基层县级肿瘤学科建设内考虑的问题

.基层县级肿瘤学科建设内考虑的问题（摘抄于网络：） 本科毕业后工作三年了，毕业后回了自己的县人民医院（二甲），位于江南的一个小县城，人口30余万，之前一直在内科呆着，现在面临定科室的选择，院长给我两条路： 一，是去骨科，现在时机最好，骨科现在缺人以后就没这个机会了，但我就是担心：我眼睛不好，八九百度的近视，现在做手术还行，以后就不知道了 ，不知道骨科手术对眼睛的要求高不高？就怕去了后成个废物就没意思了。 二：去搞肿瘤科，（以前有个肿瘤医生，副高，人老实，也不擅长招引病人，交际能能力也欠缺，没和领导处理好关系，一直没把把肿瘤弄好，现在被放在坐门诊，基本我们医院荒废了肿瘤这块),院长的意思是想要我把肿瘤搞起来，作为医院的新的经济增长点，让我做学科带头人，但面临的困难也多，首先就是肿瘤在前人的糟蹋下，已经一蹶不振，整个县的病人都是大量流失，有钱的去省城甚至上海北京，没钱的索性直接回家，在医院的基本上是几个公费医疗的，都是在外面医院折腾得差不多的病人，回本地等死，只能叫做临终关怀吧：有时肺癌住呼吸科，胃癌住消化科，病人在本院内部也被其他科室分流了，而且肿瘤不是独立科室，被划在和心血管糖尿病一块。想独立出来，除非我能把它做大，医院有是有想买直线加速器的念头，但也是怕收不到肿瘤病人。我个人觉得肿瘤科纠纷少，诊断很明确了，又把家里的钱花光了，房子也买了，到头来病人家属也烦了，其实搞不好都指望着患者早死，好求个解脱，不会和医生有太大的意见。 就是没有一点成就感，但是我也担心怕搞不起肿瘤，那就要重复前人的老路，好悲惨啊 现在就是好矛盾，不知道该往哪走？人生大事，真的会影响一生啊 ，希望各位兄弟姐妹来指点指点迷津，我以前没怎么接触过肿瘤的病人，对肿瘤科认识不多，真诚的希望听听你们的意见 我们医院年收入四千多万，今年预计破五千万，我就是担心肿瘤科在县级医院有没有发展前途？如果有的话，该怎么开展工作?是以临终关怀为主？还是以化疗为主？有没有必要去开展放射治疗？肿瘤发展的现状和思路 前 言 随着现代科学技术的迅猛发展，医学事业正面临一个充满挑战和机遇的新局面，专业分科是医学发展的必然趋势，加强专科专病的建设是医院内涵建设的重要组成部分，有利于学术水平的提高，有利于临床疗效的提高，有利医疗市场的拓宽，更有利于医院的社会效益的增进和经济效益的双丰收。 目前肿瘤病的发病率逐年上升，我院很早就有专人涉及肿瘤科业务，纵观现在上高医疗系统在肿瘤专业的发展，上高中医院现已有两名医生先后赴省肿瘤医院进修，并与该院结成协作医院，反观我院，原有的肿瘤科不温不火，随着陈桃生副主任医师调离住院部后，导致我院的肿瘤科已形成名存实亡的现状，这块市场的蛋糕已不再被我院独有了，我们不仅没有优势，甚至有被他人后居而上、赶超的危险。 医院是一个系统，肿瘤专科专病科室也是一个系统，所谓系统，一般来讲，就是由相互作用和相互依赖的若干组成部分相结合而成的具有特定功能的有机整体，这个整体，是含集合性、目的性、整体性和环境适应性等特征，其中，环境适应性对医院来说时至关重要的，所谓环境适应性指系统与外界的关系，任何事物都要存在于一定的物质环境中，必然与外界环境产生物资能量信息的交换，必须适应外界环境的变化和要求，医院要有活力，肿瘤科要有活力，就必须不断的从外界获取大量有用的信息。因此开设或办好，肿瘤首要任务是了解肿瘤的发病动态、发病率、死亡率，这是开设或办好专科专病科室的关键。 开设专科专病专业，首先要调查在当地有没有必要开设肿瘤科专业的可能性和必要性，从理论上来讲，这种可能性和必要性主要取决于当地居民的医疗服务的要求量和医务人员能提供的医疗服务量。一个地区居民医疗服务需求是决定于该地人口数量，肿瘤的发病率、居民的经济文化水平及医疗服务保健制度、当地的地理位置及交通条件。 认识癌症 癌症，又名恶性肿瘤。癌症的英文名称为Cancer，与星座中“巨蟹座”的英文名称一样。二者之间也确有相似之处：癌细胞通常会像螃蟹那样四处蔓延、横行无阻。癌症是因为人的免疫功能低下，机体在各种致癌因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块。癌细胞可以再生、转移、扩散，从而破坏组织、器官的结构和功能，患者最终可能因为组织器官功能衰竭而死亡。