字、题目标题加粗）及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。8、病案首页的填写应重视患者个人基本信息的采集和填写，并建立有唯一识别病案资料的病案号。病案首页诊断及手术操作的填写要完整、正确，填写顺序应符合国家卫计委与国际疾病分类规定要求，并且能够在病程、检查化验报告中获得支撑依据。9、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡24小时内完成。10、患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。因抢救患者未能及时完成抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。首次病程记录的内容应包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。11、对危重患者应当根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。12、对新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，72小时内应有副主任医师以上查房记录。一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房，至少有1次查房记录。13、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、诊断证明等记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。14、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。15、出院病历由经治医师将病历所要求的项目填写齐全和签字后，由专职人员整理出院病历的排列顺序，应当于患者出院24小时内完成。16、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案科登记备案。病案科每周二、五统计病案归档情况，各科应确保出院病历三日归档率90%。17、对出院病案进行疾病分类，编码符合国家卫健委规定。病案首页内容要完整、准确，病案首页全部资料信息录入查询系统。建立病案示踪系统，控制每份病案的去向，每份病案通过编码、录入、质控、登记、装订等程序后归病案库保存。18、为患者复印病历提供方便。复印病历人资格必须严格按照医疗机构病历管理规定（2013年版）有关规定进行审核,要求提供有效身份证件或申请人与患者代理关系的法定证明材料。19、依法需要封存病历时，应当由医务科、患者或代理人在场的情况下对病历共同确认，签封病历复印件，其封存病历由病案室负责保管。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。20、病历借阅：入档病历除实施医疗活动人员和职能科室工作人员，其他人员不得借阅，借阅时不得拿出病案室，阅后立即归档,借阅人不得借阅与本科无关的病历。21、医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医学、教学、研究目的泄露患者的病历资料。22、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。23、病案室工作人员要妥善整理和保管病案，做到编码正确、排列有序、调阅方便、防潮、防盗、防丢失。十六、抗菌药物分级管理制度1、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。2、抗菌药物分级管理目录的制定：抗菌药物分级管理目录由各省级卫生计生行政主管部门制定，我院抗菌药物分级管理目录参照山西省抗菌药物分级管理目录。3、抗菌药物处方权限与临床应用：1抗菌药物处方权限管理：根据抗菌药物临床应用管理办法规定，我院每年对医师和药师进行一次抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，培训合格后按专业技术职称授予医师相应处方权和药师处方调剂资格。具有初级专业技术职务任职资格的医师可授予非限制使用级抗菌药物处方权，具有中级以上专业技术职务任职资格的医师可授予限制使用级抗菌药物处方权，具有高级专业技术职务任职资格的医师可授予特殊使用级抗菌药物处方权，药师授予抗菌药物处方调剂资格。2抗菌药物临床应用：抗菌药物临床应用应遵循抗菌药物临床应用指导原则（2015年版），根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑。3.非限制使用级抗菌药物用于轻度与局部感染患者的首选治疗。限制使用级抗菌药物用于严重感染、免疫功能低下者合并感染和病原菌对限制使用级抗菌