传染病医疗质量控制实施方案

. 传染病医疗质量控制实施方案 一、 管理体系 （一）、传染病科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、传染病科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关人员组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （二）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量 不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）严格执行传染病报告制度；严格执行知情同意制度，保障患者隐私权。 （4）认真执行消毒隔离制度，诊疗器具做到“一诊一消毒 ”。（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。（6）合理检查，申请单书写规范。（7）具体用药在病历中记载。（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（9）处方书写合格。（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（12）按专科收治病人。 2病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时科内会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（9）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科、出院病历。 二、考核内容 考核内容按过程分为： （一） 门诊医疗 首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊。c收住院。（2）、第二次就诊：原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （5）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。 （9）发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。 （二）、病房医疗： l、24小时内 （1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。 （2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 （1）、确诊者按诊疗常规进行。 （2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。 4、治疗措施 （1）药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：（1）、治愈出院，专科门诊随访。 （2）、好转专科门诊随访。 （3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入 院两周未确诊病例应书面上报医务处。 .