对于人体而言，癌不是一种单一疾病，不同种类的癌症危险性往往有着很大差别。例如，皮肤癌一般可以用简单手术根治而很少复发，而肝癌、肺癌等癌症则较难医治。 治疗癌症的传统方法有三种。其一是手术治疗，即切除肿瘤及其周围有可能被癌细胞侵占的组织；其二是放射治疗，以高能量X光等照射患病部位；其三是化学治疗，即口服或注射抗癌药物来杀死癌细胞。但这些方法都有局限性，如手术可能无法彻底清除癌细胞，放射治疗和化学治疗则会误伤正常细胞。面对癌症，大多患者采用手术放化疗的形式，但我们知道放化疗虽然能迅速杀死大量癌细胞，但是它良莠不分，在杀死癌细胞的同时，也会杀死大量正常的组织细胞，给患者造成恶心、呕吐、脱发、白细胞血小板减少等毒副作用，使人体免疫系统受到严重破坏。等到放化疗完后，人的机体已经很虚弱，根本无法接受医院的继续治疗。最后落得人财两空。因此，到目前为止，彻底治愈癌症，在很大程度然是医学界的一个梦想。 肿瘤病的市场-现状 在过去数年中，艾滋病、SARS、禽流感乃至最新的手足口病等传染性疾病，都对中国公共卫生领域构成巨大挑战。然而，无论在世界范围内还是在中国，以恶性肿瘤（癌症）、心血管疾病以及糖尿病等为代表的慢性病（或者说非传染性疾病），却正在成为更主要的长期威胁。07年5月19日，世界卫生组织在其最新公布的报告中就明确指出，非传染性疾病正在成为人类最为致命的“杀手”。其中，癌症位列首位。 世界卫生组织国际癌症研究中心日前公布的一份研究报告说，据相关统计资料，全世界因癌症死亡数1975年约380万，1980年为400万，1985年为500万，1997年为624万，2000年将达到900万，据估计2020年可能达到1000万。全世界前5位癌症为:肺癌（98.7万）、胃癌（77.6万）、结直肠 癌（49.5万）、肝癌（38.6万）和乳腺癌（37.6万）。总结我院收治的368例癌症患者类型情况:肺癌肝癌结直肠癌胃癌食管癌乳腺癌鼻咽癌，基本与世界癌症死亡情况类似，肺癌仍为肿瘤死亡的首位。 根据目前癌症的发病趋势，2020年全世界癌症发病率将比现在增加50%，全球每年新增癌症患者人数将达到1500万人。癌症目前已经成为威胁我国大众生命健康的主要杀手，近20年来，我国的癌症死亡率上升了29%，每四、五个死亡者中就有一个死于癌症，居死亡原因之首。据中国医学科学院肿瘤医院的孙燕院士介绍，近50年来，我国癌症的发病率一直处于上升趋势，只是癌症谱有所变化，原高发的食管癌、宫颈癌、胃癌等有不同程度的下降，而肺癌、乳癌、结肠癌等发病率仍在上升，尤其是大城市和沿海发达地区有较大幅度增加，这主要是与生活方式和饮食结构等有关。 其实按照我国九十年代初统计的数字，我国每年新发的癌症病人已经达到240万，死亡130万。而这组数据还只是九十年代初的统计结果，并且这组数据的统计还不是很完全的，因为我国农村人口占的比重比较大，农村地区对癌症病人的患病人数以及死亡人数统计不完善，因为有很多农村病人被诊断是癌症以后根本就不到医院去治疗，就在家中。像这种情况的病人数字根本就没有统计上来，所以实际的发病率和死亡率远远大于我刚才说的那两个数据。2002年我国卫生部门的统计数据就已经指出，癌症已经取代心脑血管疾病，成为威胁人类健康的头号杀手。 据统计，2006年，我国恶性肿瘤发病率为126.02/10万，死亡率为116.10/10万。恶性肿瘤发病排名前十位的分别为胃癌、食管癌、直/结肠癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、膀胱癌、宫颈癌、甲状腺恶性肿瘤、胰腺癌。恶性肿瘤死因顺位排名前十位的分别为：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、直/结肠癌、乳腺癌、白血病、膀胱癌、鼻咽癌、宫颈癌。从性别分布看，我国恶性肿瘤发病男性排名前三位分别是胃癌、食管癌、肺癌，女性分别是胃癌、食管癌、乳腺癌。 照此计算，我县每年新发癌症病人约有300人，怎样留住这些病人是要下功夫的，留100人的话，一年至少150万的业务量，还是很诱人的，利润至少一年30万，难题是我们怎么样来建设，怎么样来发展？ 市场的前景-癌症大国 诚然，癌症患者数字的增长，与国人均寿命的提高不无关系，因为衰老经常意味着癌症的高发。但仅仅是年龄结构的变化似乎远不足以解释癌症如此高发。实际上，生活方式改变、生态环境恶化等多种致癌因素，都已经在这场悲剧性大幕背后隐约浮现。肺癌早已取代肝癌，稳居中国癌症死亡“排行榜”的首位；人口老龄化、吸烟、环境污染以及城乡差异等多重因素，都是中国不断攀升的癌症死亡率的“贡献者”，癌症在中国城市已成为首位死因，在农村为第二位死因。 今年4月29日，正值安徽阜阳等地爆发手足口病疫情期间，卫生部在北京举行的一次专题新闻发布会上，披露了以癌症（恶性肿瘤）为重点的第三次全国死因调查主要情况。从这次全国死因调查中，或许可以追寻到这个幽灵肆虐的些许踪迹。 通过采集全国160个市县2004年和2005年的居民死亡数据，调查结果表明，中国居民癌症的死亡率约为136/10万，即平均每10万人中，每年就有约136人死于癌症。相比之下，20世纪70年代中期的第一次死因调查中，这一数据为74人；20世纪90年代初期的第二次死因调查中，这一数据为108人。根据这一统计，我国城乡居民恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平，而且呈持续的增长趋势。与前两次调查结果相比，死亡率比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。在城市，癌症已经占到死亡总数的25%；在农村，这一数字为21%；换句话说，平均每四到五个死亡的中国人中，就有一人死于癌症。 为什么癌症在中国的发病率和死亡率会不断上升？ 1.在部分程度上也是人均寿命增加带来的一个“副产品”，但“老龄化时代”并不是癌症增长的惟一答案。这一点，在一些特定癌症上表现得尤为明显。以死亡率增长最为显著的肺癌为例，30年间上升了465%；即使按照标准化死亡率来计算，也上升了261%之多！肺癌早已取代肝癌，稳居中国癌症死亡“排行榜”的首位。尤其令人忧虑的是，中国肺癌死亡的高峰远远没有到来。中国疾病预防控制中心副主任杨功焕告诉财经记者，从中国人群的吸烟流行状况来看，肺癌的发病率和死亡率肯定还会大幅度增加。 2.环境杀手大气污染、不洁净的饮用水等环境因素，是癌症发生的一个重要诱因，影响癌症的生活方式，除了吸烟，饮食不合理是仅次于吸烟的癌症发生诱因，中国居民膳食结构发生了明显的“西方化”趋势，城市和富裕农村中的超重和肥胖，也是导致结、直肠癌和乳腺癌等癌症上升的重要原因之一。 3.有一些癌症还与性行为和生育习惯等有关。例如，如今女性的平均初潮年龄大为提前，生育年龄则大为推迟，而大量雌激素的分泌会促使乳腺增生，增加乳腺癌的风险。过去30年中，中国女性的乳腺癌死亡率几乎翻了一倍，其增长速度仅次于肺癌。即使按照标准化死亡率来计算，也增长了三成多。 4.除了不良生活方式，环境污染更进一步加剧了人们对于癌症的忧虑。今年3月底，在北京举行的中国肿瘤学进展学术峰会上，中国医科院肿瘤医院院长赵平教授忧心忡忡地表示，“我们的生活水平在提高，生存环境却在进一步恶化。 5.此外，职业环境污染也是可能导致癌症的一个因素。例如，科学家对云南个旧锡矿的多年研究发现，矿井中高浓度的放射性气体氡、氡的衰变分解的产物氡子体，以及含砷矿尘等，导致锡矿工人肺癌高发。世界卫生组织也曾发布报告称，全球每年至少有20万人死于与工作环境有关的癌症。 6.城乡差异之痛，在中国城市居民的癌症死因中，肺癌占据了首要位置。农村的情况则有所不同，肝癌是最主要的癌症死因，胃癌、食管癌和子宫颈癌的死亡率也高于城市。 7.除了上述因素，在很多经济欠发达的农村地区，农民不仅缺乏癌症防控的基本知识，更缺乏足够的支付能力来应对癌症的威胁。一旦发现癌症，动辄数万元高昂的癌症治疗费用，对这些农民家庭来说又几乎是天文数字；一些人干脆选择放弃治疗，在无奈中等待死亡。“与其选择治疗，把全家都拖死，倒不如干脆听天由命，给整个家一个活路。”这种悲怆、宿命式的所谓“理性选择”，构成了广大农村地区的不少普通人面对癌症时最令人不忍卒视的现实图景。我国对抗癌症-失衡的发展 位于北京东南三环潘家园附近的中国医科院肿瘤医院病房，常年住着来自全国各地的癌症患者。对于很多患者，尤其是那些经济状况不佳的患者，这里寄托着甚至是倾家荡产才换来的生的希望。其实，即使对整个国家来说，对抗癌症也注定是一场代价高昂的漫长战争。 根据全国政协教科文卫体委员会和中国癌症基金会2006年编写的癌症的科学与实践，中国每年癌症病人的医疗费用高达近千亿元，占全国医疗卫生总费用的20%以上，远高于其他慢性病的医疗费用。但在中国医科院肿瘤医院院长赵平教授看来，这个费用实际上被低估了。因为这个数字是按照每位病人花费2万元来估算的，而很多情况下，“2万元是不够的”。主要原因在于，在中国，绝大多数癌症患者就诊时已经属于晚期。而晚期癌症往往意味着更为高昂的治疗费用、更加苦不堪言的治疗过程，以及难以令人满意的治疗效果。例如，中国肺癌患者五年生存率平均不到10%，这意味着90%以上的肺癌患者确诊之后活不过五年。 从肿瘤的治疗情况来看，当前提倡肿瘤的综合治疗。主要有手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗及热疗冷冻等等，但手术、化疗及放疗占有极其重要的地位。从现有的资料治疗情况来看，几乎所有病人均采取了积极的治疗措施，不再像以前一样采取姑息治疗。随着人们经济水平的提高，思想观念的改变，过去“得了癌症就不治”的落后观念有所改变，就诊意识提高，求生欲望强烈，能积极配合治疗方案，因此肿瘤的综合治疗必须掌握严格的治疗原则，把握严格的适应证，才能做到彻底根治癌症。姑息治疗及提高生活质量也是值得我们考虑的问题，避免一味的追求积极治疗，而不顾病人的生存质量问题。面对癌症死亡率节节上升的趋势，肿瘤的死亡不得不引起我们人类的重视，控制死亡率已显得非常重要，除积极的治疗，控制转移，防止并发症的发生外，提高生活质量是值得我们重视的问题。 长期以来，中国将本就有限的卫生资源过度集中于晚期癌症的治疗，具有讽刺意味的是，由于癌症患者大量出现，各地肿瘤医院目前大多收入可观，肿瘤患者逐年增加，而且病症难以根治，化疗药品、放疗设备更新快，所以卫生产业中肿瘤学科发展看好。 肿瘤的治疗有其独特性。多数病种即不是需要急诊治疗，也不能拖延治疗，同时治疗费用高昂，治疗周期漫长，谁都敢治（医院门前，打着各种旗号的狗皮膏药；以及一些医院不规范的治疗），又谁都不敢说能治好。于是医院领导喜欢，肿瘤治疗中心分分上马，结果是几家欢喜几家愁。出于经济方面的原因，病人有钱的出省治疗，医保的、有点钱的在大医院救治，没钱的乱治或不治。夹在中间的基层医院苟延残喘，因为大型医院不可能推诿病人或分流病人，于是病人只能手持住院证在门外等待。而中小型医院，病人缺乏信任，不愿意前去，于是导致设备闲置，资源浪费。很明显的例子，省城的肿瘤医院和一附院的肿瘤科病人暴满，反观附近的新余肿瘤医院（新余第二人民医院）宜春肿瘤医院（宜春第五医院） 明显的门庭冷落。 从全国的情况来看，二级医院肿瘤内科的日子都不好过，谈及进一步的发展则是“不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡”。每天忙忙碌碌，90%以上都是三级医院认为没有治疗价值的病人，也有进来一二天就死的，好不容易有一些能做静脉化疗的，大多是姑息性化疗，效果也不理想。二甲基层医院的肿瘤内科的困境不在于病人被分流，而在于连病人都没有，无从“分”起。接手的以临终关怀等没有多少治疗价值的病人为主。状况更加不妙了。而且由于蛋糕做不大，放疗也难以开展。 这就是形成了一个怪圈，肿瘤是个发展较快的科室，随发病率的升高，病源不是个问题，将来的病人数量还会增多，是个很有前景的科室，但就是面临着大医院人满为患，小医院门庭冷落的失衡发展，所以医院在选择是否需要肿瘤科，怎样发展肿瘤科？这本应该是领导们考虑的，但总觉得不吐不快，也在此书生意气一番：肿瘤病人在我们这个欠发达地区，优势医疗资源本就有限，我们怎么样突破这个怪圈？ 开展肿瘤科，病源、技术和服务是最关键的。 1. 肿瘤内科的发展首先要有比较强的辅助科室，包括影像、检验、病理等，一般病人能在本院保证明确诊断，减少外流。如果多数病人你都不能确诊，都须转上级医院，那治疗他也不会相信你。 2、要有比较强的外科，保证多数病人能留在本院手术，虽然外科也会争抢化疗病人，但是毕竟在本院，只要肿瘤内科强了，多数病人会回流到内科的。如果都到上级医院手术，手术你医院做不了，化疗病人也不会相信你了，上级医院也在争化疗病人，回来的几率就少了。 3、开展之前，首先得有相应的团队支持，和兄弟科室协调好关系，肿瘤是块肥肉，全国每家综合医院共同面临的问题是除了心内科，几乎每个科室都开展化疗，我们要的专业水平，要在肿瘤专业方面有独到之处，而不是一味和兄弟科室争病人。 4、认真对待每一个病人，把病人当朋友，急病人所急，把每个病人的治疗都当作是完成一件精品来处理。 5、初期收治的病人可以是晚期病人，就是常所说的临终关怀病人，但病人扩大到一定数量后，要选择有一定生活质量的病人收治。当然，以上的条件具备了之后，还有一点很关键，那就是领导的支持。 据了解，目前用于肿瘤治疗的主要方法有手术、放疗、化疗和生物治疗四大模式，其他有效方法还包括内分泌治疗、中医中药治疗、热疗、光动力治疗等方法，各种方法各有其适应症及不良反应。“对于每一个具体的肿瘤患者是没有固定的治疗模式可循的”。在医学上，传统的癌症化疗药物被称为“细胞毒性药物”。虽然不断有很多强力的化疗药物问世，但是它们最令人头疼的问题就是缺乏针对性这些药物对肿瘤细胞和正常细胞均“格杀勿论”，这就使它们具有非常强的毒副作用，因而在临床上的应用受到很大限制,所以想从临床肿瘤内科化疗方面搞特色这条道路肯定是没有多大指望.。 肿瘤内科不只是化疗的专科。对于一部分晚期肿瘤病人而言，肿瘤内科是他们生命中的最后一站。如何对他们进行最佳的支持治疗，尽量减轻他们的痛苦？肿瘤科患者与普通内科普通外科等科室病人是很不相同的,他们患有绝症,心理上很大的伤害,所以作为肿瘤科医生,应该更加有耐心,更加有同情心和责任心.理解体谅病人的难处和隐私,尊重病人最后的可怜的自尊心。 现有的癌症，在发现时大多已经到达晚期，丧失积极治疗的时机，面临的则是一系列的姑息治疗的问题，也即是并发症的处理和改善病人生存质量的问题。我深切的感受到要成为一名肿瘤科医生必须要先是一名好的内科医生。比如肺癌大咯血的处理，呼吸衰竭的处理，还有出现心脏衰竭，远处脏器转移后出现并发症的处理等等，这都需要懂得如何去处理，当然作为肿瘤内科医生，最主要的还是本专业的知识，如何诊断，该采取怎样的治疗方法及此方法会出现的一系列并发症及如何处理等，这都需要良好的专业知识。但不能否认的是任何肿瘤发展到晚期，必然出现一系列各大脏器的并发症，这就还是要求我们在掌握了本专业知识的同时还要掌握内科的处理，尤其是急症的处理。 我还想说的是作为肿瘤科医生，我们还应学会如何去真正的关心病人，我们是医生，我们对病人负责，但是我们面对的毕竟是癌症病人，他们中的多数在目前的医疗状况下还是难以治愈，所以我们不该只是一味的强求治病，还应该去关心病人，让病人有一个良好的心态去接受和理解，从而也能对治疗产生一定的帮助。尤其对于晚期病人，我们更多的应该是注重生存质量，而不是单纯的去延长生命，也就是已经出现了很久的临终关怀的理念，虽然临终关怀依然存在很多伦理学方面的争议，但是其中的很多观念还是很实用的。 基层医院的化疗科其实更接近临终关怀，能把临终关怀搞好了也是很不容易的。如何让患者在有限的时间内活的更舒服些，别死得那么痛苦，除痛还有肿瘤带来的综合问题，都是很不容易搞清楚的，晚期患者，越晚生命越脆弱，一针安定，普通患者没事，晚期患者就可能昏迷好几天，疼痛、代谢慢、免疫力差、食欲差、发热、肝功能障碍、肾功能不良、肿瘤溃烂太多的问题需要同时解决， 打个比方吧：肺转移容易肺感染，肺感染就要用抗生素，抗生素长期应用会产生菌群失调，菌群失调又带来电解质紊乱，后者又使全身代谢进一步紊乱，患者会疼痛、咳嗽早上查房有好几个矛盾在等着你，一个处理不好患者就整个完了，往往100ml盐水就把患者搞入一个恶性循环中了，然后就再也拔不出来了，越搞越乱，最后反而加速了患者的死亡。临终关怀还是很有价值的，患者需要在剩下不多的时日中过活得舒服而又尊严，更加体现了：延长生命、减轻痛苦，提高生活质量的治疗理念。如何减轻痛苦？如何提高生活质量？这实际比如何延长生命更有意义，一个50岁的人，肝转移癌，再活3个月和再活10个月，虽然统计学有意义，但是实际生活中没有太大意义，如果让他在痛苦中存在10个月，不如让他舒舒服服的再活三个月，很多患者在晚期的时候放弃治疗，选择不去医院，这正是说明患者对我们现在实行的治疗策略不满意啊。患者得了病喜欢去大城市大医院诊治，希望能延长生命，这没有错，但是这不是全部，但事实患者最痛苦的内容不是这些，各种癌性综合症（我就不例举了）这些的处理需要耐心、细致、需要和患者的沟通与交流，而这些显然不是那些大教授所屑于干的，但是决定患者在生命的最后历程中的痛苦程度和尊严的最重要的环节。晚期肿瘤病人的需求是什么:是生命的延长,生活质量的提高和带着尊严地活着或离开这个世界，所以我们基层医院的肿瘤科的职责没必要和大城市的大医院的大教授们一样，基层医院肿瘤科可以有自己的定位和自己的特色。 当然不能以临终关怀为主啦！这样还谈什么专业发展。 化疗讲究的是规范化，对于刚开始搞化疗的科室，没那么容易搞好。医院的硬件也要跟得上才行，强有力得病理检验， 临床碰到很多通过影像学就能诊断为肿瘤的病人，但由于年龄、部位、大小等因素，有些时候很难取到病理，包括细胞学的证据也缺少，但这些病人我们都必须去面对。作为肿瘤科医生，本科室和病理科可以说得上是关联最密切的兄弟科室了。肿瘤专科治疗的开展，和病理科所发出的报告，以及该科室的水平是密切相关的。如果病理科水平不行，发出的报告不准确，或者不够详细，我们临床医生空有一身本领也不容易开展。 比如，一个乳腺癌术后的病人，我们临床医生通过认真学习当前的治疗指南，认识到：低危病人用 EC方案化疗，中危病人用FEC方案化疗。通过这些规范而个体化的治疗决策，可以为病人提供最合理的治疗。但是如果病理科不会区分 细胞分化（G1,G2,G3），不会看肿瘤有没有脉管侵犯。那么虽然我们临床医生掌握了化疗的方法，但是没有选择化疗方案的依据，那工作也难开展。治疗水平难以提高。 我们的任何诊断和治疗都必须要有依据！只有当诊断明确之后，才能谈到治疗的问题！对于肿瘤治疗来说，任何“诊断性的治疗”都是错误的目前，在我们国家唯有肝癌可以通过AFP、影像学及临床表现进行确诊和治疗的，而在国外，这也是不允许的！其他所有肿瘤必须获得病理才可以进行针对肿瘤的治疗！有了病理或细胞学诊断的支持，这样在治疗过程中你才有主心骨，不会犯错误或少犯错误。影像学诊断永远不能代替病理诊断。 病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”，在治疗上，你不知道病理类型你如何决定治疗方案？比如肺癌的小细胞和非小细胞，乳腺癌的EP、PR及Her-2的表达情况，淋巴瘤就更不用说了！ 病理科强的好处患者不会因为去上级医院会诊病理而走失，不会因病理误诊而是导致巨额医疗赔偿。因此，我认为肿瘤专科水平和病理科的水平的密切相关的。一味寄希望上级医院病理会诊，我们永远都是被动的。 有四个因素促使患者的手术和放疗在上级医院完成： 1.患者往往不太相信县医院的手术和放疗，前者和经验有关，后者和仪器的性能有关，而这又和机器的贵重程度有关， 2.手术和放疗需要的时间短， 3.刚刚发现患了肿瘤性疾病，患者会在一阵惊恐之中选择到自己能去到的中心地区就诊，而首先需要的治疗往往是局部治疗，比如手术和放疗 4.有些疾病病理诊断不清，患者需要到上级医院会诊，既然已经到上级医院会诊，顺理成章就留下来治疗了。 所以，患者往往会在省医院或全国性大的肿瘤中心完成手术和放疗。也有几个月因素促使患者将化疗放在县医院 1.化疗需要的周期长，往往是二十几天打一次，一共需要的时间动辄半年到一年，患者要想到其他地方化疗，必须承担高昂的食宿和旅费而且不是一个人的，即便如此，临时需要人的时候还会感到人手不够，而且患者容易产生没有依靠的感觉。 2.化疗方案好办，现在的资讯那么发达，基层医院的医生也随时可以买到各种需要的书籍，学习跟进也容易。进修一次入了门，以后容易自学。只要方案和剂量一样了，谁打都一样，最不济隔段时间进修一下也就可以了。 3.化疗是细致活，细节是最重要的，尤其是细节对患者的舒适程度的提高是非常重要的，大的中心医院患者多，医生护士需要面对太多的患者，没有太多的闲暇照顾每个患者，分配到每个患者身上的时间较少，因为他们没有那个时间和患者耗。 4.县医院的方案比省级和全国性大医院的方案便宜，这对患者又是一个很重要的福音。如今的农村合作医疗保险和居民医疗保险都是倾向于保护小医院，报销比例高于上级医院。 5.很多M1期患者，化疗迅速解决问题的可能性不大，往往能达到带瘤生存的状态就可以了，但是这个平衡点需要医生长时间耐心细致观察以及和患者的沟通过程中建立，而这个操作过程，在全国性大医院充其量只能玩概念，因为他们没有那个时间和患者耗，而乡医院技术又太薄了些，其实只有县医院能搞。 所以患者更容易把化疗放在县医院进行。 由于既往工作基础不好，局面没有打开，科室间争枪病人等情况，如今现有的困难： 1.怎样发展？作为一个新兴科室，领导的扶持很重要，但走怎样的道路确实是个难题？不像糖尿病的方式：诊断易明确，查下血糖：治疗药物明确，胰岛素和降糖药：方案明确，皮下用药和口服：百姓的认知度高，不需要转南昌：只要一宣传就可以达到一呼百应，易聚拢病源。 2.诊断上受限制，由于癌症是个非常敏感和严谨的问题，单凭影像学的诊断是不够的，它的金标准是病理，由于我院是基层医院，细胞学检查和病理学检查条件有限，如果我们连诊断都拿不下来，谁还会相信我们的治疗水平，何况，肿瘤的治疗中有条法制是：无病理不化疗。 3.病源上的瓶颈，查阅我院近年来的内科肿瘤病例，大多是胃癌肺癌肝癌食管癌，而十大肿瘤中的乳腺癌卵巢癌宫颈癌膀胱癌等术后患者都被分散到其他科室，由于留下的病例大都是临终关怀，而容易见到治疗效果的病人却被瓜分，致使肿瘤科的病人越来越垃圾，对提升肿瘤科的名誉越来越不利。 4.如何让病人走出去又在返回来是个难题？诊断肿瘤后，患者肯定回去上级医院确诊，提高我院诊断的准确率，有助于医院的名誉，如果我们诊断为癌症，上级医院否定了，那是我们误诊；如果我们没有诊断出癌症，上级医院诊断出了，那是我们漏诊，碰上这类病人，我们很难在留住病人。 5.治疗上的困惑由于肿瘤科化疗方案繁多，选择哪种方案不是重点，而是担心患者将上级医院方案拿来对比，这就是一个信任度的问题，也许可以将与上级医院加强交流是个弥补的方法，但也就决定了我们的肿瘤科在今后一段时间内只能讲成长而不是谈效益的过程。 6.既往工作基础不好，局面没有打开，科室间截留病人等情况，离省城南昌又很近，交通方便，也导致病人的流失。 7.现在的内科医生经常轮转，急诊要去，120也要去，没有固定的地方，不容易聚拢病人，病源对于科室和医师个人来说都是最重要的，没有病人什么都是空谈，有句名言：收不到病人的医师顶多相当于一个实习医师。 8.费用问题，众所周知，肿瘤的治疗费用昂贵，而现行的药品比例又是个非常敏感的问题，化疗一个周期至少三四千块，大部分病人都是已经确诊的病人，无需过多的检查，人家选择我们基层医院就是指望我们便宜，而肿瘤科的化疗药都不便宜，如果是碰上临终关怀的病人持续住一两个月，维持治疗，又没有检查，药品比例的问题更突出。 从个人角度来说吧，肿瘤相对其他工作在第一线的医疗科室来说风险小，急诊少，但做个肿瘤科医生有时感到非常压抑：治疗方法的不确切；疗效的不理想，做肿瘤内科的大夫是最没成就感的！不是吗？看看他们都管的是什么病人？晚期某某癌，姑息性化疗，预期生存期十几个月，预期TTP几个月。化疗的最终结局是“失败”，病人家属对该医师的最终印象还是“失败”。在路上偶遇曾密切沟通的某病人家属，彼此非常尴尬，家属或侧面，或绕路走，医生也随之舒了一口气总不想见面了就问候人家：“还活着吗？”或者问“死了吗？”。长期处在这环境中，有可能出现抑郁症等心理不健康的情况。 其次，很多人都不想干肿瘤科，面对肿瘤患者你有一种很沉重的失败感，当你接诊时他们中的大多数生命就要走到尽头，你的努力即使使他们的病情控制，那也只是暂时的，而且也只是少数患者。做为一名内科医生有时的确很无奈，面对晚期肿瘤病人的痛苦，有时我们做了最大努力却还是解决不了病人的痛苦。而且很多病人并不知道自己的病情，对于久治不愈很不理解，对医务人员颇有微词，这些我们都只能自己承受，做医生特别是肿瘤科医生，要给患者信心，鼓励他们配合治疗，帮助他们鼓起战胜疾病的勇气！但我们用什么给予患者呢？我们的信心来自那里？有限的治愈率，手段的不确切；高复发率、严重的并发症，看着我们治过的病人相继离我们而去；回忆着他们那求生的眼神和被疾病折磨的痛苦面容，我们的信心从哪里来？我们没有信心的源泉，怎能使我们的病人从我们那里获得信心？一有难题就找我，我撒着善意的慌，（承受压力着）告诉病人一些疗效不确切的办法，然后我告诉他们的充满希望的理想一个个相继破灭，我们医生一次次留下不愉快地痕迹，一次次的打击，我们的信心，确实难树立？ 从大的来说，肿瘤病人也是人，不能说没救了就该死，就不该有人关心他们，虽然知道是没救了，可是我们就是他们的希望，人总是要有希望的，想起鲁迅先生说过的：假设有一间万万打不开的屋子，起火了，里面的人都在熟睡中，你要不要叫醒他们?有人说不，因为叫醒了也打不开屋子，但是有人说要，因为叫醒了就不能说没希望打开，肿瘤目前就是陷入这样的一个怪圈吧。 我想万事开头难，要开展一项新的研究、新的课题都是一开始会有很多反对意见的，重新开设肿瘤专业，那也是很不容易的，但是要看到的是肿瘤专业是一个很有潜力的专业，就其他专业的病人一样，肿瘤病人分很多种，有的需要上专科医院，也有的需要就近治疗，这不仅和肿瘤的类型、分期、病人体质等有关，还和经济状况有关。我想县级地区还是有很多肿瘤病人需要在县里医院就诊的，所以开展肿瘤科一定是有市场的。 本人觉得肿瘤科是个很有发展前景的科室，毕竟肿瘤的发病率有升高的趋势，县级医院成立肿瘤科很有必要，确实能为老百姓解决问题；但是要知道肿瘤科的开展需要很多强有力的辅助科室的支持，比如病理、影像、还有外科，我们的辅助科室还不够完善，再加上其他科室分流病人，要想真正的搞好肿瘤科，困难很多。除了前面说的有钱的去了大医院，没钱的回家等死的两种极端经济条件的人以外，中间状态的人还是占多数的，去大医院嫌太贵，回家等死又不甘心，这些人就是潜在的病源，为他们提供专业的肿瘤治疗，减轻他们的病痛，安慰家属，是他们的愿望，所以我们要做的不仅是要病人信任你们，还要要和兄弟科室搞好关系，让兄弟科室的信服。 我想说在县级医院开展肿瘤科，最重要是因地制宜，合理运用身边的资源。 采取走出去（选择省级肿瘤医院学习）、请进来（定期请专家查房）的方式开始工作，与大医院多展开合作，请专家会诊，增加医院科室的信誉度，也可以分流大医院收不下的病人，逐渐的累积在病人中的口碑。开始的时候，我想主要是留住本院的病人，例如术后辅助治疗，要与手术科室搞好协作。本院原有的优势专科病人会比较多，可以适当地向他们的病种方向倾斜。在这些基础上，按照国内大的肿瘤专科医院的规范，开展正规的肿瘤专业治疗。因此，不断进修学习和加强与大医院的联系也很重要，包括请会诊、向患者介绍专家和请专家回流患者。 在实际操作上我觉得一开始与省市级的专科医院建立合作，邀请专家坐诊、查房不仅可以吸引病人、获得病人的信任，同时对提高医务人员的专业水平也是很有用的，在县级医院如果开展化疗的话，可能大多数不会是一线治疗的，所以要抓住病人的心理结合他们的现实经济情况，开展合理的个体化治疗，包括中医药、免疫以及临终治疗。 在初期医院里的肿瘤病人不会有很多，还是因为患者的家属考虑毕竟患者的性命有可能只有这一次机会能够挽救，而且这也是事实，因为如果肿瘤错过了最佳的治疗时机的话，就会产生巨大的损失。但是，往往患者处于晚期的话，多数患者家属还是会选择带患者回到家里，这样一个是照顾方便，另外一个可以应对不时之需。说句实在话，很多患者都是在大医院确定化疗方案，然后回当地的医院实施，这样节约费用。所以说我认为在小地方不是没有机会，关键看我们怎么做了，做的好还是会吸引患者的，成为医院新的经济增长点。 医院想投入肿瘤内科，这是挺好的机会，但如果搞不好资金也会白投入。有一个方案或许可以给我们一些提示：上海的很多二级医院肿瘤内科就是上海肿瘤医院的联合病房，聘请肿瘤医院的退休或在职专家做门诊或每周来查房，意义并不在于指导医疗，而是在于拉病人，因为这些人手中都有很多化疗的老病人，很多人其实住不进三甲的病房做化疗，正好联合医院可以提供一个场所，专家和病人都乐意，这样肿瘤专科的病人来源就多了而且病人的质量也不仅局限于临终关怀，周转快，化疗的病人评价治疗效果，自然会有相关的检查(CT、血检等等)，效益也会跟着上去。如果化疗病房搞起来了，以后再配合放疗那就更好了，当然这中间要有大量的工作做，而且刚开始肯定效益不会太好要发展一段时间。 偶然的机会，我看到了“木桶理论”。就是说：一个木桶可以装多少水，不是看桶上最长的木板有多长；而是看最短的木板有多短。这和肿瘤的综合治疗很相似。综合治疗需要多科共同协作，如果某个科室存在明显的“短板”，会把整个综合治疗的诊疗水平拉低，把整个治疗的成功率拉下。而我不能改变整个木桶，唯有提高自己，不做最短的那块板。 恕我直言，我刚毕业3年，要想撑起一个专业，似乎太嫩了点。因为医学是经验科学，需要一定的临床经验积累，还要有一些人气，也就是说在病人之中要有一定的威信，试想一个娃娃团队，病人能相信我吗？更何况是最难治的癌症病人。我还太年轻，毕竟还没有完成一个基础工作，即主治医师的台阶尚未到达，因此在学术上的见解不会深刻，只是把我的一些想法向领导汇报一下。.